El consejo sanitario ha demostrado ser eficaz para ayudar a los fumadores hospitalizados a dejar de fumar. Este consejo debe explicar claramente los beneficios que se asocian al abandono del consumo del tabaco y poner de manifiesto los riesgos. El consejo puede ser de diferente intensidad y duración. En general, a mayor intensidad, duración y número de veces que se realice durante el periodo de hospitalización, más alta será su eficacia.

Por otro lado, se ha encontrado que cuando el consejo de abandono de consumo de tabaco que se proporciona en el hospital se imparte por diferentes profesionales sanitarios, se acompaña de materiales de autoayuda y, sobre todo, se prolonga durante, al menos, un mes después de la estancia hospitalaria, la efectividad del mismo es más alta que el tratamiento habitual (riesgo relativo [RR] 1,7; IC 95% 1,27-1,48)10,11. Un metaanálisis encontró que cuando la intervención era proporcionada por 2 tipos de profesionales sanitarios las tasas de abstinencia se incrementaban en comparación a cuando la intervención era impartida por solo uno (RR 2,5; IC 95% 1,9-3,4). Incluso cuando la intervención era impartida por 3 tipos de profesionales sanitarios la eficacia también aumentaba (RR 2,4; IC 95% 2,1-2,9)12.

Diferentes actividades se han propuesto como forma de prolongar la intervención sanitaria más allá de la hospitalización. Entre ellas cabe destacar: contactos personales entre el profesional sanitario y el paciente, envío de cartas, SMS, e-mails, contacto telefónico proactivo, etc. Todas ellas sirven para incrementar la eficacia de las intervenciones ofertadas durante el periodo hospitalario11–13.

Otros estudios han analizado la eficacia de añadir tratamiento farmacológico al consejo sanitario en los fumadores hospitalizados. Los resultados de un metaanálisis realizado con 6 estudios señalan que la eficacia del consejo sanitario intensivo (consejo durante el periodo de hospitalización que se prolonga durante, al menos, un mes después del momento del alta) se incrementa significativamente cuando se añade tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) (RR 1,54; IC 95% 1,34-1,79)10. La utilización de TSN en fumadores ingresados tiene como ventaja su rapidez de acción.

Por otro lado, 3 estudios compararon la eficacia de vareniclina y consejo sanitario frente a solo consejo13–15. En uno de ellos se encontró una mayor eficacia en el grupo que recibió vareniclina frente al grupo control (31,1 vs. 21.4%; RR 1,45; IC 95% 1,03-2,03; p=0,03)13. En el otro, no hubo diferencias significativas14. Y en el tercero, que analizó un grupo de 302 pacientes que habían sido ingresados por padecer un síndrome coronario agudo, se encontró una mayor eficacia en el grupo de los que recibieron vareniclina frente al grupo control (47,3 vs. 32,5%, p=0,012)15.

Además, es importante destacar que la utilización de vareniclina en pacientes hospitalizados, algunos de ellos con enfermedades crónicas, es tan segura como el placebo y solo las náuseas aparecen con mayor frecuencia en el grupo activo (16,3 vs. 1,5%)14,16. Incluso en el grupo de los sujetos que estaban ingresados por síndrome coronario agudo la utilización de vareniclina se mostró tan segura como el placebo. El índice de efectos adversos cardiovasculares graves a los 30 días de finalizar el periodo de tratamiento fue similar en ambos grupos: 4% para vareniclina y 4,6% para placebo15.

Tres estudios han comparado la eficacia de la combinación de bupropion y consejo sanitario intenso en pacientes ingresados frente a los cuidados usuales para ayudar a dejar de fumar. En ninguno de ellos este medicamento se mostró eficaz para ayudar a dejar de fumar17–19. Además, un metaanálisis realizado agrupando los 3 estudios tampoco consiguió demostrar dicha eficacia (RR 1,04; IC 95% 0,75-1,45). Es de destacar que 2 de estos estudios se realizaron en pacientes que habían sido ingresados por enfermedad cardiovascular aguda (isquemia miocárdica) y que en ninguno de ellos aparecieron efectos cardiovasculares adversos ni a corto ni a largo plazo en el grupo de sujetos que utilizó bupropion, en comparación con el que recibió cuidados habituales18,19. Estos datos han sido confirmados en un reciente metaanálisis y en un nuevo ensayo clínico aleatorizado y controlado20,21.

