Las variables cualitativas o cuantitativas discretas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas continuas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión. Se calculó el grado de concordancia entre el control del asma definido según: a) percepción del paciente y criterios GEMA; b) percepción del médico y criterios GEMA; y entre c) percepción del médico y del paciente. Las diferencias entre pacientes controlados y no controlados se evaluaron mediante pruebas de Chi cuadrado (variables categóricas) y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney-Wilcoxon (variables continuas). Las variables con mayor asociación en el análisis bivariante se incluyeron en regresiones logísticas multivariantes con el fin de determinar las variables con un efecto significativo independiente en la percepción del control del asma, de acuerdo a los pacientes o a los médicos. La elección de las variables candidatas se llevó a cabo según estudios previos. Se utilizó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow para determinar la variación total explicada por el modelo.

El estudio incluyó 343 pacientes con edad media (desviación estándar [DE]) de 48,1 (14,7) años y un tercio mujeres. De acuerdo con los criterios GEMA solo el 10,2% de los pacientes estaba controlado, el 27,7% presentaba control parcial y el 62,1% estaba mal controlado. La tabla 2 muestra los datos demográficos y clínicos basales según dicho grado de control. Como era de esperar, los pacientes controlados según GEMA presentaron valores significativamente más altos de FVC y FEV1 (tabla 2). Además, presentaron niveles más elevados de IgE total (p=0,0409). Los pacientes con asma no controlada según GEMA mostraron un índice de masa corporal (IMC) más elevado (fig. 1, p=0,006) y un mayor porcentaje de pacientes sedentarios (fig. 2, p=0,016), así como una tendencia hacia una mayor edad media (48,5 [14,7] vs 44,1 [14,1] años en el subgrupo con asma controlada, p=0,079).

Figura 1.

IMC en subgrupos definidos por el control del asma según GEMA y según el propio paciente (controlada/no controlada [parcialmente controlada/mal controlada]). Las diferencias fueron significativas entre subgrupos según criterios GEMA (p=0,0065) y no significativas entre subgrupos según la percepción del paciente (p=0,5088).

(0.07MB).

Figura 2.

Nivel de actividad física en subgrupos definidos por el control del asma según GEMA (figura superior) y según el propio paciente (figura inferior) (controlada/no controlada [parcialmente controlada/mal controlada]).

(0.23MB).

La prescripción de omalizumab, que recibían 193 de los 342 pacientes, fue significativamente más prevalente en pacientes controlados según GEMA (71,4%) que en pacientes parcialmente controlados (63,2%) y que en aquellos mal controlados (49,5%) (p<0,005).

No se observó asociación significativa entre el hábito tabáquico y el control del asma según GEMA (p=0,464).

Según la percepción del paciente el 42,3% de los pacientes estaba controlado, el 36,1% presentaba control parcial y el 21,6% estaba mal controlado. Según el médico dichos porcentajes ascendieron al 25,7, 39,7 y 34,6% de pacientes, respectivamente.

Al comparar los distintos criterios de evaluación del control del asma se observaron diferencias significativas para todas las comparaciones realizadas: paciente vs GEMA (p<0,0001); médico vs GEMA (p<0,0001) y paciente vs médico (p<0,0001). Tanto pacientes como médicos sobrestimaron el control del asma: dentro del subgrupo de pacientes con asma no controlada según GEMA el 35,7% se consideraron a sí mismos como bien controlados (fig. 3 A) y el 16,7% estaba bien controlado según su médico (p<0,0001) (fig. 3 B). Desde la perspectiva del paciente y el médico, en el total de la muestra el 75,8 y 59,3% de pacientes controlados según estos 2 criterios, respectivamente, no cumplía los criterios de control según GEMA.

Figura 3.

Concordancia entre el grado de control del asma según distintos criterios. A. Percepción de pacientes en subgrupos definidos por criterios GEMA. B. Percepción de médicos en subgrupos definidos por criterios GEMA. C. Percepción de médicos en subgrupos definidos por percepción de pacientes.

(0.37MB).

Los pacientes sobrestimaron el control del asma más que los médicos: el 41,3% de los pacientes que se consideraban a sí mismos controlados no estaban bien controlados según sus facultativos (p<0,0001) (fig. 3C).

