Introducción

En los países industrializados, tras años de descenso sostenido del número de casos de tuberculosis (TB), a finales de la década de 1980 se observó un aumento de su incidencia que coincidió con la pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La situación de la TB en nuestro país ha sido desfavorable durante muchas décadas, debido a una inadecuada política sanitaria respecto a esta enfermedad, que nos ha mantenido a la cola de los países desarrollados en su control. En este sentido, España era en 1995 el segundo país de la Unión Europea en cuanto a la incidencia de TB1. Aunque los datos epidemiológicos de ámbito nacional son limitados y no son homogéneos en la definición de caso de declaración obligatoria, durante los últimos 15 años ha habido un interés creciente por mejorar esta situación, como demuestran los trabajos realizados por el Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica2-5.

En el presente estudio se analizan los cambios en la tasa de TB en el Área Sanitaria 15 de la Comunidad Valenciana durante los últimos 15 años, y se describen las características epidemiológicas y los cambios ocurridos durante dicho período.

Material y métodos

Población

Se han estudiado todos los casos de TB diagnosticados en el Área Sanitaria 15 de la Comunidad Valenciana desde enero de 1987 a diciembre de 2001.

Para cuantificar la población correspondiente al área y su pirámide poblacional se tuvieron en cuenta los datos de los censos municipales de cada uno de los años del estudio, según los cuales le correspondía una población de derecho de 96.101 habitantes para 1987 y de 131.258 para el año 2000, lo que supone el 2,8% del total de la Comunidad Valenciana. La atención especializada se lleva a cabo en un hospital general de área (Hospital Marina Baixa), dotado de 300 camas de hospitalización, y en un centro de especialidades. La atención primaria se dispensa en 6 centros de salud y 16 consultorios auxiliares en las poblaciones más pequeñas. Además cuenta con un hospital de carácter privado dotado de 100 camas que atiende fundamentalmente a pacientes extranjeros. Todas las muestras microbiológicas se analizan en el Servicio de Microbiología del Hospital Marina Baixa.

Definición de caso

A efectos epidemiológicos, se definió como caso de TB todo paciente al que se le prescribió tratamiento antituberculoso que se mantuvo hasta el momento previsto de su finalización. Si el paciente falleció o presentó efectos secundarios y se le retiró el tratamiento, continuó considerándose como caso. Los pacientes que reiniciaban el tratamiento se admitían como nuevo caso si hacía más de un año que no lo realizaban. Se consideraron bacilíferos los pacientes con baciloscopia de esputo positiva. Los pacientes en los que se aislaron micobacterias no tuberculosas se consideró que no presentaban TB.

Recogida de datos

La recogida de los datos referentes a la TB se realizó mediante la revisión de los informes de alta hospitalaria, a través de las tinciones de Ziehl y/o cultivos de Löwenstein positivos suministrados por el Servicio de Microbiología, a través de los datos aportados por el Servicio de Anatomía Patológica y el registro de enfermedades de declaración obligatoria, así como los obtenidos mediante las comunicaciones personales de los compañeros del hospital y de atención primaria. Una vez conocido un determinado caso de TB, se revisó la historia clínica y/o se obtuvo la filiación del paciente, así como variables sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas y microbiológicas. Los datos se almacenaron en un fichero informático para su tratamiento y análisis estadístico posterior.

El número de infectados por el VIH correspondiente a cada año se obtuvo del resultado de sumar la cifra de pacientes del año anterior con los diagnósticos nuevos del laboratorio (donde se determinan todos los del área sanitaria) durante el año, más los pacientes controlados en el hospital de día de pacientes con infección por el VIH diagnosticada en otras áreas pero que corresponden a la nuestra, y restando los fallecimientos, traslados y los diagnósticos de pacientes no correspondientes a nuestra área.

Para la identificación de las micobacterias se remitieron las cepas al Centro Nacional para Micobacterias de Majadahonda, donde se realizó el estudio de sensibilidad por el método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset frente a los siguientes antimicrobianos: isoniacida, estreptomicina, etambutol, rifampicina y pirazinamida.

