Introducción

Las bronquiectasias se definen como una dilatación anormal de las vías respiratorias causada por continuos ciclos de infección-inflamación-reparación que debilitan progresivamente los sistemas defensivos locales, lo cual favorece la aparición de nuevas infecciones, con lo que se cierra el círculo vicioso autopotenciador1. A diferencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma, y debido probablemente a la creencia de que su incidencia está controlada gracias al arsenal terapéutico existente, se les ha prestado poca atención, por lo que se le ha venido llamando "la enfermedad huérfana"2. Estudios recientes demuestran sin embargo una incidencia de bronquiectasias mayor de la esperada incluso en el Primer Mundo, así como la necesidad de un diagnóstico temprano dado su particular abordaje terapéutico3,4. Clínicamente se caracterizan por una excesiva producción crónica de esputo, en ocasiones purulento, como consecuencia de agudizaciones infecciosas de repetición que provocan, entre otras circunstancias, una pérdida acelerada de la función pulmonar y la aparición de disnea finalmente incapacitante que deteriora de forma progresiva la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes5,6.

En los últimos años se han desarrollado varios instrumentos de medida, tanto genéricos como específicos, en un intento por cuantificar de forma multidimensional el impacto de diversas enfermedades de la vía respiratoria sobre la CVRS de quienes las presentan7. El St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), un cuestionario específico diseñado por Jones et al8 en 1992 para su uso en pacientes con limitación crónica al flujo respiratorio, se ha traducido y adaptado a diversos idiomas y culturas, mostrando unas cualidades intrínsecas excelentes para la medición de la CVRS en estos pacientes9-11. En 1997 y 2002 Wilson et al12 en Londres y Chan et al13 en Hong Kong establecieron la validez del SGRQ en inglés y chino, respectivamente, para su uso en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística, y en la actualidad es el único instrumento de medición de la CVRS validado en dichos idiomas para estos pacientes.

No hemos encontrado en la bibliografía si la versión española del SGRQ posee suficiente consistencia interna y validez de constructo para que pueda utilizarse con suficiente fiabilidad en pacientes de habla hispana afectados de bronquiectasias clínicamente estables. Nuestro objetivo, pues, ha sido analizar la fiabilidad y validez del SGRQ para la medición de la CVRS de los pacientes con bronquiectasias clínicamente estables.

Material y métodos

Población de estudio

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes diagnosticados de bronquiectasias cilíndricas difusas (extendidas en más de un lóbulo pulmonar) o de bronquiectasias quísticas (ya fueran localizadas o difusas) clínicamente estables (n = 132) en nuestro centro desde 1993 hasta 2003. Se consideró que existía estabilidad clínica cuando no había cambios con respecto a la clínica basal del paciente que precisaran de un aumento de su medicación habitual o de rescate al menos en las últimas 4 semanas. Se excluyó a los pacientes con bronquiectasias por tracción (n = 11), asociadas a enfisema pulmonar grave (n = 4), los pacientes intervenidos quirúrgicamente de sus bronquiectasias (n = 2) y aquellos que como consecuencia de su deteriorado estado psíquico o físico no estaban en condiciones de cumplimentar el cuestionario ni siquiera con ayuda (n = 11). Asimismo se excluyó a los pacientes que rechazaron participar en el estudio (n = 2).

Diagnóstico de bronquiectasias

El diagnóstico de bronquiectasias se estableció en todos los casos mediante la realización de una tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución (TACAR) con una colimación de 1 mm cada 10 mm de intervalo en inspiración profunda, siguiendo los criterios descritos por Naidich et al14. Se repitió la TACAR en el caso de que la última se hubiera efectuado más de 24 meses antes del inicio del estudio, para actualizar la extensión de las bronquiectasias. Para el diagnós-tico de extensión de las bronquiectasias se utilizó una modificación de la puntuación descrita por Bhalla et al15: cada lóbulo pulmonar (considerando la língula y el lóbulo medio como independientes) recibió una puntuación de 0 si no había bronquiectasias; de 1 si había bronquiectasias cilíndricas en un solo segmento pulmonar; de 2 si había bronquiectasias cilíndricas en más de un segmento pulmonar, y de 3 si había bronquiectasias quísticas. La puntuación máxima se estableció en 18 puntos. Todas las TACAR fueron evaluadas de forma independiente por un radiólogo y un clínico con amplia experiencia en el estudio de este tipo de pacientes.