Las tablas 3 y 4 muestran los principales factores asociados a la percepción de falta de control por parte de pacientes y médicos, respectivamente (análisis de regresión logística multivariante). Otras variables testadas y no incluidas en ninguno de los 2 modelos finales fueron: edad, sexo, nivel de estudios, IMC, tiempo desde el diagnóstico, síntomas matutinos y tratamiento con teofilinas.

Se hallaron 5 factores independientes que se asociaron significativamente a la percepción de falta de control por parte de los pacientes (tabla 3): los despertares nocturnos (p<0,0001), una mayor percepción de falta de aire evaluada según cuestionario Nijmegen (p<0,0001), una mayor frecuencia de uso de medicación de rescate (p<0,0001), mayor necesidad de visitas a urgencias en el último año (p=0,0027) y una mayor limitación en las actividades de la vida diaria (p=0,0265). El modelo fue significativo y la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow proporcionó un valor p=0,5080, lo que demuestra que el análisis explica más del 50% de la variación en la percepción del control del asma por el paciente.

En el modelo para predecir la falta de control percibida por los médicos (tabla 4) también se obtuvieron un total de 6 variables predictoras significativas: una mayor frecuencia de uso de medicación de rescate (p<0,0001), una mayor limitación percibida en las actividades de la vida diaria (p=0,0002), un FEV1 inferior a 80% (p=0,0031), la ausencia de tratamiento con omalizumab (p=0,0115), la presencia de despertares nocturnos (p=0,0277) y un conocimiento incorrecto de la causa biológica de asma según se evidencia en cuestionario de evaluación de conocimientos sobre el asma (p=0,0435). Este segundo modelo fue también altamente significativo (prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow: p=0,8776), siendo capaz de explicar la mayor parte de la variación asociada con la percepción de falta de control del asma por los médicos (cerca del 88% de variación).

El presente estudio, llevado a cabo en una amplia cohorte de pacientes en España con asma grave persistente, pone de manifiesto que tanto los pacientes como sus médicos sobrestiman el control del asma, en comparación con el conjunto de criterios clínicos recomendados por la GEMA. Además, revela que los principales factores asociados a la falta de control según la GEMA son el sedentarismo y un mayor IMC. En nuestra cohorte el grado de control de la enfermedad según las guías fue muy bajo: únicamente uno de cada 10 pacientes estaba bien controlado. Por lo tanto, la prevalencia de asma no controlada (alrededor del 90%) fue claramente superior a la de estudios previos, que oscila entre el 55,0 y el 71,6%2,16,17. Es posible que las diferencias se deban al uso de distintas definiciones para el paciente no controlado, así como a la ausencia de indicadores objetivos y fiables que puedan complementar la información sobre síntomas notificada por el paciente. Un estudio reciente ha demostrado que, incluso en los asmáticos bien controlados según los cuestionarios de control del asma (por ejemplo: ACQ), hay presencia persistente de inflamación sensible a corticoides18.

Aunque tanto pacientes como médicos sobrestiman el control del asma, los pacientes mostraron mayor percepción subjetiva de control que los facultativos. Esta discordancia entre las percepciones de médicos y pacientes ya ha sido observada en estudios previos5. Un estudio británico encontró que solo el 52% de las clasificaciones fueron consistentes entre médicos y pacientes19. Del mismo modo, cabe destacar los resultados de un reciente estudio español20 realizado en el mismo ámbito asistencial que nuestro trabajo, y que ha demostrado un considerable grado de discordancia entre la percepción del paciente y del médico para aspectos como la satisfacción con el tratamiento y el impacto del asma en la vida diaria (para ambas variables en un 26% de los casos los facultativos infraestiman la percepción respecto al paciente). Esta discordancia médico-paciente se ha demostrado que aumenta a medida que el control del asma empeora (representa alrededor de un 30% en el grupo de pacientes controlados, pero supera el 73% en pacientes con asma mal controlada). A pesar de que estos resultados apuntan a la importancia de la percepción del control por parte del paciente en el tratamiento del asma, las actuales guías españolas no tienen en cuenta dicha opinión.