Análisis epidemiológico

Se utilizaron los programa Rsigma (Horus, Madrid) y Epi-Info 6.1 para estudiar:

1. Incidencias según año, distribución por grupos de edad, sexo y lugar de residencia. Para ello se utilizaron la tasa de incidencia media anual y las incidencias anuales en el período de estudio, calculadas de acuerdo con las actualizaciones del censo municipal. Para la comparación de medias se usó la prueba de la t de Student, y para la comparación de proporciones el test de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario, con un intervalo de confianza (IC) del 95% y considerando que había diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p era inferior a 0,05. Para el análisis por grupos de edad se utilizaron los propuestos por el Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y la Conferencia de consenso sobre la TB5. En la exposición de todos los cálculos se incluyeron únicamente los casos de TB en pacientes residentes en el área, y se excluyeron los diagnosticados en transeúntes.

2. Asociación entre la TB y la variable sexo. Para valorar la asociación entre variables se calculó el riesgo relativo (RR) con un IC del 95%.

3. Tendencia para las diferentes características epidemiológicas y la tasa. Se calculó mediante la regresión lineal o el test de Mantel-Haenszel para tendencias, considerando que era estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. El descenso anual se calculó basándose en el porcentaje promedio para cada año.

Resultados

Durante los 15 años del estudio se diagnosticaron 476 casos de micobacteriosis (459 de TB, 16 por micobacterias ambientales, y un caso de asociación de micobacteria ambiental y Mycobacterium tuberculosis en un paciente portador del VIH). De los casos de enfermedad producida por micobacterias ambientales, en 13 (76%) ocasiones ocurrió en pacientes con infección por el VIH y en 4 casos en seronegativos (p < 0,001). De los 460 casos de TB, 37 eran transeúntes y 423 residentes en el área, lo que representa, una vez descontados los casos en transeúntes, una incidencia media anual de 24,6 por 100.000 habitantes, con un descenso anual medio del 3,8% para la población general y del 9,1% para los menores de 15 años (fig. 1). La evolución en el resto de grupos de edad se puede apreciar en la tabla I. De los pacientes con enfermedad pulmonar, el 49% fueron bacilíferos, lo que representa una incidencia media de 9 por 100.000 habitantes, con tendencia a disminuir pero de forma no significativa (r = -­0,46; p = 0,135) (fig. 1). Sólo en 4 ocasiones la TB afectó a inmigrantes, aunque todos ellos diagnosticados en los 2 últimos años.

Fig. 1. Evolución de las tasas de tuberculosis en el Área 15 de la Comunidad Valenciana, 1990-2001.

La vigilancia activa, llevada sistemáticamente desde el Servicio de Neumología y el Servicio de Salud Pública del área, ha supuesto pasar de una incidencia media de 14,7 por 100.000 habitantes, que sería la correspondiente a los 253 casos declarados por el sistema de enfermedades de declaración obligatoria, a una de 24,6 por 100.000 habitantes, que corresponde a los 423 casos detectados por nosotros. La declaración ha mejorado a lo largo del estudio (r = 0,79; p < 0,0001).

El número de pacientes que murieron con la enfermedad fue de 22 (5,2%), lo que representa una incidencia de 1,3 por 100.000 habitantes; de ellos 12 murieron por enfermedad concomitante con la TB y 10 pacientes a causa de la TB, lo que significa una incidencia de 0,6 por 100.000 habitantes. El 45% de los fallecidos tenían más de 65 años y el 75% de los que murieron a una edad inferior a 65 años estaban coinfectados por el VIH. No se encontró diferencia entre sexos.

Estaban coinfectados por el VIH 73 (16%) casos, lo que representa una incidencia media anual para esta población de 3.834 por 100.000 personas, con un claro descenso desde el inicio del tratamiento con los antirretrovirales de gran actividad. La evolución de la tasa de coinfectados se puede ver en la figura 2. La edad media de este grupo fue de 35 años (rango: 5- 61), frente a la del grupo de los 350 casos seronegativos para el VIH, en que fue de 38 años (rango: 1-87) (p < 0,01).

