La traqueostomía es un procedimiento que se realiza en varios ámbitos de la medicina, como el destete difícil o el cáncer de laringe. Es un proceso seguro, con complicaciones tempranas que incluyen la obstrucción del tubo de traqueostomía, la hemorragia y el neumotórax, y tardías, como la formación de granulomas, las estenosis secundarias y la formación de fístulas traqueoesofágicas1. En este caso clínico, presentamos la rotura de la cánula de traqueostomía y aspiración de esta como complicación tardía muy inusual. También incluimos una revisión de la literatura y recomendaciones para el cuidado de las traqueostomías.
Varón de 68 años, con antecedentes de exfumador importante, bebedor de 3 l de cerveza al día, múltiples eventos traumatológicos que incluían fractura de olécranon, tibia y peroné, múltiples costillas, etc., carcinoma epidermoide de laringe pobremente diferenciado, por lo que se le realizó una laringectomía total y vaciamiento ganglionar bilateral, con posterior traqueostomía a la edad de 54 años, y una probable EPOC sin pruebas de función respiratoria, con exacerbaciones múltiples a partir de noviembre del 2017.
Se encontraba ingresado a cargo de Medicina Interna por un nuevo episodio de agudización y por una posible osteomielitis del primer dedo derecho del pie, secundaria a una sobreinfección cutánea. Nos solicitan una interconsulta para valorar la posibilidad de realizar una resonancia magnética con una prótesis bronquial. Acudimos a valorar al paciente, quien en la exploración estaba consciente, no presentaba trabajo respiratorio ni estridor. Sus constantes vitales eran normales. En cuanto al traqueostoma, presentaba buen aspecto. Encontramos una cánula de plata en perfectas condiciones, normoposicionada, que, según refería el paciente, era el segundo par que utilizaba al haber extraviado la primera. A la auscultación no presentaba sibilancias ni hipofonesis en ningún campo pulmonar. Se revisó la radiografía (Rx) de tórax de ingreso, que mostraba un cuerpo radiopaco intubando el bronquio principal derecho (fig. 1A). En Rx previas este cuerpo extraño se visualizaba desde hacía al menos 2años, justo la época en la que el paciente comenzó a presentar agudizaciones de forma más habitual, e incluso se pudo ver cambios de ubicación de la cánula (fig. 1A).
A) Radiografías de tórax. Material radiopaco ubicado en el bronquio principal izquierdo y posteriormente en el bronquio principal derecho. B) Videobroncoscopia. Granuloma en la zona proximal del tubo de la cánula. Tapón mucoso en dicho extremo que obstruye parcialmente la luz. C) Broncoscopia rígida. Retirada del tubo de la cánula con exclusión del granuloma gracias a la lengüeta del broncoscopio para evitar el sangrado. D) Fotografía. Tubo de cánula de plata de 6 cm de longitud. E) Videobroncoscopia. Granuloma distal que atrapaba el tubo de la cánula a nivel de la pirámide basal.
Desde la Unidad de Endoscopia Respiratoria, y sabiendo que dicho cuerpo extraño no correspondía con una prótesis bronquial, se realizó una broncoscopia flexible que confirmó que el cuerpo extraño visualizado en la Rx era un tubo de cánula de plata, desprendido de la zona de unión al cuello; este se encontraba sostenido por un granuloma extenso proximal y se encontraba intubando el bronquio principal derecho (fig. 1B). Se programó una broncoscopia rígida para su extracción en quirófano bajo anestesia general y ventilación en jet. Intubando a través del estoma, se identificó el cuerpo extraño y se logró retirar con pinza con dientes (fig. 1C). El tubo de la cánula de plata medía 6cm y presentaba un borde proximal afilado, correspondiente a la zona de soldadura con la base de unión al cuello. Se revisó distalmente, evidenciando en la pared lateral del bronquio intermediario otro granuloma en relación con el extremo distal del tubo metálico (fig. 1E). En el postoperatorio inmediato, no hubo complicaciones. Se procedió al alta con una cánula de plata al día siguiente con tratamiento por vía oral para su infección de partes blandas.
La rotura y la aspiración de cánula de traqueostomía son una complicación infrecuente que fuero descrita por primera vez en 19601. Desde entonces existen varios casos en la literatura, destacando la serie de 9 pacientes publicada en 19872.
Los factores que parecen predisponer al desgaste de los tubos de traqueostomía son: pérdida de seguimiento médico, los materiales utilizados para el desarrollo del tubo de traqueostomía, defectos en su propio desarrollo o diseño, el envejecimiento del material, las reacciones químicas en el material debido a las secreciones bronquiales y los métodos de cuidado3-7. En cuanto al material menos susceptible de rotura, este parece ser el PVC8. En caso de recurrir a las cánulas metálicas, que actualmente son las que más se utilizan para traqueostomías prolongadas, las cánulas de acero inoxidable parecen menos susceptibles a la corrosión que las de plata9 y son más económicas. Las zonas de mayor fragilidad de la cánula parecen: la zona de unión entre el tubo y la meseta del cuello de la cánula, la región final del tubo y la zona de fenestración7. Por todo esto, es esencial dar un consejo adecuado respecto al cuidado de la traqueostomía y realizar un seguimiento estricto a estos pacientes.
En nuestro caso, en principio sospechábamos que la pieza extraída era la cánula interna de la traqueostomía pero posteriormente pudimos comprobar que se trataba de la propia cánula externa y que, aunque el envejecimiento y el deterioro del tubo de traqueostomía parecen factores importantes a tener en cuenta, el que consideramos precipitante es la tendencia a los traumatismos del paciente, muy probablemente en relación con su hábito enólico. Desconocemos la calidad de los cuidados que el paciente realizaba a la cánula. La composición del tubo de traqueostomía era exclusivamente de plata. En las imágenes posteriores a su extracción, no se aprecia oscurecimiento ni cambios en el color de la cánula, lo que va en contra de la presencia de alteraciones químicas que pudieran debilitar el material de esta.
Los pacientes suelen encontrarse asintomáticos, lo que hace que el tiempo al diagnóstico sea variable. La clínica aguda consiste en disnea y distrés respiratorio10,11 y de manera crónica pueden desarrollar tos, molestias torácicas, hemoptisis, infecciones de repetición, etc.4,12.
La Rx de tórax es la prueba diagnóstica más sencilla y además objetiva la localización del cuerpo extraño, siendo la más frecuente el bronquio principal derecho8. La broncoscopia rígida es el procedimiento de elección para la retirada de la cánula, ya que asegura adecuada protección de vía aérea, ventilación y mayor canal de trabajo13.
Para concluir, la rotura de un tubo de traqueostomía es una complicación inusual. Es menos frecuente en aquellas cánulas de PVC, pero en caso de recurrir a las metálicas, las de acero inoxidable son menos susceptibles a la corrosión. Es esencial la realización de instrucciones homologadas respecto al cuidado de las cánulas de traqueostomía evitar así su debilitamiento. También se debería establecer un calendario claro de recambios y seguimiento.
