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a diferencia de lo que ocurr&#237;a hace unas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los factores asociados y la evoluci&#243;n de los pacientes con empiema por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de empiema pleural con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> en l&#237;quido pleural desde enero de 2011 a marzo de 2013 en nuestro hospital&#46; Las variables estudiadas fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; factores asociados&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y en&#243;lico&#44; procedimientos endosc&#243;picos previos&#44; sintomatolog&#237;a&#44; alteraciones anal&#237;ticas y radiol&#243;gicas&#44; tratamiento y evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico SPSS 12&#46;0&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo&#46; Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias simples&#44; y las cuantitativas&#44; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; 6 &#40;86&#37;&#41; varones&#46; La edad media fue de 60&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;DE&#58; 3&#44;7&#41; &#40;55-67&#41;&#46; Eran fumadores 3 &#40;43&#37;&#41; y exfumadores 2 &#40;27&#37;&#41;&#46; Los factores asociados m&#225;s frecuentes fueron&#58; alcoholismo en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;57&#37;&#41;&#44; neumon&#237;a previa en 3 &#40;43&#37;&#41; y diabetes mellitus en 3 &#40;43&#37;&#41;&#46; Ning&#250;n paciente ten&#237;a enfermedad neurol&#243;gica o trastorno de la degluci&#243;n&#46; Los principales s&#237;ntomas fueron fiebre en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;71&#37;&#41;&#44; dolor pleur&#237;tico en 4 &#40;57&#37;&#41; y tos con expectoraci&#243;n purulenta en 3 &#40;43&#37;&#41;&#46; Se objetiv&#243; elevaci&#243;n de la prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva &#40;PCR&#41; en todos&#44; con una media de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;DE&#58; 15&#41;&#46; Solamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;29&#37;&#41; ten&#237;an elevaci&#243;n de procalcitonina &#40;PCT&#41;&#44; con una media de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;DE&#58; 0&#44;8&#41;&#46; El empiema fue primario sin evidencia de condensaci&#243;n en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;43&#37;&#41;&#46; En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;29&#37;&#41; se obtuvo aislamiento de bacterias anaer&#243;bicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter aerogenes&#44; Bacteroides capillosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella intermedia</span>&#46; En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> fue resistente a eritromicina&#44; clindamicina y amoxicilina&#46; La media de tratamiento antibi&#243;tico fue de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE&#58; 11&#41;&#46; Precisaron drenaje pleural con tubo de t&#243;rax 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;86&#37;&#41;&#44; y en un paciente se realiz&#243; toracocentesis evacuadora guiada por ecograf&#237;a&#46; Tres pacientes necesitaron tratamiento fibrinol&#237;tico con urocinasa durante una media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE&#58; 2&#41;&#46; La evoluci&#243;n fue satisfactoria en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;71&#37;&#41;&#46; Un paciente precis&#243; cirug&#237;a por mala evoluci&#243;n&#44; realiz&#225;ndose decorticaci&#243;n pleural y desbridamiento pulmonar sin complicaciones&#46; Un paciente ingres&#243; en la UVI por shock s&#233;ptico asociado a empiema y absceso subdiafragm&#225;tico secundario a apendicitis gangrenosa perforada&#46; La duraci&#243;n de hospitalizaci&#243;n fue de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE&#58; 23&#44;7&#41; &#40;8-72&#41;&#46; No falleci&#243; ning&#250;n paciente&#46; Todos presentaron un m&#237;nimo engrosamiento pleural&#44; con alteraci&#243;n ventilatoria restrictiva en 2 &#40;29&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas de la serie se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de uno de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> es el germen que m&#225;s infecciones pi&#243;genas produce&#44; la mayor&#237;a localizadas en el abdomen&#44; el SNC y el t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Suelen desarrollarse en adultos con edad superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; m&#225;s frecuentemente en pacientes con factores patol&#243;gicos predisponentes&#46; En nuestra serie el 86&#37; de los pacientes ten&#237;an factores predisponentes que pod&#237;an condicionar cierto grado de inmunodepresi&#243;n&#44; y la estancia media fue prolongada debido a la necesidad de procedimientos pleurales y largo tiempo de terapia antimicrobiana&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacteriemias por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> son infrecuentes y se suelen asociar fundamentalmente a un foco de