Fig. 2. Evolución de la tasa de coinfectados por la tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana en el Área 15 de la Comunidad Valenciana, 1990-2001.

En cuanto al sexo, 278 pacientes eran varones y 145 mujeres, lo que supone una incidencia media de 32,8 por 100.000 para el sexo masculino y de 16,6 por 100.000 para el femenino, con una relación varón: mujer de 2:1. A lo largo del estudio siempre se apreció una mayor incidencia en varones (RR = 1,97; IC del 95%, 1,61-2,41; p < 0,0001). En la evolución se aprecian 2 picos, uno correspondiente al año 1991, y el otro a los años 1994 y 1995, de mucha mayor entidad, ambos a expensas del sexo masculino. La distribución por grupos de edad y sexo del total de casos se puede observar en la figura 3. La evolución entre enero de 1990 y diciembre de 2001 se puede apreciar en la tabla I.

Fig. 3. Incidencia media anual de la tuberculosis en el Área 15 de la Comunidad Valenciana desde 1987 a 2001.

La incidencia de la TB en las diferentes poblaciones y los cambios experimentados entre 1990 y 2001 se pueden observar en la tabla II.

Los factores predisponentes más frecuentes fueron el tabaquismo (38%), el etilismo (20%), la infección por el VIH (18%), el contacto (14%) y la adicción a drogas por vía parenteral (12%). Se encontró un factor predisponente en 149 pacientes (35%), 2 en 103 (24%), 3 en 40 (10%) y en 4 (1%) casos se apreciaron 4 factores predisponentes distintos. En 119 (28%) ocasiones no se encontró ningún factor predisponente. La distribución de los factores de riesgo en la población total, población seronegativa y seropositiva para el VIH, así como la diferencia entre estos 2 grupos poblacionales, se puede apreciar en la tabla III. En el período evolutivo se ha apreciado: a) un aumento significativo durante el período 1990-1998 en el grupo de adicción a drogas por vía parenteral (pasó del 3 al 18%), con un descenso posterior hasta el 2% en el período 1999-2001, y b) una tendencia a la disminución del número de pacientes sin factores de riesgo conocido (r = ­0,52; p < 0,05) y del antecedente de gastrectomía previa (r = ­-0,64; p < 0,01).

En cuanto a la localización, fue únicamente pulmonar en 259 (61%) ocasiones, mixta en 56 (13%) casos y exclusivamente extrapulmonar en 108 (26%) pacientes. A lo largo del estudio se ha encontrado una tendencia al aumento de la localización exclusivamente pulmonar (r = 0,52; p < 0,05). Se ha apreciado un descenso, aunque no significativo, en la afectación mixta y extrapulmonar.

En los casos de TB pulmonar el patrón radiológico más frecuente consistió en infiltrados, que se observaron en 207 (67%) casos. En segundo lugar, destaca el patrón cavitario, con 91 (29%) casos, seguido de un grupo compuesto por patrón miliar, nodular y radiografía normal, con 62 (20%) casos. Si incluimos la afectación intratorácica no pulmonar, el derrame pleural, con 67 (18%) casos, y las adenopatías hiliares y/o mediastínicas, con 36 (10%) casos, fueron los patrones más frecuentes, sin cambios a lo largo del estudio. Dentro de los infiltrados pulmonares, las localizaciones más habituales fueron los lóbulos superiores derecho e izquierdo, con una media anual del 42 y el 26%, respectivamente, sin cambios significativos a lo largo del estudio; se ha apreciado una tendencia al aumento de la localización en los lóbulos inferiores (χ² para tendencia: 9,277; p < 0,01) y en la língula más lóbulo medio (χ² para tendencia: 6,71; p < 0,01). En 10 (3%) casos no se dispone de esta información.

