La tuberculosis (TB) es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo debida a una enfermedad infecciosa, con una incidencia en nuestra región, en el año 2015, de 21,3 casos/100.000 habitantes1.
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación y destrucción de la pared de los vasos sanguíneos2. La mayoría suelen ser primarias, pero también pueden ser secundarias a otras enfermedades, entre ellas las infecciosas3. En ocasiones, diferenciar entre TB y vasculitis puede ser difícil porque comparten características similares, y en otras, ambas pueden coexistir en un mismo paciente4. Las definiciones de las vasculitis y sus diferencias están bien establecidas5. Presentamos el caso de un enfermo que comenzó simultáneamente con TB y poliangitis microscópica (PAM).
Se trata de un varón de 68 años con antecedentes de TB, que acudió a Urgencias por fiebre, esputos hemoptoicos, astenia, pérdida de peso y disnea de un mes de evolución. Presentaba una temperatura de 38,4°C, sin otros hallazgos relevantes. La analítica sanguínea era normal y en la radiografía de tórax se observaban lesiones cicatriciales en el lóbulo superior derecho con una lesión parenquimatosa de aspecto sólido y espiculada. La tomografía computarizada de tórax no demostró alteraciones a nivel de campos medios e inferiores (fig. 1A). No se observó afectación de las vías respiratorias altas. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para Mycobacterium tuberculosis en el aspirado bronquial y el lavado broncoalveolar. La punción con aguja gruesa de la lesión espiculada identificó una inflamación granulomatosa necrosante con células gigantes multinucleadas tipo Langhans (fig. 1B), con tinción de Ziehl-Neelsen y reacción en cadena de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis positivas. De forma súbita, presentó hemoptisis con anemia (hemoglobina 6,8g/dL, hematocrito 20,8%), fallo renal agudo (urea 123mg/dL, creatinina 8,3mg/dL), oligoanuria e hipertransaminasemia (valores 5 veces por encima del límite superior normal). El paciente necesitó intubación, ventilación mecánica y hemodiálisis. El tratamiento antituberculoso se inició con etambutol, levofloxacino y estreptomicina debido a las insuficiencias hepática y renal. En la tomografía computarizada de tórax presentaba un aumento difuso de la radiodensidad pulmonar, con predominio de vidrio deslustrado y áreas consolidativas de distribución peribroncovascular con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa (fig. 1C). La biopsia renal demostró vasculitis con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre, asociada a glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con ausencia de depósitos de inmunoglobulinas, complemento y cadenas ligeras, indicativo de PAM (fig. 1 D y E). El líquido pleural fue un exudado linfocítico; ADA 45U/L, sin otras alteraciones relevantes. Se detectaron anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo (ANCA) (dilución 1/320; patrón p-ANCA) con anticuerpos antimieloperoxidasa>300UI/mL. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativos. Se administraron corticosteroides (3 bolos iniciales de metilprednisolona 500mg/día, con pauta descendente hasta llegar a 15mg/día de prednisona), plasmaféresis (7 sesiones), rituximab (una dosis semanal de 700mg durante 4 semanas) y posteriormente se pudieron reintroducir la rifampicina y la isoniacida. La evolución fue favorable, aunque de forma lenta, con estabilidad clínica desde el punto de vista respiratorio y mejoría radiológica (fig. 1F).
A. Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución. No hay evidencia de enfermedad ni derrame pleural en campos medios e inferiores. B. Biopsia pulmonar. Inflamación granulomatosa con extensas áreas de necrosis y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. C. TC de tórax de alta resolución. Aumento difuso de la radiodensidad pulmonar con predominio de vidrio deslustrado con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa. D. Biopsia renal. Glomérulo renal con área de necrosis focal con fenómenos de cariorrexis. E. Biopsia renal con necrosis fibrinoide de arteria de pequeño calibre que afecta a más del 50% de la circunferencia y que se acompaña de inflamación transmural. F. TC de tórax de alta resolución. Disminución del derrame pleural y ligera mejoría de la opacidad en vidrio deslustrado.
La asociación entre TB y vasculitis está descrita, pero generalmente siempre relacionada con una granulomatosis con poliangitis4,6,7. Hasta donde sabemos, este es el segundo caso conocido en el que se asocian TB y PAM7. Ambos diagnósticos parecen confirmados: reacción en cadena de la polimerasa positiva en 2 muestras distintas en el caso de la TB, inflamación granulomatosa con necrosis y células gigantes multinucleadas en tejido pulmonar con tinción de Ziehl-Neelsen positiva y cumplimiento de los criterios diagnósticos establecidos para la PAM con la presencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva5.
La discusión está en saber si esta asociación es casual o si una enfermedad (la TB) puede llevar a la otra (PAM). La posibilidad inversa, de que el inicio de un tratamiento inmunosupresor por el diagnóstico de una vasculitis desencadene una TB, se descarta porque, aunque se ha documentado8, los hechos no se desarrollaron por ese orden. Flores-Suárez et al. observaron unas altas odds ratios para p-ANCA positivos determinados por inmunofluorescencia indirecta para pacientes con TB cuando se comparaban con pacientes asmáticos (odds ratio 2,96 [1,19-7,38]; p<0,027) y sujetos sanos (odds ratio 18 [3,88-83,4]; p<0,0001)9. Es difícil establecer si puede existir una asociación entre TB y PAM, aunque la coexistencia de TB y ANCA positivos podría dar lugar a ella. Se sabe que algunos medicamentos, especialmente la isoniazida y la rifampicina, pueden transformarse en metabolitos activos que desarrollan productos citotóxicos con daño neutrofílico y posterior síntesis de ANCA, lo que explicaría la presencia de autoanticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes a tratamiento con estos fármacos10,11. Es poco probable que esto sea lo que sucedió en nuestro paciente porque cuando desarrolló el cuadro de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante no se habían administrado todavía estos medicamentos. Por otra parte, el Mycobacterium tuberculosis puede estimular la liberación de metabolitos de oxígeno a partir de los neutrófilos. Al activarse estas células en las etapas iniciales de la infección micobacteriana, se liberan enzimas lisosomales que podrían dar lugar al desarrollo de autoanticuerpos (ANCA) contra los componentes granulares de esas células9. Estos anticuerpos tipo IgG dirigidos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos (proteinasa-3 y mieloperoxidasa) promueven la migración de neutrófilos, la degranulación en la pared del vaso y liberan proteasas y otros metabolitos tóxicos responsables del daño vascular12, lo que podría dar lugar a la aparición de esta u otras vasculitis.
En resumen, la TB es más frecuente en nuestro medio que las vasculitis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico precoz y tratarla si existe una evidencia objetiva. Las vasculitis pueden compartir características de la TB y deben considerarse en el diagnóstico diferencial, sobre todo si existe azoemia. En ocasiones hay que considerar que ambas pueden presentarse simultáneamente, y aunque no se ha podido demostrar asociación entre ellas, fisiopatológicamente podría justificarse por los mecanismos expuestos. No obstante, se necesita un elevado índice de sospecha y tener experiencia clínica en su manejo, dado que diagnósticos erróneos y demoras en los tratamientos pueden acarrear situaciones que comprometan la vida.
