La disnea es un síntoma con un componente multidimensional, aunque las herramientas que se utilizan habitualmente para evaluarla no tienen en cuenta esta faceta. El cuestionario Disnea-12 valora la multidimensionalidad de la disnea, específicamente las dimensiones afectiva y sensorial. El objetivo de este estudio es validar el cuestionario Disnea-12 al español.
MétodosSe realizó una traducción del original en inglés al español y del español al inglés para verificar la equivalencia del texto. Posteriormente se verificó la comprensión del texto tras pasárselo a 10 pacientes. La fiabilidad y la validez del cuestionario se estudiaron en un grupo independiente de EPOC diagnosticados y clasificados por las guías GOLD de las consultas externas de neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
ResultadosEl grupo (n=51) tenía una media de edad de 65 años y un FEV1 medio del 50%. Todos los pacientes entendieron las preguntas del cuestionario. El instrumento presentó consistencia interna de α=0,937 y un coeficiente de correlación intraclase: 0,969; p<0,001. Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas con las puntuaciones del HAD (HADansiedad r=0,608 y HADdepresión r=0,615), disnea de la mMRC (r=0,592), T6MM (r=–0,445), FEV1 (r=–0,312), las 4 dimensiones de CRQ-SAS (disnea r=–0,626; fatiga r=–0,718; función emocional r=–0,663; control de enfermedad r=–0,740), el CAT (r=0,669) y el índice de disnea basal (r=–0,615). Los grupos GOLD más sintomáticos (B y D) presentaron una puntuación 10,32 puntos mayor en en el Disnea-12 (p<0,001).
ConclusiónEl cuestionario Disnea-12 es un instrumento válido y fiable para evaluar la disnea de forma multidimensional.
Dyspnea is a multidimensional symptom, but this multidimensionality is not considered in most dyspnea questionnaires. The Dyspnea-12 takes a multidimensional approach to the assessment of dyspnea, specifically the sensory and the affective response. The objective of this study was to translate into Spanish and validate the Dyspnea-12 questionnaire.
MethodsThe original English version of the Dyspnea-12 questionnaire was translated into Spanish and backtranslated to analyze its equivalence. Comprehension of the text was verified by analyzing the responses of 10 patients. Reliability and validation of the questionnaire were studied in an independent group of COPD patients attending the pulmonology clinics of Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, diagnosed and categorized according to GOLD guidelines.
ResultsThe mean age of the group (n=51) was 65 years and mean FEV1 was 50%. All patients understood all questions of the translated version of Dyspnea-12. Internal consistency of the questionnaire was α=0.937 and intraclass correlation coefficient was=.969; P<.001. Statistically significant correlations were found with HADS (anxiety r=.608 and depression r=.615), mMRC dyspnea (r=.592), 6MWT (r=–0.445), FEV1 (r=–0.312), all dimensions of CRQ-SAS (dyspnea r=–0.626; fatigue r=–0.718; emotional function r=–0.663; mastery r=–0.740), CAT (r=0.669), and baseline dyspnea index (r=–0.615). Dyspnea-12 scores were 10.32 points higher in symptomatic GOLD groups (B and D) (P<.001).
ConclusionThe Spanish version of Dyspnea-12 is a valid and reliable instrument to study the multidimensional nature of dyspnea.
La disnea se ha definido como una experiencia subjetiva conformada por sensaciones cualitativas distintas que pueden variar en intensidad1, es un síntoma clave en los pacientes con EPOC que se utiliza para valorar la gravedad de la enfermedad y el pronóstico de la misma2. Sin embargo, la disnea se caracteriza por ser un síntoma complejo y subjetivo en el que influyen componentes ambientales, fisiológicos y psicológicos1. Este síntoma se caracteriza por tener un componente sensorial (dolor centrotorácico, hambre de aire, cansancio, dificultad para que llegue el aire hasta el final)3 y uno emocional (como puede ser la sensación de angustia, tristeza o miedo que pueden padecer algunos pacientes con disnea)4. Distintas enfermedades se asocian más típicamente con un componente sensorial o afectivo concreto, por ejemplo, los pacientes con broncoespasmo tienden a expresar su disnea como opresión centrotorácica5, mientras que las sensaciones como aumento de trabajo respiratorio son referidas más por pacientes con hiperinsuflación dinámica pulmonar6 característica de los pacientes con enfisema7.
