La mediastinitis necrosante (MN) se define como la progresión de una infección aguda a distancia hacia el mediastino1 con el compromiso de sus componentes2,3, asociado a la necrosis de los tejidos involucrados. Se trata de una complicación poco frecuente pero potencialmente letal, con una mortalidad que oscila del 10 al 40% según las series4, una alta morbilidad derivada de la gravedad del proceso4 y la necesidad de ingreso prolongado en la mayoría de los casos2.

El foco más frecuentemente asociado son las infecciones del área otorrinolaringológica1, generalmente a partir de un absceso odontógeno u orofaríngeo5, y menos frecuentemente a partir de infecciones cervicales4,6. La propagación de la infección se produce a través de la fascia profunda retrofaríngea6, pretraqueal o vascular7, facilitada por la presión negativa intratorácica, la gravedad y la respiración1,4,7. Esto ha llevado a la denominación clásica de MN descendente. La propagación a través de un origen distinto a la cabeza y el cuello es excepcional, aunque otros focos como abdominales, de pared torácica, pulmonares, de nódulos linfáticos e incluso por diseminación hematógena1 han sido descritos.

Presentamos a un paciente de 83 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular permanente anticoagulada, bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Tiene episodios de cólicos biliares de repetición complicados con pancreatitis aguda de origen biliar y colangitis, por lo que precisó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la realización de una esfinterotomía con colocación de prótesis plástica. Dada la necesidad de revisiones endoscópicas por obstrucción de prótesis por cálculos de gran tamaño, se decide llevar a cabo una colecistectomía reglada.

Ingresa de forma programada desde su domicilio, donde refiere cuadro de vómitos y diarrea en los días previos. En la mañana de la intervención presenta cuadro hipotensivo de hasta 50/30mmHg con deterioro del estado general y acidosis metabólica con hiperlactacidemia (19mmol/l) y pH 7,22, por lo que se decide suspender la intervención e ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Muestra una marcada labilidad hemodinámica durante el ingreso, que asocia fracaso renal agudo (creatinina 2,42mg/dl), elevación de reactantes de fase aguda (discreta leucocitosis de 13,43×109/l, proteína C reactiva 150mg/l y procalcitonina 48,59ng/dl), elevación de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia.

Se realiza una tomografía axial computarizada abdominotorácica urgente en la que se evidencia colecistitis aguda enfisematosa (fig. 1A) complicada con probable bilioperitoneo (fig. 1B). Presenta, además, como hallazgo incidental un derrame pleural bilateral y colecciones en mediastino con aire en su interior, indicativos de MN (fig. 1C), así como aire a nivel retroperitoneal extendido al mediastino (fig. 1D). No se hallaron soluciones de continuidad a nivel esofágico, lo que, junto con la ausencia de enfisema subcutáneo, permitió descartar razonablemente la perforación esofágica.

Figura 1.

A y B: TAC abdominal. 1A: Vesícula biliar (asterisco) aumentada de tamaño, con litiasis en su interior (flecha) y gas libre en la pared de la vesícula (rodeado) indicativo de colecistitis enfisematosa. 1B: Fondo de saco de Douglas con líquido libre en su interior (asterisco), así como litiasis (flecha), que evidencian bilioperitoneo. C y D: TAC torácica. 1C: Cortes torácicos altos; colección mediastínica con aire en su interior (asterisco); esófago (rodeado); derrame pleural bilateral (flechas). 1D: Cortes toracoabdominales; cúpulas diafragmáticas (flecha); aire retroperitoneal (rodeado) en progresión al tórax.

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Dada la progresión del cuadro séptico, se incrementaron las medidas de soporte mediante aporte de aminas a dosis altas, antibioterapia de amplio espectro e intubación orotraqueal. No obstante, el paciente evolucionó a una disfunción multiorgánica. La naturaleza fulminante del cuadro, así como la rápida evolución de este, la inestabilidad hemodinámica, la edad y las comorbilidades asociadas llevaron a desestimar un abordaje quirúrgico con desbridamiento agresivo del foco infeccioso, a pesar de la escasa probabilidad de resolución del cuadro mediante un manejo conservador, dado el alto riesgo de una intervención. El paciente falleció pocas horas después.

La MN es una infección polimicrobiana del mediastino por microorganismos aerobios y anaerobios4,5 que, a pesar del tratamiento combinado, presenta aún altas tasas de mortalidad. El tratamiento precoz multidisciplinar7 y en centros especializados6 mediante antibioterapia de amplio espectro ajustada posteriormente al antibiograma5,7 y drenaje quirúrgico agresivo del foco primario y del mediastino es clave en la supervivencia de los pacientes4,5. El retraso en el diagnóstico y la instauración de un tratamiento quirúrgico superior a las 24h se ha relacionado con un pronóstico desfavorable3.

Dentro de los principales factores de riesgo y predictores de mortalidad se han descrito la presencia de comorbilidades previas, el fracaso renal agudo1 y la sepsis grave o shock séptico2,5. En aquellos pacientes con signos de sepsis y/o shock séptico se recomienda el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos2–4. El tiempo de admisión en dicha unidad y la severidad al ingreso presentan un impacto directo en la mortalidad3.

El diagnóstico temprano es, por lo tanto, fundamental4,7 aunque complejo6, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha2 ya que la clínica es inespecífica, marcada por el foco primario (como trismus, disfagia o incluso dolor abdominal)5, así como por dolor torácico, disnea y signos de sepsis4. La tomografía axial computarizada sigue siendo la técnica diagnóstica de elección para establecer el origen de la infección, valorar la extensión y planificar la cirugía4,7. El diagnóstico puede definirse por la presencia de un foco a distancia con hallazgos radiológicos indicativos de mediastinitis3.

A pesar de su rareza, la propagación de una infección abdominal hacia el mediastino ha sido descrita en la literatura. Chang y Chen8 describen el primer caso publicado de una mediastinitis marcada por extensa necrosis y formación de abscesos en el mediastino secundaria a un pseudoquiste pancreático. Posteriormente, Chong et al.9 presentan un paciente con pancreatitis aguda complicada con la formación de un pseudoquiste pancreático paraesofágico asociado a MN. Por último, Dajer-Fadel et al.10 presentan a una paciente con pielonefritis enfisematosa y progresión mediastínica de la infección con MN. Plantean la propagación retroperitoneal del aire y la infección hacia el mediastino como vía de diseminación. Estos casos ilustran la posibilidad de una propagación hacia el mediastino con desarrollo de MN ascendente secundaria.

Se trata, pues, del primer caso reportado en la literatura de una MN ascendente secundaria a una colecistitis enfisematosa y el cuarto caso de MN ascendente a partir de un foco abdominal. Dada la rareza de esta forma de presentación, se trata de una complicación a tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones abdominales y deterioro del estado general. El tratamiento combinado mediante antibioterapia y desbridamiento quirúrgico ha demostrado reducir la mortalidad, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha que permita el diagnóstico precoz y la rápida instauración de las medidas terapéuticas.