Actualmente, se acepta que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo, que habitualmente es progresiva y que está relacionada con la exposición a partículas o gases nocivos1. En consecuencia, para diagnosticar la EPOC es necesario que se cumplan, al menos, 2 requisitos: la presencia de una obstrucción no reversible del flujo aéreo y la exposición a partículas o gases inhalados que haya causado dicha obstrucción. El gas inhalado que más se asocia a la EPOC es el humo del tabaco2. Sin embargo, otros tóxicos inhalados también se consideran factores de riesgo de EPOC3.

Aparte del tabaco, se han señalado 2 sustancias principales: la combustión de biomasa y la inhalación de polvo y productos químicos en el ámbito laboral. El término biomasa hace referencia a la energía obtenida de la combustión de productos orgánicos. Esta combustión produce humos que pueden ser inhalados, lo que en los sujetos sensibles provoca un cuadro de inflamación bronquial, con una obstrucción bronquial secundaria que en muchos aspectos es indistinguible de la EPOC4. Asimismo, la EPOC también puede estar causada por la exposición laboral al polvo, gases o productos químicos volátiles5. Sin embargo, a menudo se observa que los pacientes expuestos a estas sustancias también fuman, por lo que en ocasiones es difícil determinar en qué grado ha contribuido cada sustancia al desarrollo de la EPOC; además, ambas sustancias tienen un efecto aditivo como factor de riesgo para la EPOC6.

Con frecuencia se ha comunicado en la literatura que el humo de biomasa es la sustancia inhalada más habitual después del tabaco en los países en vías de desarrollo7. Sin embargo, la frecuencia de la exposición a dicha sustancia depende del área geográfica estudiada, pues el uso de biomasa varía entre regiones. En España, la exposición a combustión de biomasa y a polvo en el ámbito laboral no se ha descrito con precisión y solo un estudio ha aportado alguna información acerca de la exposición de una población de pacientes con EPOC a sustancias distintas al tabaco8. En el presente estudio se ha analizado la información del estudio Presentación clínica, diagnóstico y evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (On-Sint) con el objetivo de presentar los datos de la exposición de esta cohorte de pacientes con EPOC a otras sustancias distintas al tabaco y evaluar su impacto sobre la presentación clínica de la enfermedad.

El presente estudio es un análisis transversal de datos del estudio On-Sint, cuya metodología ya ha sido descrita extensamente con anterioridad9. En síntesis, se trata de un estudio observacional de cohortes de la vida real y de ámbito nacional, en el que médicos de atención primaria (AP) y atención secundaria (AS) seleccionaron pacientes con diagnóstico de EPOC entre diciembre de 2011 y abril de 2013. Los participantes se eligieron de forma consecutiva y fueron pacientes >40años, fumadores o exfumadores, con un índice de consumo de cigarrillos >10 paquetes-año, diagnóstico de EPOC, antecedentes de síntomas respiratorios, capaces de completar el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) y que hubiesen otorgado su consentimiento informado. El Comité Ético del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) aprobó el estudio (número de registro 2011/359). Con el fin de registrar la conducta clínica de los médicos participantes en su práctica clínica habitual, el único criterio de exclusión considerado en el protocolo fue la participación en cualquier otro ensayo clínico en el momento de la inclusión. Además, se excluyeron a los pacientes con enfermedades pulmonares asociadas a factores laborales, como asma laboral, neumonía por hipersensibilidad o enfermedades pulmonares intersticiales. Médicos de AP y de AS seleccionaron a los pacientes y, con el fin de efectuar una evaluación en la vida real, no los emparejaron según el sexo, la edad, la función pulmonar o las características clínicas. El tamaño de la muestra se calculó con arreglo a la prevalencia y el grado de infradiagnóstico de la EPOC en España10. Se planeó seleccionar un total de 1.440 pacientes con EPOC, lo que constituiría una muestra del 0,1% de la población de estudio y se asumió que la información de un 10% de los pacientes no sería válida. Aunque se planeó obtener una distribución geográfica uniforme dentro del país de manera que se incluyeran todas las regiones, la selección de los investigadores participantes tuvo carácter voluntario y no se pretendió obtener una muestra representativa.

Durante la visita de inclusión, los pacientes se sometieron a una evaluación clínica en la que se determinó la presencia de factores de riesgo de EPOC, no solo el tabaquismo, sino también otras sustancias inhaladas. Se recabaron los antecedentes de tabaquismo, recogiendo el consumo actual de tabaco y el consumo acumulado mediante el cálculo del mismo en paquetes-año. La exposición ocupacional y a biomasa fue autoreferida. En concreto, se les preguntó si habían estado expuestos a cualquier otro factor de riesgo y, en caso de respuesta afirmativa, se les solicitó que indicasen la exposición exacta. Esta exposición se clasificó en 3 grupos: polvo y productos químicos en el ámbito laboral, combustibles de biomasa y otros tipos de exposición. Los centros participantes se clasificaron según la población de la localidad donde estaban en rurales (<5.000 habitantes), semiurbanos (5.000–19.999 habitantes) y urbanos (≥20.000 habitantes).