El grado de disnea se mide rutinariamente en la práctica clínica mediante 2 tipos diferentes de escalas. Por un lado, están aquellas como la escala de disnea de Borg8, que tratan de cuantificar la percepción y se usan generalmente para valorar la disnea en reposo o ante determinados estímulos, como puede ser el ejercicio físico. La escala de Borg describe la intensidad de la disnea sin tener en cuenta los aspectos cualitativos de cómo se experimenta el síntoma. Por otro lado, están aquellas escalas que, como la escala de disnea del Medical Research Council (MRC) y su versión modificada (mMRC)9 valoran de forma indirecta la disnea a través de la capacidad de realizar determinadas actividades, sin tener en cuenta la experiencia sensorial ni el componente emocional de la misma.
El cuestionario Disnea-12 (fig. 1), desarrollado originariamente en lengua inglesa, es conciso, ha sido validado inicialmente para la EPOC e insuficiencia cardiaca10 y posteriormente para varias enfermedades cardiorrespiratorias (enfermedad pulmonar intersticial11, asma12, hipertensión pulmonar13, cáncer14, tuberculosis y bronquiectasias15). Disnea-12 tiene en cuenta distintos aspectos, tanto sensoriales como emocionales que pueden influir en la disnea y que pueden ayudar a los clínicos a entender los distintos aspectos que intervienen en la disnea de sus pacientes. La puntuación del cuestionario se calcula de forma sencilla al puntuar cada uno de los ítems del mismo (0 si el síntoma es leve, 3 si el síntoma es grave). Seis de las preguntas hacen referencia a aspectos sensoriales y 6 hacen referencia a aspectos emocionales de la disnea. La puntuación total varía entre 0 y 36, siendo 36 la máxima gravedad posible y 0 la mínima posible.
Con el fin de disponer de una herramienta que nos permita medir el grado de disnea de nuestros pacientes con EPOC, teniendo en cuenta sus distintos componentes, nos propusimos crear una versión en español del cuestionario y establecer su rentabilidad y validez en nuestro idioma.
MétodosPara la traducción y validación del cuestionario utilizamos técnicas de traducción aceptadas y utilizadas internacionalmente16,17, incluso para traducciones a otras lenguas de este mismo cuestionario18. El protocolo del estudio fue evaluado y aceptado por el CEIC de Cantabria.
PacientesSe seleccionaron pacientes hispanoparlantes diagnosticados previamente de EPOC mayores de edad, según los criterios de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)19 atendidos de forma consecutiva de octubre a diciembre de 2016 en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Se excluyó a pacientes que tuvieran deterioro cognitivo o alteraciones sensoriales que impidieran la comprensión de las preguntas. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a la respuesta de las preguntas del cuestionario.
TraducciónInicialmente se realizó una doble traducción independiente por 2 licenciados en interpretación. Posteriormente 2 neumólogos bilingües y 2 DUE hispanoparlantes, expertos en procesos patológicos del aparato respiratorio, evaluaron la pertinencia y comprensibilidad de los ítems una vez traducidos.
Tras este proceso se creó una versión del cuestionario que volvió a ser traducida al inglés por un licenciado en interpretación que verificó que nuestra traducción era equivalente al original. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Finalmente, la traducción se completó tras la lectura a 10 pacientes con EPOC del cuestionario previa firma del consentimiento informado; de estos 10 pacientes 8 habían cursado exclusivamente estudios primarios. Se les leyó cada ítem del cuestionario Dyspnoea-12 (Disnea-12) traducido y se les pidió que explicasen el significado con sus propias palabras para verificar que entendían claramente las preguntas. Todos los pacientes incluidos en el estudio comprendieron correctamente la traducción del cuestionario. También se solicitó a los pacientes que expresasen si debía haber alguna modificación en el cuestionario, pero no solicitaron ningún cambio en el mismo.
Análisis estadísticoEl tamaño muestral fue estimado en función del número de pacientes con los que se hizo la validación inicial10. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 20.0 (IBM). Las técnicas estadísticas utilizadas para estimar la fiabilidad y la validez del cuestionario se describen en los siguientes apartados.
Fiabilidad del cuestionarioLa consistencia interna del cuestionario se midió mediante el alfa de Cronbach. La concordancia entre los resultados se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase, evaluando la puntuación total de los cuestionarios de Disnea-12 administrados al inicio y 30minutos después. La concordancia de los resultados fue reevaluada de nuevo a los 15 días de las respuestas iniciales de forma similar a la descrita para la reevaluación en 30minutos.
Validez del cuestionarioSe utilizaron las mismas variables que en el estudio original (mMRC, HAD, FEV1 y test de marcha de 6min). La validez del cuestionario se evaluó mediante la prueba de correlación en Pearson para las variables paramétricas (HAD, FEV1 y test de marcha de 6min) y con la prueba de Spearman para las no paramétricas (escala de disnea de la mMRC).