sepsis intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como en uno de nuestros casos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Una quinta parte de las infecciones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> afectan al t&#243;rax&#44; siendo la m&#225;s com&#250;n el empiema y con menor frecuencia la mediastinitis y los abscesos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-5</span></a>&#46; En nuestra serie el empiema se asoci&#243; a absceso pulmonar en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;29&#37;&#41;&#44; siendo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;43&#37;&#41; empiemas primarios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha establecido un rol patog&#233;nico de la coexistencia entre bacterias anaer&#243;bicas y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; permitiendo una sinergia que potencia la virulencia y favorece el da&#241;o del tejido pulmonar y la diseminaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tal como ocurri&#243; en 2 de nuestros pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos en pacientes con infecciones pleuropulmonares por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> han mostrado que entre el 67 y el 87&#37; de casos requieren procedimientos invasivos adem&#225;s de la terapia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estadios tempranos la evacuaci&#243;n del derrame pleural por drenaje puede ser suficiente&#44; pero en estadios avanzados es necesaria la cirug&#237;a tor&#225;cica videoasistida &#40;VATS&#41;&#44; que en la mayor&#237;a de estudios se recomienda entre 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el drenaje fallido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de g&#233;rmenes es muy sensible a las ureidopenicilinas&#44; carbapenem y cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; aunque se han descrito resistencias hasta del 33&#37; en casos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intermedius</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestra serie la media de la terapia antibi&#243;tica fue de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; siendo variable en otras series &#40;10-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Concluimos que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">milleri</span> debe ser tenido en cuenta en los empiemas de la comunidad y debe de ser tratado oportunamente con tratamiento antimicrobiano y drenaje pleural precoz con el fin de evitar procedimientos quir&#250;rgicos mayores&#44; 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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n de antibi&#243;tico &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje por tubo de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC&#46; Diabetes&#46; Alcoholismo&#46; Boca s&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DP masivo multiloculado izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#46; Enfermedad de Crohn&#46; Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DP submasivo no loculado con absceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a previa por broncoaspiraci&#243;n secundaria a autointoxicaci&#243;n medicamentosa&#46; Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DP submasivo loculado con absceso&#46; Consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a previa por broncoaspiraci&#243;n&#46; Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DP submasivo loculado&#46; Consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Alcoholismo&#46; Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DP submasivo loculado&#46; Lesi&#243;n de aspecto inflamatorio residual en el segmento lateral del l&#243;bulo medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EPID&#46; Neumomediastino&#46; Bronquiectasias difusas&#46; Gastroscopia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DP submasivo loculado&#46; En la parte anterior&#44; hidroneumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Perforaci&#243;n de ap&#233;ndice con absceso subdiafragm&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DP bilateral submasivo loculado&#46; Consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Imipenem&#46; Amikacina&#46; Linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 50. Issue 9.
Pages 404-406 (September 2014)
Visits
14104
Vol. 50. Issue 9.
Pages 404-406 (September 2014)
Nota clínica
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Descripción de casos de derrame pleural secundario a Streptococcus milleri
Pleural Effusion Due to Streptococcus milleri: Case Descriptions
Visits
14104
Claudia Janeth Madrid-Carbajala,
Corresponding author
, Luis Molinosa, Marta García-Clementea, Ana Pando-Sandovala, Ana Fleitesb, Pere Casan-Claràa
a Área de Gestión Clínica de Pulmón, Instituto Nacional de Silicosis, Hospital Universitario Central de Asturias, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Tabla 1. Características clínicas, radiológicas y terapéuticas
Resumen

