El término Streptococcus milleri, tradicionalmente incluido en el grupo viridans, engloba un grupo heterogéneo de microorganismos que incluyen Streptococcus anginosus, intermedius y constellatus. Son saprofitos de la mucosa oral, nasofaríngea, gastrointestinal y genitourinaria y provocan enfermedad en pacientes con factores predisponentes1. En la actualidad los gérmenes de este grupo, son los patógenos más frecuentes en la etiología de las infecciones pleurales adquiridas en la comunidad, a diferencia de lo que ocurría hace unas décadas1,2. El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas, los factores asociados y la evolución de los pacientes con empiema por S.milleri.

Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de empiema pleural con aislamiento de S.milleri en líquido pleural desde enero de 2011 a marzo de 2013 en nuestro hospital. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, factores asociados, hábito tabáquico y enólico, procedimientos endoscópicos previos, sintomatología, alteraciones analíticas y radiológicas, tratamiento y evolución.

En el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0. Se realizó un análisis descriptivo. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias simples, y las cuantitativas, como media y desviación estándar.

Se analizaron 7pacientes, 6 (86%) varones. La edad media fue de 60,2años (DE: 3,7) (55-67). Eran fumadores 3 (43%) y exfumadores 2 (27%). Los factores asociados más frecuentes fueron: alcoholismo en 4pacientes (57%), neumonía previa en 3 (43%) y diabetes mellitus en 3 (43%). Ningún paciente tenía enfermedad neurológica o trastorno de la deglución. Los principales síntomas fueron fiebre en 5pacientes (71%), dolor pleurítico en 4 (57%) y tos con expectoración purulenta en 3 (43%). Se objetivó elevación de la proteínaC reactiva (PCR) en todos, con una media de 36mg/l (DE: 15). Solamente 2pacientes (29%) tenían elevación de procalcitonina (PCT), con una media de 0,8ng/ml (DE: 0,8). El empiema fue primario sin evidencia de condensación en 3pacientes (43%). En 2pacientes (29%) se obtuvo aislamiento de bacterias anaeróbicas: Enterobacter aerogenes, Bacteroides capillosus y Prevotella intermedia. En 3casos S.milleri fue resistente a eritromicina, clindamicina y amoxicilina. La media de tratamiento antibiótico fue de 28días (DE: 11). Precisaron drenaje pleural con tubo de tórax 6pacientes (86%), y en un paciente se realizó toracocentesis evacuadora guiada por ecografía. Tres pacientes necesitaron tratamiento fibrinolítico con urocinasa durante una media de 6días (DE: 2). La evolución fue satisfactoria en 5pacientes (71%). Un paciente precisó cirugía por mala evolución, realizándose decorticación pleural y desbridamiento pulmonar sin complicaciones. Un paciente ingresó en la UVI por shock séptico asociado a empiema y absceso subdiafragmático secundario a apendicitis gangrenosa perforada. La duración de hospitalización fue de 30días (DE: 23,7) (8-72). No falleció ningún paciente. Todos presentaron un mínimo engrosamiento pleural, con alteración ventilatoria restrictiva en 2 (29%).

Las principales características de la serie se describen en la tabla 1. En la figura 1 se muestran las características radiológicas de uno de los pacientes.

Figura 1.

Características radiológicas. Derrame pleural submasivo derecho loculado en la parte posteroinferior de la cavidad pleural derecha de 17×7cm de diámetro.

(0.11MB).

S.milleri es el germen que más infecciones piógenas produce, la mayoría localizadas en el abdomen, el SNC y el tórax3. Suelen desarrollarse en adultos con edad superior a 50años, más frecuentemente en pacientes con factores patológicos predisponentes. En nuestra serie el 86% de los pacientes tenían factores predisponentes que podían condicionar cierto grado de inmunodepresión, y la estancia media fue prolongada debido a la necesidad de procedimientos pleurales y largo tiempo de terapia antimicrobiana.

Las bacteriemias por S.milleri son infrecuentes y se suelen asociar fundamentalmente a un foco de sepsis intraabdominal5, como en uno de nuestros casos. Una quinta parte de las infecciones producidas por S.milleri afectan al tórax, siendo la más común el empiema y con menor frecuencia la mediastinitis y los abscesos pulmonares1,3-5. En nuestra serie el empiema se asoció a absceso pulmonar en 2pacientes (29%), siendo 3casos (43%) empiemas primarios.

Se ha establecido un rol patogénico de la coexistencia entre bacterias anaeróbicas y Streptococcus, permitiendo una sinergia que potencia la virulencia y favorece el daño del tejido pulmonar y la diseminación de la infección4, tal como ocurrió en 2 de nuestros pacientes (29%).

Estudios previos en pacientes con infecciones pleuropulmonares por S.milleri han mostrado que entre el 67 y el 87% de casos requieren procedimientos invasivos además de la terapia antimicrobiana5. En estadios tempranos la evacuación del derrame pleural por drenaje puede ser suficiente, pero en estadios avanzados es necesaria la cirugía torácica videoasistida (VATS), que en la mayoría de estudios se recomienda entre 3 y 7días tras el drenaje fallido5.

Este grupo de gérmenes es muy sensible a las ureidopenicilinas, carbapenem y cefalosporinas3-5, aunque se han descrito resistencias hasta del 33% en casos de S.intermedius3. En nuestra serie la media de la terapia antibiótica fue de 28días, siendo variable en otras series (10-65días)5. Concluimos que S.milleri debe ser tenido en cuenta en los empiemas de la comunidad y debe de ser tratado oportunamente con tratamiento antimicrobiano y drenaje pleural precoz con el fin de evitar procedimientos quirúrgicos mayores, así como para evitar largas hospitalizaciones y mejorar el pronóstico.