Todos los pacientes completaron el cuestionario CAT en la visita de inclusión. El cuestionario fue auto-administrado o bien administrado por el investigador si había alguna dificultad de vista, lectura o escritura. Se consideraron inválidos los cuestionarios en los que no se había respondido a 2 o más preguntas.

Durante el período de selección, 1.264 pacientes fueron evaluados en el estudio. De estos, 50 pacientes (4,0%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. Por consiguiente, el tamaño de la muestra de la cohorte del estudio On-Sint fue de 1.214 pacientes con EPOC, 857 (70,6%) de los cuales fueron seleccionados por médicos de AP y 357 (29,4%) por médicos de AS. La frecuencia de observación de los diferentes factores de riesgo de EPOC se muestra en la tabla 1. Todos los pacientes cumplían el criterio de inclusión de ser fumadores o exfumadores. Sin embargo, en 1.012 casos (83,4%) el tabaco era el único factor de riesgo, mientras que 202 (16,6%) presentaban algún otro tipo de exposición. La distribución geográfica de esta exposición, que mostró una preferencia geográfica por la zona norte y la costa este del país, se muestra en la figura 1. La exposición a combustión de biomasa fue relativamente baja.

Figura 1.

Distribución geográfica de los factores de riesgo adicionales distintos del tabaco, de la exposición laboral y de la exposición a biomasa en la población fumadora. a) Factores de riesgo de EPOC (excluido el tabaco). b) Exposición laboral. c) Exposición a biomasa.

(0.41MB).

Las diferencias entre los pacientes con EPOC cuyo único factor de riesgo era el tabaco y los que presentaban factores adicionales se muestran en la tabla 2. Las variables que más se asociaron con el hecho de presentar un factor de riesgo adicional fueron sexo, edad, expectoración crónica, índice de Charlson, puntuación CAT, oxigenoterapia crónica y uso de agonistas β2 de acción corta, corticoides inhalados y mucolíticos. Los resultados del análisis multivariante se presentan en la tabla 3. El sexo masculino, la puntuación CAT y la ruralidad se asociaron con la presencia de algún factor de riesgo adicional.

Este es el primer estudio que indica la frecuencia de exposición a factores de riesgo distintos al tabaco y su distribución en las diferentes regiones españolas, que muestra una preferencia por la zona norte y la costa este del país. El estudio también presenta las variables clínicas que se asocian con esta exposición e indica que la EPOC causada por el tabaco más otro factor de riesgo presenta similitudes con la EPOC tradicional, excepto por ser más frecuente en varones, tener mayor impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud cuando el nivel de deterioro funcional es similar y estar asociada a zonas rurales.

Diferentes estudios han aportado pruebas de que una proporción considerable de los sujetos con EPOC presentan factores de riesgo distintos al tabaco. El estudio Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) evaluó datos de 14 países y constató que de 4.291 pacientes que nunca habían sido fumadores, un 6,6% cumplían criterios de EPOC leve y otro 5,6% cumplían criterios de EPOC de moderada a muy grave11. La exposición a sustancias causantes de EPOC se ha descrito en diversos ámbitos laborales. Una elevada exposición a gases o humos se ha asociado con la bronquitis crónica12 y la relación con el deterioro de la función pulmonar o la presencia de síntomas respiratorios crónicos se ha descrito en soldadores6, agricultores13,14 y diferentes tipos de industria15-17. Entre 2002 y 2004, en el noreste de Inglaterra, se llevó a cabo un estudio poblacional que investigó los síntomas respiratorios y la prevalencia de EPOC, definida de acuerdo a los parámetros espirométricos. La prevalencia de síntomas respiratorios fue del 55%, y la EPOC se detectó en el 10%. Resulta interesante observar que la EPOC y los síntomas respiratorios mostraron una asociación con la exposición en el ámbito laboral18. Recientemente se ha comunicado la prevalencia de EPOC en los diferentes grupos profesionales de Estados Unidos de acuerdo a los códigos laborales de la Encuesta Nacional de Salud (National Health Interview Survey), que es inferior al 5% en todos los tipos de exposición laboral19.

El impacto de la exposición a humo de biomasa también está bien documentado como factor de riesgo de EPOC4. Asimismo, se ha observado que la función pulmonar y el pronóstico mejoran cuando disminuye la contaminación del aire causada por la biomasa20,21. Debido a que el uso de biomasa es mucho menor en los países desarrollados, como es el caso de España, en nuestra cohorte la exposición a sustancias en el ámbito laboral fue más frecuente que la exposición a humo de biomasa. En particular, la frecuencia de exposición es mayor en la zona norte que en la zona sur del país, lo que probablemente refleja las diferencias en la distribución de las industrias del país.