También estudiamos las correlaciones del cuestionario con otras variables que no habían sido evaluadas en la validación inicial del mismo, como son las distintas puntuaciones del cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica autoadministrado (Chronic respiratory questionnaire, autoadministrada por el paciente Universidad de McMaster) (CRQ-SAS), el COPD Assesment Test (CAT) y el índice de disnea basal. Todas se evaluaron mediante la correlación de Pearson al tratarse de variables paramétricas. También se comparó la puntuación del cuestionario Disnea-12 entre los EPOC considerados sintomáticos por la clasificación GOLD19 (GOLD 2017 B y D) con los menos sintomáticos (GOLD A y C).
ResultadosLa traducción al español del cuestionario Disnea-12 se muestra en la figura 1.
MuestraLos valores de la muestra se presentan como media (±desviación estándar). Se reclutaron 51 pacientes con EPOC, el número de mujeres incluidas fue de 15 (29,41%), con una edad de 65 (8 años), un FEV1 50% (15%); en el test de marcha de 6minutos caminaron 447metros (78m), su CAT fue de 15 puntos (8,28 puntos) y 15 pacientes (29,41%) habían presentado 2 exacerbaciones o más en el último año. Existe heterogeneidad en cuanto al grado de disnea de la mMRC entre los pacientes incluidos en el estudio (5 pacientes grado 0, 22 grado 1, 12 grado 2, 11 grado 3 y uno grado 4) en cuanto al grado de obstrucción espirométrica de la GOLD (3 son de grado i, 24 de grado ii, 17 de grado iii y 7 de grado iv) y en cuanto a los grupos GOLD (7 GOLD A, 26 GOLD B, 4 GOLD C y 14 GOLD D). La puntuación del cuestionario Disnea-12 fue de 12,32 puntos (7,64 puntos). Las variables más relevantes de la muestra de pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.
Variables de la muestra
| Edad (años) | 65+/-7,94 |
|---|---|
| Sexo (% mujeres) | 29,41 |
| FEV1 (%) | 50±15 |
| FEV1 (litros) | 1,34±0,54 |
| N.° exacerbaciones moderadas último año | 1,22±1,2 |
| Disnea mMRC | 1,63±1 |
| CAT | 15±8,28 |
| Disnea-12 | 12,32±7,64 |
| HAD | 11±7,5 |
| HAD ansiedad | 5,78±4,1 |
| HAD depresión | 5,24±3,86 |
| Índice de disnea basal | 7,02±2,6 |
| CRQ disnea | 5,01±1,2 |
| CRQ fatiga | 4,33±1,39 |
| CRQ función emocional | 4,6±1,4 |
| CRQ control enfermedad | 4,75±1,4 |
| T6MM (m) | 447±78 |
CAT: COPD Assesment Test; CRQ: Cuestionario sobre problemas respiratorios crónicos versión estandarizada autoadministrada por el paciente Universidad de McMaster; FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo; HAD: Hospital Anxiety and Depression questionaire; mMRC: Medical Research Council modificada; T6MM: Test de marcha de 6minutos.
La versión en español del Disnea-12 presentó una buena consistencia interna (α=0,937) y un buen coeficiente de correlación intraclase (0,969; p<0,001) en el caso del test repetido a los 30minutos.
El coeficiente de correlación intraclase a los 15 días del inicial fue de 0,964; p<0,001.
ValidezEn cuanto a las correlaciones con otras variables el cuestionario Disnea-12 presentó correlación con las puntuaciones del HAD (HAD ansiedad r=0,608; p<0,001 y HAD depresión r=0,615; p<0,001) y el grado de disnea de la mMRC (r=0,592; p<0,001). La comparación entre el grado de disnea de la mMRC y las puntuaciones del Disnea-12 se presentan en la figura 2. También presentó correlación con la distancia caminada en el T6MM (r=–0,445; p=0,007), y con el FEV1 (r=–0,312; p=0,029). Estos resultados son similares a los obtenidos en la valoración inicial del cuestionario10.
Existe correlación para las 4 dimensiones de CRQ-SAS (Disnea p<0,001 r=–0,626; fatiga p<0,001, r=–0,718; función emocional p<0,001, r=–0,663; control de enfermedad p<0,001, r=–0,740) con el CAT (p<0,001, r=0,669) y con el índice de disnea basal (<0,001 r=–0,615). Estos resultados y otras correlaciones relevantes se presentan en la tabla 2.