Un reciente ensayo clínico aleatorizado doble ciego y controlado ha estudiado la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo en un grupo de fumadores que recibieron consejo intensivo para el abandono del tabaco mientras estuvieron ingresados y que al ser dados de alta siguieron recibiendo consejo mediante un sistema automático de voz y, además, se les proveyó de tratamiento farmacológico elegido por los pacientes durante un periodo de 3 meses (TSN, bupropion o vareniclina). Los resultados mostraron que la eficacia de este programa a los 6 meses de seguimiento era significativamente más alta que la eficacia de los cuidados habituales (27 vs. 16%, RR 1,70; IC 95% 1,15-2,51; p=0,007)22.

Es de destacar un estudio español en el que se estudiaron un total de 2.560 fumadores hospitalizados y se encontró que el asesoramiento psicológico intenso era más eficaz que el consejo mínimo y que aún aumentaba más su eficacia si se unía al uso de TSN23.

El metaanálisis de Rigotti et al. ha estudiado un total de 14 ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes hospitalizados por problemas cardiovasculares agudos en los que se comparaba la eficacia de una intervención intensiva para dejar de fumar en el hospital con la de los cuidados usuales10. Los resultados mostraron que la intervención intensiva era más eficaz que los cuidados usuales (RR 1,42; IC 95% 1,29-1,56)10. Es más, uno de los estudios también analizó la mortalidad por todas las causas y las tasas de readmisión durante un periodo de 2 años. Los resultados mostraron que la intervención en este tipo de pacientes con enfermedad cardiovascular produjo una reducción del RR de mortalidad por todas las causas (RR 0,77; IC 95% 0,27-0,93; p=0,014) y del RR de readmisiones (RR 0,44; IC 95% 0,16-0,63; p=0,007)24.

Cinco estudios han analizado la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria25–29. En 2 de ellos, además de consejo sanitario de abandono se ofertaba tratamiento con TSN (uno ofertó chicles y otro, parches)25,26. El estudio que ofertaba parches encontró que en el grupo activo las tasas de abstinencia continua entre el tercer y el duodécimo mes eran más altas que en el de placebo (21 vs. 14%, respectivamente), aunque no de forma significativa25. Los otros 3 estudios compararon la eficacia de las intervenciones de consejo intensivo sin utilización de medicación frente a la de los cuidados usuales en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica27–29. Es de destacar que uno de ellos encontró que, al cabo del año de seguimiento, aquellos que habían recibido intervenciones intensivas casi triplicaban las tasas de abstinencia con respecto a los que habían recibido cuidados usuales (RR 2,83; IC 95% 1,40-5,74)29. En los otros 2 no se encontraron diferencias significativas27,28. No obstante, hay que tener en cuenta que en estos estudios la intervención que recibió el grupo activo fue poco intensa27,28.

Un reciente estudio ha encontrado que una intervención hospitalaria consistente en consejo de abandono durante el ingreso, tratamiento farmacológico y seguimiento después del alta tenía un coste por año de vida ganado ajustado a calidad de 1.386$ canadienses; y se calculó que la provisión de este tipo de tratamiento a 15.326 fumadores hospitalizados ocasionaría 4.689 abandonos y ello serviría para evitar 116 rehospitalizaciones, 923 días de estancia hospitalaria y 119 muertes30.

La intervención en los sujetos fumadores hospitalizados tendrá 2 partes: una intervención diagnóstica y otra terapéutica.

Intervención diagnóstica

La intervención diagnóstica investigará los siguientes aspectos10–12 (fig. 2):

• A)

  Cuantificación del consumo acumulado de tabaco: se calculará el índice años-paquete.

• B)

  Análisis del grado de motivación y de autoeficacia para dejar de fumar: es recomendable la utilización de una escala visual analógica para la medición de estas variables.

• C)

  Análisis del grado de dependencia física de la nicotina: la utilización del Test de Fagerström es muy recomendable para la cuantificación de esta variable. En aquellos casos en los que se suponga que la naturaleza de la enfermedad que ha llevado al hospital a este sujeto le impide consumir un elevado número de cigarrillos al día, es muy indicado valorar especialmente la respuesta a la pregunta sobre el tiempo que transcurre desde que el sujeto se levanta hasta que consume el primer cigarrillo del día.

• D)

  Análisis de intentos previos de abandono: se investigarán aquellos intentos en los que el sujeto se mantuvo, al menos, 24h sin fumar. Investigar el número de intentos previos, el tiempo que se mantuvo sin fumar en dichos intentos, los tratamientos que utilizó y sobre todo el padecimiento de síntomas del síndrome de abstinencia en esos intentos serán aspectos fundamentales de este análisis.

