Carta científica
Mediastinitis ascendente necrosante. Un caso excepcional
Ascending Necrotizing Mediastinitis. An Exceptional Case
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Four chamber view depicting a shaked serum. After three cardiac cycles the left atrium was also opacified. (B) Nuclear scanning with Technetium 99m macro-aggregated albumin. A part from the lungs, brain and kidney also showed radioactivity due to tracing uptake (red circles). (C) CT Angiogram. 3D Volume rendering showing the Abernethy malformation. (D) CT Angiogram: Axial plane illustrating the Abernethy shunt (red arrow). (E) Fluoroscopy. Left oblique projection. The centimetered catheter reaches the portal vein from the inferior vena cava, through Abernethy shunt (asterisk). (F) Fluoroscopy. Antero-posterior projection. Balloon shunt occlusion test. Abbreviations: Abd Ao: abdominal aorta. IMS: inferior mesenteric vein. IVC: inferior vena cava. LA: left atrium. PV: portal vein. RA: right atrium. SMV: superior mesenteric vein. 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Se trata de una complicación poco frecuente pero potencialmente letal, con una mortalidad que oscila del 10 al 40% según las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, una alta morbilidad derivada de la gravedad del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la necesidad de ingreso prolongado en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El foco más frecuentemente asociado son las infecciones del área otorrinolaringológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, generalmente a partir de un absceso odontógeno u orofaríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y menos frecuentemente a partir de infecciones cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. La propagación de la infección se produce a través de la fascia profunda retrofaríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pretraqueal o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, facilitada por la presión negativa intratorácica, la gravedad y la respiración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,7</span></a>. Esto ha llevado a la denominación clásica de MN descendente. La propagación a través de un origen distinto a la cabeza y el cuello es excepcional, aunque otros focos como abdominales, de pared torácica, pulmonares, de nódulos linfáticos e incluso por diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han sido descritos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a un paciente de 83 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular permanente anticoagulada, bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Tiene episodios de cólicos biliares de repetición complicados con pancreatitis aguda de origen biliar y colangitis, por lo que precisó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la realización de una esfinterotomía con colocación de prótesis plástica. Dada la necesidad de revisiones endoscópicas por obstrucción de prótesis por cálculos de gran tamaño, se decide llevar a cabo una colecistectomía reglada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa de forma programada desde su domicilio, donde refiere cuadro de vómitos y diarrea en los días previos. En la mañana de la intervención presenta cuadro hipotensivo de hasta 50/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con deterioro del estado general y acidosis metabólica con hiperlactacidemia (19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) y pH 7,22, por lo que se decide suspender la intervención e ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Muestra una marcada labilidad hemodinámica durante el ingreso, que asocia fracaso renal agudo (creatinina 2,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), elevación de reactantes de fase aguda (discreta leucocitosis de 13,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, proteína C reactiva 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y procalcitonina 48,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl), elevación de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una tomografía axial computarizada abdominotorácica urgente en la que se evidencia colecistitis aguda enfisematosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) complicada con probable bilioperitoneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Presenta, además, como hallazgo incidental un derrame pleural bilateral y colecciones en mediastino con aire en su interior, indicativos de MN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C), así como aire a nivel retroperitoneal extendido al mediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). No se hallaron soluciones de continuidad a nivel esofágico, lo que, junto con la ausencia de enfisema subcutáneo, permitió descartar razonablemente la perforación esofágica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la progresión del cuadro séptico, se incrementaron las medidas de soporte mediante aporte de aminas a dosis altas, antibioterapia de amplio espectro e intubación orotraqueal. No obstante, el paciente evolucionó a una disfunción multiorgánica. La naturaleza fulminante del cuadro, así como la rápida evolución de este, la inestabilidad hemodinámica, la edad y las comorbilidades asociadas llevaron a desestimar un abordaje quirúrgico con desbridamiento agresivo del foco infeccioso, a pesar de la escasa probabilidad de resolución del cuadro mediante un manejo conservador, dado el alto riesgo de una intervención. El paciente falleció pocas horas después.