Correlaciones del cuestionario Disnea-12
| R | p | |
|---|---|---|
| Edad | –0,101 | 0,482 |
| FEV1 (%) | –0,312 | 0,029 |
| Disnea mMRCa | 0,592 | <0,001 |
| CAT | 0,669 | <0,001 |
| HAD | 0,649 | <0,001 |
| HAD ansiedad | 0,608 | <0,001 |
| HAD depresión | 0,615 | <0,001 |
| Índice de disnea basal | 0,615 | <0,001 |
| CRQ-SAS disnea | –0,626 | <0,001 |
| CRQ-SAS fatiga | –0,718 | <0,001 |
| CRQ-SAS función emocional | –0,663 | <0,001 |
| CRQ-SAS control de la enfermedad | –0,74 | <0,001 |
| T6MM (m) | –0,445 | 0,007 |
CAT: COPD Assesment Test; CRQ-SAS= Cuestionario sobre problemas respiratorios crónicos versión estandarizada autoadministrada por el paciente Universidad de McMaster; FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo; HAD: Hospital Anxiety and Depression questionaire; mMRC: Medical Research Council modificada; T6MM: Test de marcha de 6minutos.
Al comparar la puntuación del cuestionario Disnea-12 entre los grupos GOLD con más síntomas (guías GOLD 2017 B y D) n=39 con los menos sintomáticos (guías GOLD A y C) (14) n=11 se encontró una diferencia estadísticamente significativa de 10,32±2,18 puntos en la puntuación del Disnea-12 (p<0,001).
DiscusiónEl cuestionario Disnea-12, traducido al español y validado, es un instrumento fiable válido para medir la disnea de forma multidimensional en nuestro idioma. Hasta ahora la disnea se ha medido de forma indirecta mediante cuestionarios que lo que realmente miden es el grado de limitación que produce la misma (como el cuestionario de la mMRC)9. El cuestionario Disnea-12 permite valorar la disnea teniendo en cuenta cómo vive el paciente la disnea (puntuación sensorial) y cómo se siente debido a ello (puntuación afectiva) de una forma sencilla y rápida.
En nuestro estudio hemos realizado una traducción siguiendo métodos similares a los utilizados para la traducción de otros cuestionarios a nuestro idioma, y para la traducción del Disnea-12 a otros idiomas (como el árabe)16–18, implicando en la misma tanto a profesionales sanitarios como a intérpretes profesionales y a los propios pacientes.
Para la validación del mismo hemos utilizado una muestra muy similar a la que se utilizó en su validación inicial10, y hemos observado que las correlaciones con respecto a las variables de referencia de nuestro estudio son similares a las del estudio original.
Existen otros cuestionarios que valoran la disnea de forma multidisciplinar, como el Multidimensional Dyspnoea Profile1, que han sido comparados recientemente con el Disnea-1220, llegándose a la conclusión de que ambas herramientas pueden ser útiles para evaluar la disnea en nuestros pacientes.
Nuestro estudio tiene, como limitación fundamental, el tipo de pacientes que hemos incluido en el mismo, ya que se trata exclusivamente de pacientes con EPOC. Sin embargo, este cuestionario ya ha sido validado en su lengua nativa para otras enfermedades cardiorrespiratorias como la fibrosis pulmonar idiopática, la hipertensión pulmonar o la insuficiencia cardiaca, aunque su validación inicial se centró en pacientes con EPOC10. Otra limitación del estudio es el tamaño muestral, aunque el número de pacientes incluido es similar al de la validación original del cuestionario, y se trata de una muestra heterogénea, como se muestra en la tabla 1 y se describe en el apartado de resultados. Tampoco se ha realizado un análisis de sensibilidad al cambio, ni en la versión en español ni en ninguna otra de las versiones del cuestionario. Los pacientes incluidos en el estudio corresponden al área geográfica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander, lo que puede suponer una limitación, ya que las características sociodemográficas de la zona pueden ser distintas a las de otras regiones de España. A pesar de dichas limitaciones, creemos que nuestra traducción del cuestionario podrá ser aplicado en pacientes respiratorios con un dominio básico del español.
Queda por establecer la aplicabilidad clínica rutinaria de este cuestionario, que previsiblemente podrá utilizarse como una herramienta sencilla para distinguir disneas de perfil orgánico vs. funcional, categorizar mejor la disnea de nuestros pacientes, entender mejor tanto el mecanismo por el cual nuestros pacientes presentan disnea como los resultados de determinadas pruebas funcionales21.
Como conclusión final de este estudio podemos afirmar que hemos traducido y validado una herramienta prometedora para el estudio multidimensional de la disnea.
FinanciaciónFuente de financiación: a través del Instituto de Investigación Sanitaria IDIVAL.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Doña Marta Suárez Blanco por participar en la recepción de los pacientes en el estudio.
