La melanoptisis es una complicación infrecuente que puede presentarse en la neumoconiosis de los mineros de carbón, de forma única o paroxística1, de pequeñas cantidades hasta masiva, y que puede producir una grave insuficiencia respiratoria aguda y la muerte del paciente2. En la literatura médica sólo se ha publicado un caso asociado a complicación de fibrobroncoscopia3. Describimos a continuación el primer caso descrito en lengua española.
Varón de 77 años remitido por radiografía de tórax patológica en el contexto de clínica urinaria. Era fumador activo de 52 paquetes/año, había trabajado durante 45 años en la industria de la metalurgia del hierro y el acero en Rusia y estaba diagnosticado de silicosis desde 1970 (no aportaba informes clínicos ni radiológicos). En la exploración física presentaba presión arterial de 170/80 mmHg, 15 respiraciones/min, temperatura axilar de 39 °C y frecuencia cardíaca de 100 lat/min. En la auscultación pulmonar se apreciaban disminución del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales en ambos hemitórax, con roncus modificables con la tos. Presentaba globo vesical con micción por rebosamiento. En la analítica destacaba: 13.200/μl leucocitos (un 85% neutrófilos), urea de 52 mg/dl, alanina-aminotransferasa de 49 U/l, proteína C reactiva de 11,15 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 43 mm. Los datos de la gasometría arterial (con fracción inspiratoria de oxígeno de 0,21) fueron los siguientes: pH de 7,45, 34 mmHg de presión arterial de anhídrido carbónico, 83 mmHg de presión arterial de oxígeno y 24 mmol/l de bicarbonato. En la radiografía de tórax se apreciaban pérdida de volumen del hemitórax derecho, patrón intersticio-nodular en los campos superiores y medios, áreas de enfisema, signos de atrapamiento aéreo, masa de 5×4,5 cm parahiliar derecha y otra de características similares en el vértice izquierdo (fig. 1a). La tomografía computarizada de tórax mostró además adenopatías hiliares y subcarinales de 1 cm o más y calcificadas retrocava precarinales. Las pruebas de función respiratoria mostraron: capacidad vital forzada (FVC) de 4.270 ml (101%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 2.580 ml (88%), FEV1/FVC de 60 (85%); capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) del 76% y DLCO/volumen alveolar del 73%. La fibrobroncoscopia reveló patrón antracótico en ambos bronquios de los lóbulos superiores e intermediario, distorsión del árbol bronquial, lesiones cicatriciales y mucosa irregular en la carina de división del bronquio del lóbulo medio. La microbiología y anatomía patológica del broncoaspirado y cepillado bronquiales fueron negativas. Se realizó una segunda fibrobroncoscopia bajo control radiológico para descartar la presencia de neoplasia. Tras efectuar una biopsia transbronquial (BTB) en el segmentario posterior del lóbulo superior derecho, el paciente presentó emisión de material de color negro, fluido y denso, de más de 100 ml, indicativo de melanoptisis, que precisó aspiración y lavado repetido hasta su cese (fig. 1b). La BTB mostró nódulo silicótico y macrófagos con pigmento antracótico. La melanoptisis cedió de forma espontánea en las 24 h siguientes (total de 200 ml) sin evidencia de cavitación en la radiología realizada tras la fibrobroncoscopia. Ocho meses después no había presentado nuevos episodios de melanoptisis ni cambios en el control radiológico.
Figura 1. a) Radiografía de tórax; b) tomografía computarizada de tórax.
La melanoptisis (término derivado del griego melas, que significa “negro”, y ptysma, que significa “escupir”; en latín, phtisis atra)4 consiste en la expulsión o expectoración de esputo negro constituido por grandes cantidades de polvo de carbón, junto con cristales de colesterol, fibras de colágeno, secreciones bronquiales y ocasionalmente sangre1. Este síntoma puede aparecer tanto en la neumoconiosis simple como en la complicada, con mayor frecuencia cuando se cavitan los conglomerados en la fibrosis masiva progresiva, y se atribuye a la rotura o desprendimiento del contenido de una lesión hacia la vía área1. También se ha observado alguna vez en otras entidades5 y sólo en una ocasión como complicación de la fibrobroncoscopia3, empleada con frecuencia en el diagnóstico diferencial del carcinoma broncogénico o la tuberculosis de estos pacientes. Estos conglomerados (con partículas de carbón en el interior, que son las que tiñen las paredes bronquiales del color azabache característico6) pueden cavitarse por necrosis isquémica, colagenosis (síndrome de Caplan), infecciones (anaerobios, micobacterias) o neoplasias, y excepcionalmente se ha descrito tras BTB, como en nuestro caso3. En la melanoptisis se han definido 2 signos radiológicos: el signo del reloj de arena (vaciamiento de una cavidad apical, con patrón alveolar por diseminación broncógena de material antracótico en la base homolateral, por mecanismos de aclaramiento insuficiente) y el signo del semáforo (alternancia radiológica de vaciamiento y llenado de las masas fibróticas apicales de uno y otro lado)6. La aspiración de material antracótico en ocasiones puede producir grave insuficiencia respiratoria aguda y muerte, por inundación del árbol bronquial2,6, lo cual obliga a adoptar en los casos de melanoptisis un control estricto2, junto con medidas que faciliten el vaciado (broncodilatadores, humidificación, fisioterapia dirigida)1. La fibrobroncoscopia permite excluir y confirmar el diagnóstico (visualización del contenido endobronquial característico), además de aspirar la posible acumulación u obstrucción endobronquial por material antracótico si disminuye el volumen expectorado sin claro vaciado radiológico del conglomerado1. Si es preciso realizar una BTB en la vecindad de la masa, hay que extremar el cuidado para que no se produzca melanoptisis, como en nuestro caso3.
Autor para correspondencia.
Eusebi Chiner
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