Para el diagnóstico etiológico de las bronquiectasias se consideraron los siguientes supuestos: a) etiología postuberculosa, cuando existía el antecedente de tuberculosis documentada en la misma localización que las bronquiectasias observadas. También se consideró esta etiología ante la presencia en la TACAR de hallazgos indirectos de tuberculosis pasada (tractos fibrosos apicales, granulomas o adenopatías calcificadas) junto a una prueba de Mantoux positiva, siempre que las bronquiectasias no pudieran explicarse por otro posible origen y la clínica hubiera comenzado después del proceso tuberculoso; b) etiología postinfecciosa, cuando había evidencia documentada de uno o varios procesos neumónicos no tuberculosos en la localización actual de la bronquiectasias o antecedente de una neumonía de carácter necrosante si la clínica había comenzado con posterioridad al proceso infeccioso. También se consideró esta etiología en caso de inmunodeficiencias primarias, siempre que las bronquiectasias no pudieran explicarse por otras causas; c) aspergilosis broncopulmonar alérgica, cuando la posición de las bronquiectasias era predominantemente central y además el paciente presentaba asma de difícil control y positividad de precipitinas, pruebas cutáneas, inmunoglobulina E específica o cultivo de esputo positivo para Aspergillus fumigatus. Para incluir a un paciente con aspergilosis pulmonar alérgica se exigió la estabilidad clínica del asma acompañante durante todo el período de estudio, y d) resto de diagnósticos (colagenosis, enfermadades inflamatorias, enfermedades congénitas y otras), que se consideraron a juicio del clínico con las pruebas complementarias necesarias. En caso de no llegar a un diagnóstico etiológico compatible después de la realización de todas las pruebas complementarias oportunas se clasificaron las bronquiectasias como idiopáticas.

Protocolo de estudio

Además del conjunto de pruebas complementarias encaminadas a la identificación de la posible etiología de las bronquiectasias, se recogió información sobre un conjunto de variables con el fin de clasificar a los pacientes en grados crecientes de gravedad, a saber: a) presencia de tos y sensación de sibilancias durante el último mes previo al inicio del estudio, siempre en fase de estabilidad. Estas variables se analizaron como dicotómicas considerando como punto de corte la presencia de tos o sibilancias más del 50% de los días; b) presencia de disnea cuantificada mediante la escala del Medical Research Council modificada por la American Thoracic Society16. Para la clasificación de gravedad se escogieron los 5 grupos que suponen cada uno de los estadios de esta escala de disnea; c) volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), tanto en valor absoluto (en mililitros; punto de corte de 1.000 ml para establecer 2 grupos de gravedad) como según el porcentaje con respecto al teórico (4 grupos de gravedad: menor del 35%; entre el 36 y el 50%; entre el 51 y el 70%, y mayor del 70% del valor teórico), y tanto antes como 15 min después de la administración de 200 μg de salbutamol; d) cantidad de esputo diario producido, que se determinó de la siguiente forma: todos los pacientes recogieron la cantidad de esputo producido durante 24 h, en 3 días consecutivos, en 3 vasijas estériles convenientemente regladas. Personal cualificado les instruyó sobre la forma correcta de realizar la recogida del esputo. La cantidad total diaria de esputo se calculó mediante la media aritmética de los 3 días. Se establecieron 2 grupos de gravedad con un punto de corte de 20 ml/día; e) presencia de colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa. Para ello se realizaron tinción y cultivo de 3 esputos, al menos separados 15 días, que fueran válidos. Todos los esputos se recogieron en los 3 meses previos a la realización del cuestionario de CVRS siempre en fase de estabilidad clínica. Se consideró esputo válido aquel que en su estudio microscópico presentó menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo. Asimismo, se consideró que existía colonización crónica si aparecían más de 105 unidades formadoras de colonias/ml de P. aeruginosa en al menos 2 de los 3 esputos válidos; f) número de agudizaciones presentadas en los 6 últimos meses. Se consideraron 2 grupos de gravedad con un punto de corte de 2 agudizaciones previas, y g) grado de extensión de las bronquiectasias, determinado según el valor de la puntuación descrita por Bhalla et al15. Se establecieron 2 grupos de gravedad con un punto de corte de 4 puntos.