En otro estudio se observó una asociación entre la exposición adicional al humo y las características clínicas. La asociación con el sexo masculino parece obvia, debido a que en España, muchos de los trabajos con riesgo de exposición laboral los llevan a cabo hombres22. Un análisis transversal anterior había constatado que la EPOC con exposición a vapores, polvo, gases o humos en algún momento se asociaba a la edad avanzada, el sexo masculino, a la incapacidad respiratoria relacionada con el trabajo, a la presencia de sibilancias y a la rinitis alérgica, pese a que el grado de obstrucción del flujo aéreo fuese similar23. En nuestro país, esto es cierto. Sin embargo, en regiones diversas de diferentes países, que comprenden áreas rurales y entornos agrícolas, se ha descrito una relación con el sexo femenino18,24. Además, observamos una asociación entre un mayor deterioro del estado de salud (determinado mediante la puntuación CAT), lo que sugiere que, con una función pulmonar similar, el impacto de la enfermedad es mayor. Estudios anteriores también habían identificado una relación entre la exposición en el ámbito laboral y el estado de salud25. Por consiguiente, nuestros datos confirman asociaciones previamente notificadas en una cohorte de pacientes de un país en el que la exposición a factores de riesgo de EPOC distintos al tabaco tiene unas características específicas.

Aunque no hemos podido hallar ninguna otra asociación, el tipo de EPOC puede estar influenciado por el tipo de humo. En estudios anteriores se había apuntado que las mujeres con EPOC relacionada con el humo de la madera no desarrollan enfisema con tanta frecuencia como aquellas con EPOC relacionada con el tabaco, a pesar de presentar una afectación grave de las vías aéreas26. En México también se ha notificado que la exposición al humo de la biomasa se asocia con un menor número de casos de enfisema, pero con más atrapamiento de aire que la exposición al humo del tabaco, lo que sugiere un fenotipo con predominancia de las vías aéreas27. Desafortunadamente, la metodología que empleamos en el presente estudio no nos permitió investigar posibles diferencias en los diferentes compartimentos respiratorios.

El CAT es un cuestionario de salud cumplimentado por el paciente que evalúa el impacto de la EPOC. Diferentes estudios han demostrado sus buenas propiedades psicométricas y su asociación con diversos desenlaces clínicamente relevantes28. Así, el CAT puede capturar parte de la variabilidad existente en el impacto clínico de la enfermedad que la función pulmonar no permite evaluar. En el presente estudio observamos que los pacientes con exposiciones adicionales expresaban un impacto diferente de la enfermedad medido por el CAT, lo que sugiere que, para un mismo grado de deterioro de la función pulmonar, el impacto de la EPOC en la que intervienen otros factores de riesgo puede ser más profundo.

Para interpretar correctamente nuestros datos, deben tomarse en consideración varios aspectos. La exposición a sustancias tóxicas en el ámbito laboral y a las derivadas de biomasa la comunicaron los propios pacientes. A pesar de que en la literatura existen diferentes cuestionarios validados para evaluar los diferentes tipos de exposición durante una entrevista formal29, en aras de la simplicidad, elegimos registrar la información que nos proporcionaran los pacientes. De igual modo, registramos los antecedentes de exposición, pero no su intensidad, a pesar de que un estudio reciente ha validado un índice que cuantifica el nivel de exposición a humo de biomasa a lo largo de la vida24. Asimismo, no registramos el tipo de biomasa ni las diferentes profesiones, lo que nos habría aportado información adicional. Otro aspecto que merece ser considerado es que, para que el proyecto fuese asequible, recabamos un número limitado de variables para su análisis. Por todo ello, es posible que, en el futuro, otros ensayos con un mayor número de variables analizadas puedan proporcionar una visión más completa de este tema. Finalmente, el tamaño de la muestra no se estimó para obtener una muestra con una distribución geográfica representativa o que permitiera comparar regiones. Como consecuencia, el análisis no pretendió hacer comparaciones directas entre áreas geográficas del país. No obstante, incluso con estas limitaciones, consideramos que la información presentada en este artículo es la mejor información actualizada disponible en relación con las diferencias en la exposición a factores de riesgo en España.

El presente estudio muestra las diferencias en la distribución de la exposición a factores de riesgo distintos al tabaco en las diversas regiones españolas, y define una preferencia por la zona norte y la costa este del país. Muestra además las variables clínicas que se asocian a dicha exposición e indicativas de EPOC causada por el tabaco más un factor de riesgo adicional. La información comunicada en este artículo podría servir de guía para que responsables de la planificación sanitaria y médicos tomen consciencia de los efectos potenciales de estas sustancias y actúen para mejorar la prevención y el diagnóstico precoz.

El proyecto fue financiado mediante una subvención no restrictiva de Novartis Farmacéutica, S.A., España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.