El linfoepitelioma es un carcinoma indiferenciado que se caracteriza por una infiltración del estroma debido a la presencia de células epiteliales atípicas, asociadas a un denso infiltrado inflamatorio benigno reactivo, rico en linfocitos y células plasmáticas1. La gran mayoría de casos se localizan en la nasofaringe y de forma característica se presentan en pacientes asiáticos habiéndose sugerido una asociación etiopatogénica con el virus de Epstein-Barr (VEB). Cuando el linfoepitelioma afecta a otras localizaciones anatómicas (mayoritariamente glándulas salivales, parótida o timo) se denomina carcinoma linfoepitelioma-like2–7.
Presentamos el caso de un varón caucásico de 66 años exfumador de 22 paquetes/año con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD 2A no tratada. A raíz del cuadro de tos persistente de varias semanas de evolución se realizó una tomografía computarizada (TC) que evidenció una condensación irregular en el lóbulo medio (LM), múltiples nódulos pulmonares bilaterales y adenopatías hiliares y mediastínicas bilaterales de tamaño significativo junto con la presencia de moderado derrame pericárdico. En la analítica sanguínea únicamente destacaba un aumento de CYFRA 21.1 (27,5ng/ml) y de enolasa neuronal específica (50ng/ml). Una tomografía por emisión de positrones (PET) mostró un aumento de captación de 18F-fluordesoxiglucosa tanto en la consolidación del LM, como en las adenopatías mediastínicas e hiliares y los nódulos pulmonares referidos en la TC.
La fibrobroncoscopia realizada antes del PET objetivó una mucosa engrosada e irregular sugestiva de infiltración neoplásica en la entrada del bronquio lobar medio. Las muestras de biopsia obtenidas (fig. 1) confirmaron el diagnóstico de carcinoma pulmonar tipo linfoepitelioma-like. Se realizó una valoración por el servicio de otorrinolaringología que descartó la presencia de un linfoepitelioma primario de nasofaringe. Tres semanas después de la primera visita, el paciente fue remitido al servicio de oncología médica con el diagnóstico de carcinoma pulmonar tipo linfoepitelioma-like estadio IVA (T4N3M1a)8 donde se inició tratamiento con carboplatino y pemetrexed. Tras 2 ciclos de quimioterapia el paciente presentó progresión de la enfermedad tanto pulmonar como pancreática. Finalmente, se inició un segundo esquema de tratamiento con carboplatino y gemcitabina, permaneciendo clínicamente estable y con respuesta metabólica según los criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST).
A) Tinción de hematoxilina-eosina ×100, donde se observan áreas de clara diferenciación epitelial con citoplasmas amplios y eosinófilos, y muy abundantes linfocitos en el estroma. B) El estudio inmunohistoquímico es positivo para citoqueratina AE1/AE3. C) Llamativa positividad de todas las células epiteliales atípicas para EBER (VEB-encoded small nuclear RNA).
El carcinoma pulmonar tipo linfoepitelioma-like, descrito por primera vez en 19879, es uno de los subtipos histológicos pulmonares más infrecuentes. Dado que la gran mayoría de casos de linfoepitelioma afectan a la nasofaringe, es necesario descartar su presencia a este nivel antes de considerar como primaria la afectación pulmonar. Uno de los aspectos más relevantes de este tipo de carcinoma es la potencial acción carcinogénica del VEB. De hecho, la prueba de laboratorio más utilizada para demostrar el papel de este virus en la génesis del linfoepitelioma es la identificación de fracciones de RNA no codificante localizadas en el núcleo de las células infectadas por el virus (Epstein-Barr virus-encoded small RNAs [EBERs])10. Se cree que las partículas EBER, identificadas por primera vez en 1981, interactuarían con diversas proteínas del huésped para formar complejos ribonucleoproteicos. Aunque la función específica de los EBER sigue sin dilucidarse, se cree que podrían tener un papel relevante en la oncogénesis de este tumor. Por otra parte, Xie et al. proponen que la concentración de DNA de VEB en sangre podría ser un marcador útil en el carcinoma linfoepitelioma-like pulmonar, ya que los pacientes que presentan cifras elevadas en sangre pre-tratamiento, parecen tener tasas de supervivencia menores11. La mayoría de pacientes afectos de linfoepitelioma proceden del Este de Asia (zona endémica de carcinoma nasofaríngeo) y, aunque es más frecuente en no fumadores, en la población caucásica parece estar más asociado al tabaco10–12.
Dado que el linfoepitelioma-like pulmonar es una entidad poco frecuente, apenas existen estudios prospectivos que evalúen las distintas opciones terapéuticas. En principio se utiliza la misma estrategia que en el carcinoma pulmonar no célula pequeña (CPNCP); siendo la resección quirúrgica la opción terapéutica de elección. En los casos no quirúrgicos la quimioterapia basada en cisplatino sería la alternativa a la cirugía, habiendo autores que sugieren una mayor sensibilidad a la quimioterapia que en el CPNCP y proponen utilizarla en esquema de neoadyuvancia en casos seleccionados13,14. Actualmente, el papel de la inmunoterapia en este tipo de tumor es desconocido15.
En conclusión, el linfoepitelioma-like pulmonar es un tumor muy poco frecuente especialmente en la población caucásica, en el que el VEB juega probablemente un papel patogénico relevante que se demuestra por la identificación de EBER en las células tumorales y cuyo manejo terapéutico es similar al del CPNCP.