Medición de la calidad de vida

La cuantificación de la CVRS se realizó mediante el SGRQ, un cuestionario específico para pacientes con enfermedad respiratoria que consta de 50 ítems repartidos en 3 escalas. La escala de síntomas hace referencia a la frecuencia e intensidad de la tos, sibilancias, expectoración o agudizaciones del paciente. Consta de 8 ítems correspondientes a 8 preguntas de múltiple respuesta, salvo la pregunta 8, que es de respuesta dicotómica. La escala de actividad hace referencia a las limitaciones de la actividad del paciente debidas a la disnea. Consta de 16 ítems de respuesta dicotómica repartidos en 2 preguntas (preguntas 11 y 15). La escala de impacto resume las alteraciones de la esfera psíquica, laboral y social como consecuencia de la forma en la que el paciente percibe su enfermedad. Consta de 26 ítems repartidos en 8 preguntas, 3 de las cuales son de múltiple respuesta. Se permite no responder a las preguntas 6, 8, 10 y 14 (7 ítems) dependiendo de la respuesta dada a la pregunta anterior a la considerada o a las propias circunstancias del paciente. El valor de la puntuación total del cuestionario y de cada una de las 3 escalas se calcula por ponderación del valor de los ítems que lo componen según un rango que va desde 0 (mejor puntuación posible) a 100 puntos (peor puntuación posible). El cuestionario fue diseñado para que se autoadministrara en unos 10 min, aunque no parecen existir diferencias significativas si se realiza mediante entrevista personal17. En el presente estudio se administraron los cuestionarios a los pacientes y tan sólo en el caso de que alguno solicitara ayuda se realizó mediante entrevista personal, sin influir en ningún momento en las respuestas que daba.

Análisis estadístico

Los valores se tabularon como media ± desviación estándar en caso de variables cuantitativas y como valor absoluto y porcentaje respecto al total en las variables cualitativas. Se utilizó el paquete comercial estadístico SPSS-PC 11.5. (Chicago, IL, Estados Unidos). Para la comparación de 2 medias se utilizó la prueba de la t de Student y para la comparación de más de 2 medias se empleó un análisis de la variancia (ANOVA) con la corrección de Bonferroni o sus correspondientes pruebas no paramétricas en caso de falta de normalidad de las variables comparadas (normalidad comprobada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov). Para comparar 2 variables dicotómicas se utilizó la prueba de la χ². Se calculó el índice de fiabilidad kappa para estudiar la concordancia en el diagnóstico radiológico de bronquiectasias entre la interpretación de los 2 observadores. Los valores por encima de 0,8 se consideraron excelentes18. Para el estudio de la consistencia o fiabilidad interna del cuestionario, definida como el grado de homogeneidad en la respuesta a los distintos ítems que conforman cada escala, se analizó la correlación existente (coeficiente de Spearman) entre cada ítem y la escala a la que pertenecía. También se calculó el coeficiente alfa de Cronbach de la puntuación total del cuestionario y de cada una de las 3 escalas, así como las modificaciones de este valor al excluir cada uno de los ítems del cuestionario. De acuerdo con Nunnany19 se considera que un valor de alfa superior a 0,7 es suficiente para poder utilizar el cuestionario en la comparación entre grupos de pacientes, mientras que para la comparación entre individuos es necesario un valor de alfa mayor de 0,920.

La validez del cuestionario se analizó de varias formas. La validez de constructo, que analiza si los ítems que conforman el cuestionario se agrupan de una forma similar a como lo hace el cuestionario original, se estudió mediante la aplicación a la matriz de correlaciones entre estos ítems de un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax u oblimin según el grado de correlación existente entre ellos. Se comprobó mediante la prueba de esfericidad de Bartlett, el determinante de la matriz de correlaciones y la prueba de KMO (aceptable con valores por encima de 0,5) que era aplicable un análisis factorial. Siendo así, la inclusión de cada ítem en un determinado factor se realizó si existía un grado de saturación mínimo de 0,4 y un eigenvalue mayor de 1. El número de factores se determinó sin restricción de estructura y posteriormente mediante la determinación de un número reducido de factores según el resultado del scree test y el análisis del gráfico de sedimentación. Por otra parte, la validez concurrente, que pretende estudiar si el cuestionario se relaciona adecuadamente con aquello que dice medir, se analizó mediante los coeficientes de correlación de Spearman de cada escala del cuestionario con aquellas variables clínicas que es esperable que mida, cuantificadas mediante otros instrumentos de medida. Por último, la validez predictiva del cuestionario se realizó mediante el análisis de su capacidad para discriminar entre distintos grados de gravedad de la enfermedad según las variables ya descritas.