• E)

  Determinación de los niveles de CO en el aire espirado: la determinación de los niveles de CO en el aire espirado del sujeto es una exploración sencilla, inocua, barata y de gran utilidad que debe ser obligatoria ante cualquier paciente fumador que ingresa en un hospital.

Figura 2.

Algoritmo 2: Intervención diagnóstica en fumadores hospitalizados.

(0.26MB).

No obstante, es importante tener en cuenta que la prestación de tratamientos para el tabaquismo no debe depender de la valoración de todos estos aspectos, ya que el tratamiento del tabaquismo es efectivo y se debe aplicar incluso si no se dispone de evaluaciones especializadas o no se utilizan12.

Intervención terapéutica

La figura 3 muestra la intervención sanitaria que se debe hacer en el paciente fumador que está ingresado en el hospital. Esta intervención sanitaria consta de consejo de abandono del consumo del tabaco, prescripción de tratamiento farmacológico y pauta de seguimiento.

Figura 3.

Algoritmo 3: Intervención terapéutica en fumadores hospitalizados. TF: puntuación en el Test de Fagerström.

(0.27MB).

Consejo de abandono del consumo de tabaco

El profesional sanitario deberá alertar al paciente que durante su estancia hospitalaria no puede consumir tabaco. Le explicará las principales razones por las que debería mantenerse sin fumar. La tabla 2 expone estas razones. Todas estas advertencias deberán ser realizadas con empatía, respeto y comprensión.

Recomendación: todos los fumadores deben recibir consejo para dejar de fumar mientras están ingresados. Este consejo debe ser impartido por todos los profesionales sanitarios que atienden al sujeto durante su estancia hospitalaria. El consejo debe acompañarse de la entrega de material de autoayuda. Además, el consejo debe prolongarse durante, al menos, un mes después del alta hospitalaria. Esta es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

Tratamiento farmacológico

El consejo sanitario para dejar de fumar que se oferta a los fumadores hospitalizados debe ir acompañado de la utilización de medicación.

Tres tipos de fármacos han sido usados: TSN, bupropion y vareniclina. A continuación describimos las recomendaciones sobre la utilización de cada uno de ellos. Para más información recomendamos la lectura del documento completo de esta normativa, disponible en www.separ.es

Terapia sustitutiva con nicotina

La utilización de cualquier tipo de TSN, especialmente chicles, comprimidos de chupar, espray bucal o parches, es muy recomendable en los fumadores que están ingresados10,22. La prescripción de este tipo de medicamentos servirá para ayudarlos a controlar los síntomas del síndrome de abstinencia y a mantenerse sin fumar durante la estancia hospitalaria.

En fumadores con bajo grado de dependencia física por la nicotina (menos de 4 puntos en el Test de Fagerström) es de utilidad prescribir chicles de 2mg o comprimidos de chupar de 1mg o parches de 16 o 24h en sus dosificaciones de 15 o 21mg/día, respectivamente. En fumadores con moderado o alto grado de dependencia física por la nicotina (4 o más puntos en el Test de Fagerström) se impone la utilización de parches más chicles de nicotina o comprimidos de chupar o espray bucal de nicotina31.

La utilización de TSN en fumadores ingresados tiene importantes ventajas. Por un lado, la rapidez de acción de este tipo de medicación, que hace efecto a partir del mismo momento en que es utilizada; y por otro, la escasez de efectos adversos que produce. Además, su uso tiene pocas contraindicaciones y muy escasas interacciones con otros fármacos que el paciente ingresado pudiera estar utilizando12.

Aunque, tradicionalmente, el padecimiento de síndrome coronario agudo ha sido nombrado como contraindicación para la utilización de TSN, este aspecto es muy controvertido hoy en día. Un reciente estudio llevado a cabo en fumadores hospitalizados, algunos de ellos por síndrome coronario agudo, que recibieron TSN, encontró que la intervención en este tipo de pacientes era eficaz y segura24. Además, el American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan la utilización de estos fármacos en este grupo de pacientes32.

Recomendación: parches, chicles, espray bucal o comprimidos de nicotina son fármacos que están recomendados para ayudar a dejar de fumar a pacientes ingresados y que para obtener la mayor eficacia deberán prescribirse junto con consejo que se prolongará durante, al menos, un mes después del alta hospitalaria. Es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

Bupropion

Bupropion no ha demostrado ser eficaz para ayudar a dejar de fumar en el grupo de fumadores hospitalizados10,17–19,22. Por otro lado, la seguridad de uso de esta medicación en este mismo grupo de sujetos, incluso en aquellos con enfermedad cardiovascular, ha sido demostrada18,19.