Se realiza un análisis retrospectivo de las características de los pacientes con derrame pleural secundario a Streptococcus milleri diagnosticados en nuestro hospital entre enero de 2011 y marzo 2013. Se diagnosticaron 7pacientes con una edad media de 60años, el 57% con hábito enólico importante y el 43% fumadores. Los factores asociados más frecuentemente fueron el alcoholismo, la existencia de neumonía previa y diabetes mellitus. En 2pacientes se identificaron otros gérmenes, como Enterobacter aerogenes, Bacteroides capillosus y Prevotella intermedia. La duración media del tratamiento antibiótico fue de 28días. En 6casos (86%) se realizó drenaje pleural con tubo de tórax, y un paciente precisó cirugía por evolución tórpida. La duración media de la hospitalización fue de 30días, con evolución satisfactoria en todos los casos, aunque con alteración funcional restrictiva residual.

Palabras clave:
Derrame pleural
Empiema
Streptococcus milleri
Factores asociados
Abstract

In this study we analyzed the characteristics of patients with pleural effusion secondary to Streptococcus milleri studied retrospectively between January and March 2013 and found seven patients with a mean age of 60 years, 43% of which were smokers and 57% with a drinking habit. The most common associated factors were alcoholism, previous pneumonia and diabetes. Other bacteria were identified as Enterobacter aerogenes, Bacteroides and Prevotella intermedia capillosus in two patients. The mean duration of antibiotic therapy was 28 days; six patients underwent pleural drainage by chest tube and one patient needed surgery due to poor clinical progress. The mean duration of hospitalization was 30days with satisfactory outcome in all cases, despite some changes in residual function.

Keywords:
Pleural effusion
Empyema
Streptococcus milleri
Associated factors
Full Text
Introducción

El término Streptococcus milleri, tradicionalmente incluido en el grupo viridans, engloba un grupo heterogéneo de microorganismos que incluyen Streptococcus anginosus, intermedius y constellatus. Son saprofitos de la mucosa oral, nasofaríngea, gastrointestinal y genitourinaria y provocan enfermedad en pacientes con factores predisponentes1. En la actualidad los gérmenes de este grupo, son los patógenos más frecuentes en la etiología de las infecciones pleurales adquiridas en la comunidad, a diferencia de lo que ocurría hace unas décadas1,2. El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas, los factores asociados y la evolución de los pacientes con empiema por S.milleri.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de empiema pleural con aislamiento de S.milleri en líquido pleural desde enero de 2011 a marzo de 2013 en nuestro hospital. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, factores asociados, hábito tabáquico y enólico, procedimientos endoscópicos previos, sintomatología, alteraciones analíticas y radiológicas, tratamiento y evolución.

En el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0. Se realizó un análisis descriptivo. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias simples, y las cuantitativas, como media y desviación estándar.

Resultados

Se analizaron 7pacientes, 6 (86%) varones. La edad media fue de 60,2años (DE: 3,7) (55-67). Eran fumadores 3 (43%) y exfumadores 2 (27%). Los factores asociados más frecuentes fueron: alcoholismo en 4pacientes (57%), neumonía previa en 3 (43%) y diabetes mellitus en 3 (43%). Ningún paciente tenía enfermedad neurológica o trastorno de la deglución. Los principales síntomas fueron fiebre en 5pacientes (71%), dolor pleurítico en 4 (57%) y tos con expectoración purulenta en 3 (43%). Se objetivó elevación de la proteínaC reactiva (PCR) en todos, con una media de 36mg/l (DE: 15). Solamente 2pacientes (29%) tenían elevación de procalcitonina (PCT), con una media de 0,8ng/ml (DE: 0,8). El empiema fue primario sin evidencia de condensación en 3pacientes (43%). En 2pacientes (29%) se obtuvo aislamiento de bacterias anaeróbicas: Enterobacter aerogenes, Bacteroides capillosus y Prevotella intermedia. En 3casos S.milleri fue resistente a eritromicina, clindamicina y amoxicilina. La media de tratamiento antibiótico fue de 28días (DE: 11). Precisaron drenaje pleural con tubo de tórax 6pacientes (86%), y en un paciente se realizó toracocentesis evacuadora guiada por ecografía. Tres pacientes necesitaron tratamiento fibrinolítico con urocinasa durante una media de 6días (DE: 2). La evolución fue satisfactoria en 5pacientes (71%). Un paciente precisó cirugía por mala evolución, realizándose decorticación pleural y desbridamiento pulmonar sin complicaciones. Un paciente ingresó en la UVI por shock séptico asociado a empiema y absceso subdiafragmático secundario a apendicitis gangrenosa perforada. La duración de hospitalización fue de 30días (DE: 23,7) (8-72). No falleció ningún paciente. Todos presentaron un mínimo engrosamiento pleural, con alteración ventilatoria restrictiva en 2 (29%).