Para todos los cálculos se determinó que una probabilidad p menor de 0,05 era estadísticamente significativa.

Resultados

Características de los pacientes

Los pacientes finalmente incluidos en el estudio (n = 102) tenían una edad media (± desviación estándar) de 69,5 ± 8,7 años y el 63% eran varones. Las etiologías más frecuentes fueron: idiopáticas en 45 casos (44%), postinfecciosas en 32 (31%), postuberculosa en 17 (16,6%), aspergilosis pulmonar alérgica en 4 (3,9%), artritis reumatoide en un paciente, enfermedad del cilio inmóvil en otro, postsarampionosa en un caso y colagenosis en otro. El índice kappa para el diagnóstico de las bronquiectasias mediante TACAR con evaluación independiente entre los 2 observadores fue de 0,81. En la tabla I se resumen las principales características de los pacientes por lo que se refiere a los síntomas, datos espirométricos, microbiológicos, de extensión de las bronquiectasias y evolutivos.

Consistencia interna

En la tabla II se muestran los resultados obtenidos en el análisis del cuestionario en cuanto a su descripción general y consistencia interna. El coeficiente de correlación de Spearman entre los distintos ítems del cuestionario varió entre las d iversas escalas: en la de síntomas fluctuó entre 0,25 y 0,64, siempre de forma significativa; en la de actividad las correlaciones estuvieron entre 0,23 y 0,78, la mayor parte de ellas significativas, y en la escala de impacto las correlaciones variaron en un intervalo entre 0,2 y 0,58, la mayor parte de las ocasiones significativas. El alfa de Cronbach de la puntuación total del cuestionario fue de 0,90, mientras que para las 3 escalas fue de 0,75 para la de síntomas, de 0,87 para la de actividad y de 0,81 para la de impacto. Las preguntas 6 y 8, correspondientes a la escala de síntomas, y las preguntas 10 y 14, correspondientes a la escala de impacto, presentaron un índice de contestación menor del 50%, ya que su respuesta estaba condicionada por la dada a otras preguntas, por lo que la correlación entre estos ítems y el resto de ítems de sus correspondientes escalas no fue significativa. Al eliminar estos ítems, el valor alfa de la escala de síntomas aumentó hasta 0,81, mientras que quedó prácticamente invariado el valor alfa de la escala de impacto.

Validez de constructo

El valor del determinante de la matriz de correlaciones entre los ítems fue de 7,33 x 10­14, la prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa (p < 0,0001) y la prueba de KMO resultó de 0,645. Todo ello permitía la aplicación a la matriz de correlaciones de un análisis factorial. El análisis factorial sin imposición de estructura determinó la presencia de 13 factores independientes que explicaban el 98% de la variancia, sin que su análisis detallado ofreciera un constructo interpretable. Mediante el scree test y el análisis del gráfico de sedimentación se determinó un número más reducido de 4 factores que explicaban el 36,8% de la variancia. La rotación utilizada, dada la correlación entre estos factores, fue ortogonal (varimax) (tabla III). Se introdujeron en el análisis todos los ítems, incluso los pertenecientes a preguntas de respuesta condicionada. El primer factor estaba formado por 16 ítems, de los que uno no alcanzó la saturación necesaria para que se considerara significativo, con una variancia explicada del 19,9%. Su estructura fue similar a la escala de actividad del cuestionario original y agrupaba 11 de los 16 ítems de esta escala. Incluyó también 3 ítems de la escala de impacto que hacían una referencia clara a la actividad física del paciente (esfuerzo físico y agacharse). El segundo factor estaba formado por 14 ítems, de los que 2 no alcanzaron una saturación superior a 0,40 (correspondientes a las preguntas 6 y 8 de la escala de síntomas), y explicaba un 6,6% más de la variancia ya explicada por el primer factor. Incluyó todos los ítems de la escala original de síntomas del SGRQ, además de 2 ítems de la escala de impacto que hacían referencia al impacto de los síntomas sobre el paciente (tos y dolor) y otros 4 de la misma escala sin una relación aparente con los demás. El tercer factor, formado por 9 ítems significativos con uno no significativo, explicaba un 5,8% más de la variancia. Estaba formado mayoritariamente por ítems de la escala de impacto (6 ítems) y 3 ítems de la escala de actividad. Todos los ítems de este factor hacían referencia a preguntas que los pacientes respondieron en la mayoría de las ocasiones en el mismo sentido y, por lo tanto, resultaron poco discriminadores. El cuarto factor estuvo formado por 11 ítems, todos los cuales presentaron una saturación significativa, con una explicación del 4,5% más de la variancia ya explicada por los 3 factores anteriores. Nueve de ellos pertenecían a la escala de impacto del cuestionario original y 2 a la escala de actividad, e igualmente hacían referencia a actividades poco discriminadoras. Los ítems que no obtuvieron un nivel de saturación suficiente para ser incluidos en alguno de los factores analizados correspondieron a aquellos con un menor porcentaje de contestaciones por parte de los pacientes. Todos los factores obtenidos se correlacionaron de forma significativa con las correspondientes escalas y con el valor total del cuestionario original.