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MN es una infección polimicrobiana del mediastino por microorganismos aerobios y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> que, a pesar del tratamiento combinado, presenta aún altas tasas de mortalidad. El tratamiento precoz multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mediante antibioterapia de amplio espectro ajustada posteriormente al antibiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> y drenaje quirúrgico agresivo del foco primario y del mediastino es clave en la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El retraso en el diagnóstico y la instauración de un tratamiento quirúrgico superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se ha relacionado con un pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los principales factores de riesgo y predictores de mortalidad se han descrito la presencia de comorbilidades previas, el fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la sepsis grave o shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. En aquellos pacientes con signos de sepsis y/o shock séptico se recomienda el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El tiempo de admisión en dicha unidad y la severidad al ingreso presentan un impacto directo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico temprano es, por lo tanto, fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a> aunque complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ya que la clínica es inespecífica, marcada por el foco primario (como trismus, disfagia o incluso dolor abdominal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como por dolor torácico, disnea y signos de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La tomografía axial computarizada sigue siendo la técnica diagnóstica de elección para establecer el origen de la infección, valorar la extensión y planificar la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. El diagnóstico puede definirse por la presencia de un foco a distancia con hallazgos radiológicos indicativos de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su rareza, la propagación de una infección abdominal hacia el mediastino ha sido descrita en la literatura. Chang y Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describen el primer caso publicado de una mediastinitis marcada por extensa necrosis y formación de abscesos en el mediastino secundaria a un pseudoquiste pancreático. Posteriormente, Chong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan un paciente con pancreatitis aguda complicada con la formación de un pseudoquiste pancreático paraesofágico asociado a MN. Por último, Dajer-Fadel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> presentan a una paciente con pielonefritis enfisematosa y progresión mediastínica de la infección con MN. Plantean la propagación retroperitoneal del aire y la infección hacia el mediastino como vía de diseminación. Estos casos ilustran la posibilidad de una propagación hacia el mediastino con desarrollo de MN ascendente secundaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata, pues, del primer caso reportado en la literatura de una MN ascendente secundaria a una colecistitis enfisematosa y el cuarto caso de MN ascendente a partir de un foco abdominal. Dada la rareza de esta forma de presentación, se trata de una complicación a tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones abdominales y deterioro del estado general. El tratamiento combinado mediante antibioterapia y desbridamiento quirúrgico ha demostrado reducir la mortalidad, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha que permita el diagnóstico precoz y la rápida instauración de las medidas terapéuticas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2156 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 534225 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B: TAC abdominal. 1A: Vesícula biliar (asterisco) aumentada de tamaño, con litiasis en su interior (flecha) y gas libre en la pared de la vesícula (rodeado) indicativo de colecistitis enfisematosa. 1B: Fondo de saco de Douglas con líquido libre en su interior (asterisco), así como litiasis (flecha), que evidencian bilioperitoneo. C y D: TAC torácica. 1C: Cortes torácicos altos; colección mediastínica con aire en su interior (asterisco); esófago (rodeado); derrame pleural bilateral (flechas). 1D: Cortes toracoabdominales; cúpulas diafragmáticas (flecha); aire retroperitoneal (rodeado) en progresión al tórax.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mediastinal infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Reynolds" 1 => "O. 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| 2024 November | 17 | 6 | 23 |
| 2024 October | 71 | 19 | 90 |
| 2024 September | 67 | 15 | 82 |
| 2024 August | 110 | 40 | 150 |
| 2024 July | 68 | 18 | 86 |
| 2024 June | 91 | 20 | 111 |
| 2024 May | 87 | 24 | 111 |
| 2024 April | 58 | 36 | 94 |
| 2024 March | 71 | 21 | 92 |
| 2024 February | 67 | 31 | 98 |
| 2024 January | 72 | 35 | 107 |
| 2023 December | 49 | 20 | 69 |
| 2023 November | 63 | 27 | 90 |
| 2023 October | 89 | 31 | 120 |
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| 2022 October | 70 | 35 | 105 |
| 2022 September | 62 | 19 | 81 |
| 2022 August | 52 | 45 | 97 |
| 2022 July | 71 | 42 | 113 |
| 2022 June | 55 | 33 | 88 |
| 2022 May | 49 | 49 | 98 |
| 2022 April | 102 | 36 | 138 |
| 2022 March | 130 | 42 | 172 |
| 2022 February | 52 | 17 | 69 |
| 2022 January | 39 | 6 | 45 |
| 2021 December | 33 | 10 | 43 |
| 2021 October | 1 | 0 | 1 |
| 2021 September | 0 | 2 | 2 |
| 2021 August | 1 | 2 | 3 |
| 2021 April | 3 | 0 | 3 |
| 2021 March | 4 | 2 | 6 |
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