Carta científica
Tuberculosis y poliangitis microscópica. Una asociación muy poco frecuente
Tuberculosis and Microscopic Polyangiitis. A Rare Combination
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La mayoría suelen ser primarias, pero también pueden ser secundarias a otras enfermedades, entre ellas las infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En ocasiones, diferenciar entre TB y vasculitis puede ser difícil porque comparten características similares, y en otras, ambas pueden coexistir en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las definiciones de las vasculitis y sus diferencias están bien establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Presentamos el caso de un enfermo que comenzó simultáneamente con TB y poliangitis microscópica (PAM).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 68 años con antecedentes de TB, que acudió a Urgencias por fiebre, esputos hemoptoicos, astenia, pérdida de peso y disnea de un mes de evolución. Presentaba una temperatura de 38,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, sin otros hallazgos relevantes. La analítica sanguínea era normal y en la radiografía de tórax se observaban lesiones cicatriciales en el lóbulo superior derecho con una lesión parenquimatosa de aspecto sólido y espiculada. La tomografía computarizada de tórax no demostró alteraciones a nivel de campos medios e inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). No se observó afectación de las vías respiratorias altas. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en el aspirado bronquial y el lavado broncoalveolar. La punción con aguja gruesa de la lesión espiculada identificó una inflamación granulomatosa necrosante con células gigantes multinucleadas tipo Langhans (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), con tinción de Ziehl-Neelsen y reacción en cadena de la polimerasa para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> positivas. De forma súbita, presentó hemoptisis con anemia (hemoglobina 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, hematocrito 20,8%), fallo renal agudo (urea 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, creatinina 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), oligoanuria e hipertransaminasemia (valores 5 veces por encima del límite superior normal). El paciente necesitó intubación, ventilación mecánica y hemodiálisis. El tratamiento antituberculoso se inició con etambutol, levofloxacino y estreptomicina debido a las insuficiencias hepática y renal. En la tomografía computarizada de tórax presentaba un aumento difuso de la radiodensidad pulmonar, con predominio de vidrio deslustrado y áreas consolidativas de distribución peribroncovascular con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). La biopsia renal demostró vasculitis con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre, asociada a glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con ausencia de depósitos de inmunoglobulinas, complemento y cadenas ligeras, indicativo de PAM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> D y E). El líquido pleural fue un exudado linfocítico; ADA 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L, sin otras alteraciones relevantes. Se detectaron anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo (ANCA) (dilución 1/320; patrón p-ANCA) con anticuerpos antimieloperoxidasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/mL. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular fueron negativos. Se administraron corticosteroides (3 bolos iniciales de metilprednisolona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con pauta descendente hasta llegar a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona), plasmaféresis (7 sesiones), rituximab (una dosis semanal de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 4 semanas) y posteriormente se pudieron reintroducir la rifampicina y la isoniacida. La evolución fue favorable, aunque de forma lenta, con estabilidad clínica desde el punto de vista respiratorio y mejoría radiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>F).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre TB y vasculitis está descrita, pero generalmente siempre relacionada con una granulomatosis con poliangitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. Hasta donde sabemos, este es el segundo caso conocido en el que se asocian TB y PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ambos diagnósticos parecen confirmados: reacción en cadena de la polimerasa positiva en 2 muestras distintas en el caso de la TB, inflamación granulomatosa con necrosis y células gigantes multinucleadas en tejido pulmonar con tinción de Ziehl-Neelsen positiva y cumplimiento de los criterios diagnósticos establecidos para la PAM con la presencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusión está en saber si esta asociación es casual o si una enfermedad (la TB) puede llevar a la otra (PAM). La posibilidad inversa, de que el inicio de un tratamiento inmunosupresor por el diagnóstico de una vasculitis desencadene una TB, se descarta porque, aunque se ha documentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, los hechos no se desarrollaron por ese orden. Flores-Suárez et al. observaron unas altas <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> para p-ANCA positivos determinados por inmunofluorescencia indirecta para pacientes con TB cuando se comparaban con pacientes asmáticos (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 2,96 [1,19-7,38]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,027) y sujetos sanos (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 18 [3,88-83,4]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es difícil establecer si puede existir una asociación entre TB y PAM, aunque la coexistencia de TB y ANCA positivos podría dar lugar a ella. Se sabe que algunos medicamentos, especialmente la isoniazida y la rifampicina, pueden transformarse en metabolitos activos que desarrollan productos citotóxicos con daño neutrofílico y posterior síntesis de ANCA, lo que explicaría la presencia de autoanticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes a tratamiento con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Es poco probable que esto sea lo que sucedió en nuestro paciente porque cuando desarrolló el cuadro de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante no se habían administrado todavía estos medicamentos. Por otra parte, el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> puede estimular la liberación de metabolitos de oxígeno a partir de los neutrófilos. Al activarse estas células en las etapas iniciales de la infección micobacteriana, se liberan enzimas lisosomales que podrían dar lugar al desarrollo de autoanticuerpos (ANCA) contra los componentes granulares de esas células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos anticuerpos tipo IgG dirigidos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos (proteinasa-3 y mieloperoxidasa) promueven la migración de neutrófilos, la degranulación en la pared del vaso y liberan proteasas y otros metabolitos tóxicos responsables del daño vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, lo que podría dar lugar a la aparición de esta u otras vasculitis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la TB es más frecuente en nuestro medio que las vasculitis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico precoz y tratarla si existe una evidencia objetiva. Las vasculitis pueden compartir características de la TB y deben considerarse en el diagnóstico diferencial, sobre todo si existe azoemia. En ocasiones hay que considerar que ambas pueden presentarse simultáneamente, y aunque no se ha podido demostrar asociación entre ellas, fisiopatológicamente podría justificarse por los mecanismos expuestos. No obstante, se necesita un elevado índice de sospecha y tener experiencia clínica en su manejo, dado que diagnósticos erróneos y demoras en los tratamientos pueden acarrear situaciones que comprometan la vida.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3684 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 1894464 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución. No hay evidencia de enfermedad ni derrame pleural en campos medios e inferiores. B. Biopsia pulmonar. Inflamación granulomatosa con extensas áreas de necrosis y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. C. TC de tórax de alta resolución. Aumento difuso de la radiodensidad pulmonar con predominio de vidrio deslustrado con moderado derrame pleural izquierdo loculado, con un componente cisural, que se interpretó como una hemorragia alveolar difusa. D. Biopsia renal. Glomérulo renal con área de necrosis focal con fenómenos de cariorrexis. E. Biopsia renal con necrosis fibrinoide de arteria de pequeño calibre que afecta a más del 50% de la circunferencia y que se acompaña de inflamación transmural. F. TC de tórax de alta resolución. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 12 | 3 | 15 |
| 2024 October | 116 | 19 | 135 |
| 2024 September | 123 | 17 | 140 |
| 2024 August | 115 | 36 | 151 |
| 2024 July | 100 | 29 | 129 |
| 2024 June | 104 | 32 | 136 |
| 2024 May | 101 | 37 | 138 |
| 2024 April | 74 | 30 | 104 |
| 2024 March | 57 | 20 | 77 |
| 2024 February | 45 | 29 | 74 |
| 2024 January | 3 | 0 | 3 |
| 2023 March | 27 | 2 | 29 |
| 2023 February | 119 | 21 | 140 |
| 2023 January | 82 | 31 | 113 |
| 2022 December | 82 | 32 | 114 |
| 2022 November | 156 | 25 | 181 |
| 2022 October | 171 | 49 | 220 |
| 2022 September | 134 | 26 | 160 |
| 2022 August | 157 | 43 | 200 |
| 2022 July | 109 | 45 | 154 |
| 2022 June | 106 | 30 | 136 |
| 2022 May | 218 | 63 | 281 |
| 2022 April | 172 | 37 | 209 |
| 2022 March | 122 | 37 | 159 |
| 2022 February | 71 | 21 | 92 |
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| 2021 December | 63 | 50 | 113 |
| 2021 November | 68 | 54 | 122 |
| 2021 October | 101 | 60 | 161 |
| 2021 September | 73 | 58 | 131 |
| 2021 August | 42 | 43 | 85 |
| 2021 July | 42 | 35 | 77 |
| 2021 June | 51 | 53 | 104 |
| 2021 May | 60 | 52 | 112 |
| 2021 April | 124 | 116 | 240 |
| 2021 March | 59 | 37 | 96 |
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| 2021 January | 56 | 22 | 78 |
| 2020 December | 41 | 28 | 69 |
| 2020 August | 1 | 0 | 1 |
| 2020 July | 5 | 2 | 7 |
| 2020 March | 31 | 10 | 41 |
| 2020 February | 78 | 28 | 106 |
| 2020 January | 72 | 20 | 92 |
| 2019 December | 63 | 20 | 83 |
| 2019 November | 46 | 20 | 66 |
| 2019 October | 34 | 26 | 60 |
| 2019 September | 41 | 14 | 55 |
| 2019 August | 36 | 25 | 61 |
| 2019 July | 34 | 20 | 54 |
| 2019 June | 24 | 9 | 33 |
| 2019 May | 1 | 2 | 3 |
| 2019 April | 1 | 0 | 1 |
| 2019 March | 0 | 2 | 2 |
| 2019 February | 2 | 4 | 6 |
| 2019 January | 9 | 8 | 17 |
| 2018 December | 51 | 18 | 69 |
| 2018 September | 1 | 0 | 1 |
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