Las principales características de la serie se describen en la tabla 1. En la figura 1 se muestran las características radiológicas de uno de los pacientes.

Tabla 1.

Características clínicas, radiológicas y terapéuticas

Sexo  Edad (años)  Factores asociados  Características radiológicas  Antibiótico utilizado  Duración de antibiótico (días)  Drenaje por tubo de tórax 
67  EPOC. Diabetes. Alcoholismo. Boca séptica  DP masivo multiloculado izquierdo  Amoxicilina-clavulánico  40  Sí 
58  Asma. Enfermedad de Crohn. Inmunosupresión  DP submasivo no loculado con absceso  Piperacilina-tazobactam  29  Sí 
59  Neumonía previa por broncoaspiración secundaria a autointoxicación medicamentosa. Alcoholismo  DP submasivo loculado con absceso. Consolidación  Piperacilina-tazobactam  16  Sí 
62  Neumonía previa por broncoaspiración. Alcoholismo  DP submasivo loculado. Consolidación  Piperacilina-tazobactam  14  No 
61  Hepatopatía crónica. Alcoholismo. Diabetes  DP submasivo loculado. Lesión de aspecto inflamatorio residual en el segmento lateral del lóbulo medio  Amoxicilina-clavulánico  29  Sí 
55  EPID. Neumomediastino. Bronquiectasias difusas. Gastroscopia previa  DP submasivo loculado. En la parte anterior, hidroneumotórax  Piperacilina-tazobactam  40  Sí 
60  Perforación de apéndice con absceso subdiafragmático  DP bilateral submasivo loculado. Consolidación  Imipenem. Amikacina. Linezolid  40  Sí 

DP: derrame pleural; EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; F: femenino; M: masculino.

Figura 1.

Características radiológicas. Derrame pleural submasivo derecho loculado en la parte posteroinferior de la cavidad pleural derecha de 17×7cm de diámetro.

(0.11MB).
Discusión

S.milleri es el germen que más infecciones piógenas produce, la mayoría localizadas en el abdomen, el SNC y el tórax3. Suelen desarrollarse en adultos con edad superior a 50años, más frecuentemente en pacientes con factores patológicos predisponentes. En nuestra serie el 86% de los pacientes tenían factores predisponentes que podían condicionar cierto grado de inmunodepresión, y la estancia media fue prolongada debido a la necesidad de procedimientos pleurales y largo tiempo de terapia antimicrobiana.

Las bacteriemias por S.milleri son infrecuentes y se suelen asociar fundamentalmente a un foco de sepsis intraabdominal5, como en uno de nuestros casos. Una quinta parte de las infecciones producidas por S.milleri afectan al tórax, siendo la más común el empiema y con menor frecuencia la mediastinitis y los abscesos pulmonares1,3-5. En nuestra serie el empiema se asoció a absceso pulmonar en 2pacientes (29%), siendo 3casos (43%) empiemas primarios.

Se ha establecido un rol patogénico de la coexistencia entre bacterias anaeróbicas y Streptococcus, permitiendo una sinergia que potencia la virulencia y favorece el daño del tejido pulmonar y la diseminación de la infección4, tal como ocurrió en 2 de nuestros pacientes (29%).

Estudios previos en pacientes con infecciones pleuropulmonares por S.milleri han mostrado que entre el 67 y el 87% de casos requieren procedimientos invasivos además de la terapia antimicrobiana5. En estadios tempranos la evacuación del derrame pleural por drenaje puede ser suficiente, pero en estadios avanzados es necesaria la cirugía torácica videoasistida (VATS), que en la mayoría de estudios se recomienda entre 3 y 7días tras el drenaje fallido5.

Este grupo de gérmenes es muy sensible a las ureidopenicilinas, carbapenem y cefalosporinas3-5, aunque se han descrito resistencias hasta del 33% en casos de S.intermedius3. En nuestra serie la media de la terapia antibiótica fue de 28días, siendo variable en otras series (10-65días)5. Concluimos que S.milleri debe ser tenido en cuenta en los empiemas de la comunidad y debe de ser tratado oportunamente con tratamiento antimicrobiano y drenaje pleural precoz con el fin de evitar procedimientos quirúrgicos mayores, así como para evitar largas hospitalizaciones y mejorar el pronóstico.

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