Del total de pacientes, el diagnóstico fue clínico en 66 (16%) casos, bacteriológico en 326 (77%) e histológico en 31 (7%). De los 315 pacientes con afectación pulmonar, el diagnóstico fue clínico en 40 (13%) y bacteriológico en 267 (85%). La evolución del porcentaje de casos con afectación pulmonar y del diagnóstico bacteriológico se puede apreciar en la figura 4. El 49% de los pacientes con afectación pulmonar tenían baciloscopia de esputo positiva, y fue exclusivamente positivo el cultivo en el 18%. Tuvieron baciloscopia positiva de broncoaspirado y de lavado broncoalveolar 24 (7,6%) casos. De los 108 pacientes con TB exclusivamente extrapulmonar, 59 (55%) tuvieron al menos un cultivo positivo de alguna muestra. A lo largo del estudio tan sólo se ha apreciado un descenso de los casos con diagnóstico clínico (r = ­-0,76; p < 0,01).

Fig. 4. Evolución de la tuberculosis de localización pulmonar y del diagnóstico bacteriológico, 1987-2001.

De las 326 cepas de M. tuberculosis a las que se realizó estudio de sensibilidad, 5 (1,5%) tenían resistencia primaria a isoniacida y una (0,3%) a rifampicina.

Ingresaron para diagnóstico 334 (79%) pacientes, cuya estancia hospitalaria media fue de 18 días, y el diagnó ;stico se efectuó post mortem en 5 ocasiones.

Discusión

La tasa de TB en nuestra área es similar a la del conjunto de España3 y muy inferior a la de algunas áreas sanitarias o comunidades autónomas6-12. La distribución por grupos de edad presenta un pico en adultos jóvenes y dista de tener el perfil que correspondería a un país con un buen control de la enfermedad13,14.

La TB ha presentado en nuestra área un descenso similar al de Estados Unidos en su conjunto o al de alguno de sus estados14,15, e inferior al de otros estudios nacionales5,12,16,17. No en todos los países de la Unión Europea ni en todos los estudios realizados en España se ha observado este descenso6,7,18. Por grupos de edad, se ha apreciado un descenso en todos menos en 2, siendo el más significativo en los menores de 15 años, hecho también confirmado en otras comunidades12,17,18, probablemente por la disminución de la morbilidad tuberculosa y la consiguiente disminución del riesgo anual de infección18, lo que puede estar indicando que tratamos mejor a nuestros pacientes mayores. La mayor tasa se centra en adultos jóvenes16,19, y en esto ha influido de forma importante la pandemia del VIH, aunque, como en otras zonas17, no ha interferido en la tendencia descendente de la morbilidad general.

La tasa de pacientes bacilíferos es inferior a la encontrada en la mayoría de los estudios realizados en España, tanto en grandes grupos poblacionales como en áreas sanitarias individualizadas3,7-11,20, aunque dista mucho de la presentada por otros países13,14,21. En cuanto a la evolución de los pacientes bacilíferos, aunque hay un descenso en la tasa, éste no es significativo. De la figura 1 se puede deducir que la evolución no ha sido uniforme: hay un primer período, desde 1990 a 1994, donde no se aprecian cambios, y un segundo período, desde 1994 a 2001, donde existe un descenso de la tasa de bacilíferos que no se puede atribuir al declive de la infección por el VIH, ya que el descenso de TB en esta población ocurrió con la utilización de los antirretrovirales de gran actividad en 199722.

La declaración de la enfermedad se ha efectuado en el 60% de los casos diagnosticados, lo que significa que se continúa mejorando desde 199923, aunque sigue habiendo importantes diferencias entre las diversas zonas de la geografía nacional3,8,10,24.

La tasa de mortalidad en pacientes con TB hallada en nuestro estudio es inferior a la comunicada en Vizcaya o en la Comunidad de Madrid, tanto en las muertes con TB como en las muertes por TB25,26, aunque presenta también una curva bimodal, con 9 fallecidos en el grupo de edad de 25-45 años, de los que el 80% estaban coinfectados por el VIH; el otro pico ocurrió en mayores de 65 años, grupo en el que se produjeron 10 muertes.