Las principales desventajas para la utilización de esta medicación en el grupo de fumadores ingresados son que este fármaco necesita de un periodo de 7 a 14 días para hacer efecto, y que su metabolización hepática, a través del complejo enzimático P450, puede asociar importantes interacciones con otros medicamentos.

Recomendación: bupropion es un fármaco no recomendado para ayudar a dejar de fumar a pacientes ingresados. Es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

Vareniclina

La eficacia y la seguridad de vareniclina para ayudar a dejar de fumar a pacientes hospitalizados, incluso a aquellos con síndrome coronario agudo, ha sido claramente demostrada en 3 de 4 ensayos clínicos13–15,22.

Vareniclina deberá ser utilizada a dosis estándar y durante un periodo de 12 semanas12,33,34. En aquellos pacientes con alto grado de dependencia o con enfermedades respiratorias crónicas sería muy conveniente utilizarla a la dosis y el tiempo que señalan las recomendaciones de sociedades científicas como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y la European Respiratory Society33,34.

El principal inconveniente para la utilización de vareniclina en pacientes hospitalizados radica en la necesidad de usarla durante una semana antes de que alcance su eficacia. No obstante, su perfil metabólico, que le permite ser eliminada por orina sin atravesar la vía hepática, la convierte en un fármaco sin interacciones medicamentosas y de fácil utilización en muchos pacientes hospitalizados que pudieran estar polimedicados12,33,34.

Recomendación: vareniclina es un fármaco recomendado para ayudar a dejar de fumar a pacientes ingresados y que para obtener la mayor eficacia debe prescribirse junto con consejo que se prolongará durante, al menos, un mes después del alta hospitalaria. Es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

Seguimiento

Una parte fundamental del tratamiento del tabaquismo en los fumadores ingresados es el seguimiento. Para que el seguimiento produzca la mayor eficacia es necesario que se prolongue durante, al menos, un mes después del alta. Aunque cuanto más prolongado sea, mayor será la eficacia.

Recomendación: siempre se debe pautar seguimiento después del alta hospitalaria para control del proceso de abandono del consumo del tabaco en aquellos fumadores que han realizado un intento de dejar de fumar durante su hospitalización. El seguimiento se debe prolongar durante, al menos, 4 semanas. Es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

La Clinical Practice Guideline del U. S. Department of Health and Human Services recomienda que la intervención sobre este grupo de sujetos incluya los siguientes aspectos12 (fig. 1):

• 1.

  Felicitación: los sujetos deben ser efusivamente felicitados por todos los profesionales sanitarios que lo atienden por su decisión de abandonar el tabaco12.

• 2.

  Oferta de apoyo: todos los profesionales sanitarios deben ofertar ayuda al exfumador para que se mantenga sin fumar durante su estancia hospitalaria12.

• 3.

  Valoración del síndrome de abstinencia: si el sujeto lleva menos de 3 meses sin fumar es posible que todavía tenga síntomas del síndrome de abstinencia. En estos casos es muy recomendable que se haga una correcta valoración del síndrome de abstinencia y que se prescriba medicación si fuese necesario12.

• 4.

  Depresión o sensación de desánimo: estos son síntomas que pueden aparecer hasta en un 25-30% de los exfumadores de menos de 6 meses de evolución. Cuando aparecen deben ser diagnosticados y tratados adecuadamente12.

• 5.

  Ganancia de peso: alrededor del 85% de los fumadores ganan peso al dejar de serlo. Lo más frecuente es que la ganancia sea de entre 2 y 5kg en aproximadamente 4 a 6 meses35.

• 6.

  Controlar la aparición de recaídas: la mayor parte de las recaídas que padecen los fumadores cuando están dejando de fumar ocurren durante los 6 meses posteriores al abandono del tabaco. Los sujetos hospitalizados que estén en esta situación deberán ser controlados para detectar precozmente la recaída.

Recomendación: la intervención sanitaria en los pacientes exfumadores hospitalizados que llevan menos de 6 meses sin fumar debe incluir los siguientes aspectos: felicitar al paciente por haber dejado de fumar, apoyarle para que se mantenga sin hacerlo durante su estancia hospitalaria, y vigilar la aparición de síntomas del síndrome de abstinencia, de depresión, de ganancia de peso y de recaída. En caso de que aparezcan deberán ser tratados pronta y adecuadamente. Es una recomendación consistente. Calidad de la evidencia alta.

La intervención en los sujetos que respondan que no han fumado nunca o que llevan más de 6 meses sin fumar se limitará a felicitar al paciente por su actitud y a animarle a que continúe en ese estado (fig. 1).