El presente estudio no mostró diferencias en el control del asma en función de la edad, el sexo o el hábito tabáquico. Por el contrario, el sedentarismo, un mayor IMC y un peor conocimiento de la enfermedad se asociaron con peor grado de control del asma grave. Estos resultados coinciden parcialmente con los de estudios previos. El estudio REACT16 no encontró diferencias significativas en el control según la edad, el origen étnico, el estilo de vida (urbano, suburbano o rural) o el tipo de seguro de salud. Sin embargo, la falta de control fue más frecuente en mujeres y en pacientes con bajos ingresos y bajo nivel educativo. Por otra parte, Díez et al. (2008)2 encontraron como factores asociados al control del asma el sexo, el grupo étnico, el IMC, el tabaquismo, el nivel educativo, la actividad física y los antecedentes médicos.

La asociación entre un mal control del asma y un mayor IMC y/o sedentarismo ha sido descrita asimismo en otras publicaciones21–24. Una revisión reciente concluyó que la obesidad aumenta la prevalencia y la incidencia de asma, aunque este efecto parece ser modesto25. Aunque no se ha descrito un mecanismo causal, algunos fenómenos mecánicos e inflamatorios pueden explicar la falta de control en personas obesas. En particular, la obesidad afecta a la anatomía de los pulmones y las vías respiratorias, y aumenta la masa de la pared abdominal y del pecho. Esto conduce a una reducción del diámetro de los tubos bronquiales, una reducción de la capacidad funcional residual y un estado de inflamación crónica que contribuye de manera significativa a la hiperreactividad26. A diferencia de una revisión previa27, no se encontró asociación entre falta de control y tabaquismo, probablemente por diferencias en la definición del control del asma.

En los análisis multivariantes los factores comunes asociados a falta de control percibida tanto por médicos como por pacientes fueron: la presencia de despertares nocturnos, el uso frecuente de medicación de rescate y la presencia de una limitación importante de actividades. Adicionalmente, hubo 4 factores que resultaron distintos en médicos y pacientes. Cuando se analizó la percepción de los pacientes resultaron significativos: una percepción acusada de falta de aire y las visitas a urgencias en el año previo. Cuando se analizó la percepción de los médicos se mantuvieron significativos: un bajo FEV1 y la falta de conocimientos correctos acerca de la causa biológica del asma. Por tanto, las variables más importantes que determinan la percepción de mal control del asma, especialmente para los pacientes, a menudo se relacionan con los síntomas y su interferencia con la vida diaria y el sueño, mientras que los médicos tienen en cuenta además la función pulmonar. En relación con estos resultados un reciente estudio28 mostró que los pacientes no controlados presentan más pensamientos catastróficos en ausencia de exacerbación, así como más limitación de la actividad. El componente mental parece, pues, importante para un manejo eficaz del asma no controlada19. Cabe resaltar que ni los síntomas matutinos ni las exacerbaciones previas se mantuvieron como factores predictores de falta de control por parte de los médicos. Estas 2 variables sí que se tienen en cuenta en la clasificación según GEMA, pero nuestros resultados sugieren que los médicos no las utilizan en la práctica clínica, o no les atribuyen la importancia necesaria.

Debido a que se trata de un estudio observacional, no controlado, y no intervencionista, existen unas limitaciones inherentes al diseño del mismo, y no se pueden excluir posibles sesgos de selección o de información. La cantidad de información disponible para cada paciente, así como el tamaño muestral, fueron limitados. Por todo ello, sería conveniente replicar los resultados en un conjunto más amplio y diverso de pacientes con asma grave.

Las guías clínicas consideran el control del asma grave como el objetivo principal del tratamiento. Consideramos que los hallazgos de este estudio tienen implicaciones importantes, ya que ponen de manifiesto el bajo control del asma en la práctica clínica, que a su vez presenta una relación directa con la calidad de vida de los pacientes. Nuestros resultados también demuestran que, según el punto de vista de los pacientes, los síntomas deben ser considerados importantes en la valoración del control del asma grave. En este sentido, la perspectiva del paciente debe ser tenida en cuenta por las guías, para hacer posible un entendimiento común entre médicos y pacientes. La sobrestimación observada por parte de los médicos debe reducirse con el fin de lograr un mejor control de la enfermedad. Una mayor concienciación de los facultativos sobre la importancia de interrogar correctamente al paciente acerca de sus síntomas matutinos y de las exacerbaciones que ha padecido en las semanas o meses previos a la visita podría aumentar la detección de pacientes mal controlados. Futuras investigaciones deberían centrarse también en la relación coste-eficacia de las estrategias de tratamiento, basándose en las diferencias en el grado de control que alcanza cada una de ellas.