La coinfección por el VIH fue similar a la encontrada en estudios transversales9 y longitudinales17,19,27, aunque en los estudios de Díez et al19 y del Grupo de Trabajo del PMIT (Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis)9 se desconocía en el 61% de los casos su estado frente a la infección por el VIH. En este sentido, existe una gran variabilidad en cuanto a la coinfección por el VIH entre diferentes áreas, que oscila entre el 3,3 y el 40%6-8,10,11,16,28, a gran distancia de otros países18. En nuestra área el 13% del total de casos de TB se debe a la infección por el VIH, con una importante disminución de los casos desde el inicio del tratamiento con antirretrovirales de gran actividad22.

En cuanto a la distribución de los casos por sexo, no se diferencia de la comunicada en el resto de los artículos publicados en la bibliografía tanto nacional como internacional. Es aproximadamente 2 veces más frecuente entre los varones6,9,10,19,25, sin que se aprecien cambios en la tendencia a lo largo del estudio.

Los factores predisponentes encontrados fueron básicamente los mismos que se han descrito en la bibliografía8,18,29,30. Dado que son múltiples los factores de riesgo para el desarrollo de TB y no hay uniformidad a la hora de recoger los datos, es muy difícil su comparación, aunque también es cierto que su influencia no es la misma en todas las zonas8-10,16,18,30,31. No se han encontrado cambios en este sentido a lo largo del estudio, salvo una tendencia a la disminución de los pacientes sin ningún factor de riesgo y en el antecedente de gastrectomía, este último probablemente por su menor frecuencia como opción terapéutica.

En cuanto a la localización, las cifras son similares a las publicadas en España8,9,19,30 y en otros países europeos18, si bien la coinfección por el VIH puede determinar una gran variabilidad28, con una tendencia en nuestra área al aumento de la localización exclusivamente pulmonar, que podría deberse a la disminución progresiva de la coinfección por el VIH. Las imágenes radiológicas de la afectación intratorácica de TB son similares a las descritas en la bibliografía8,32: la más frecuente es el infiltrado pulmonar, fundamentalmente en los lóbulos superiores y de predominio en el lado derecho, aunque este hecho no siempre se constata33. El grupo compuesto por patrón miliar, nódulos pulmonares y radiografía de tórax normal es mayor de lo esperado y hay una tendencia al aumento de los infiltrados pulmonares localizados en língula, lóbulos medio e inferiores, ambas circunstancias favorecidas sin duda por la influencia del VIH.

De los pacientes con afectación pulmonar, fueron bacilíferos un porcentaje similar al encontrado en otros estudios19, pero muy inferior al de otras zonas, fundamentalmente la Comunidad Autónoma de Galicia10,11. En cuanto a la tasa de bacilíferos, no hemos observado cambios en su tendencia, mientras que sí se aprecia un descenso del 5,15% para el conjunto del país3.

Los pacientes ingresaron para el diagnóstico en un alto porcentaje, hecho coincidente con la mayoría de las publicaciones8,19,24, aunque áreas sanitarias con más experiencia en programas de control de la TB tienen un porcentaje de ingresos inferior34.

El diagnóstico bacteriológico de los pacientes con afectación pulmonar fue alto, al igual que se comunica en otros artículos de la bibliografía8,13,19,27, con tendencia a mejorar a lo largo de los años. En cuanto a las cepas de M. tuberculosis resistentes a fármacos de primera línea, encontramos una fecuencia pequeña; este dato es muy variable de unas zonas a otras15,18,19,21,28,35.

En conclusión, la TB en nuestra área sanitaria durante el período de estudio ha disminuido su incidencia, pese a la pandemia del VIH. No hay cambios significativos en los factores de riesgo. Hemos conseguido mejorar a lo largo de los años el diagnóstico bacteriológico. Sin embargo, se advierte un exceso de ingresos hospitalarios que deberíamos disminuir. Hemos observado cambios en la localización de los infiltrados pulmonares, probablemente por efecto de la pandemia del VIH, y la inmigración no ha tenido, hasta la fecha, una influencia importante sobre la tasa de TB.