Validez concurrente

En la tabla IV se muestra la correlación existente (coeficiente de Spearman) entre las 3 escalas y el valor total del cuestionario con aquellas variables a las que el cuestionario hace referencia en su medición. La escala de síntomas se correlacionó en mayor medida con la presencia de tos (r = 0,48; p < 0,001) y sibilancias (r = 0,36; p < 0,001), cantidad de esputo diario (r = 0,53; p < 0,001), número de agudizaciones (r = 0,23; p < 0,01) y presencia de P. aeruginosa (r = 0,41; p < 0,001), mientras que las escalas de actividad e impacto se correlacionaron más con la disnea (r = 0,62 y r = 0,54, respectivamente; p < 0,001) y los parámetros funcionales (r = 0,61 y r = 0,51, respectivamente; p < 0,001, para FEV1 en mililitros tras broncodilatación).

Validez predictora

En la tabla V se observa que hubo diferencias significativas en la comparación de la puntuación total del cuestionario entre los 2 grupos de diferente gravedad evaluados según las siguientes variables: valor de la puntuación de extensión de las bronquiectasias (p = 0,006), cantidad de esputo diario (p = 0,002), colonización crónica por P. aeruginosa (p = 0,003), número de agudizaciones (p = 0,002) y valor del FEV1 tras broncodilatación (p = 0,0001). En la figura 1 se observa cómo existe un empeoramiento progresivo de la CVRS según aumenta el grado de disnea (escala del Medical Research Council). En la figura 2 se analiza la relación existente entre la puntuación total del cuestionario y la gravedad de la obstrucción al flujo respiratorio según los intervalos del porcentaje teórico del FEV1 propuestos. Se observa un empeoramiento de la CVRS según disminuye el valor del FEV1, siendo la diferencia significativa para valores porcentuales menores del 35% (p = 0,003) y mayores del 70% (p = 0,01) con respecto a valores entre el 36 y el 70%.

Fig. 1. Valor discriminatorio de la puntuación total del St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) respecto al grado de disnea medido mediante la escala del Medical Research Council (MRC). ap < 0,02 (1 frente a 2); bp < 0,001 (2 frente a 3); cp < 0,001 (3 frente a 4).

Fig. 2. Valor discriminatorio de gravedad de la puntuación total del St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) respecto a la gradación de obstrucción al flujo respiratorio, mediante diferentes intervalos en el porcentaje teórico del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatación. ap < 0,003 (el 0-35 frente al 36-50%); bp < 0,01 (el 51-70 frente a más del 70%).

Discusión

Nuestro estudio muestra que el SGRQ presenta una excelente consistencia interna y validez concurrente y predictiva de gravedad para su uso en pacientes con bronquiectasias estables, pero que presenta una validez de constructo que adolece de algunas deficiencias estructurales, ya que se asemeja tan sólo de forma moderada al cuestionario original.

El SGRQ, diseñado por Jones et al8 en 1992 para su uso en pacientes con limitación crónica al flujo respiratorio, se tradujo posteriormente a diferentes idiomas, incluido el español, y se adaptó a diferentes culturas, conservando, al menos para los análisis realizados, una excelentes propiedades psicométricas9-11. Dado su amplio uso, algunos autores lo han aplicado a pacientes con diferentes enfermedades de la vía respiratoria, como la EPOC7, el asma21 o las bronquiectasias. En los últimos años Wilson et al12 y Chan et al13 han analizado la validez del SGRQ en su versión inglesa y china, respectivamente, para su uso en pacientes bronquiectásicos, y han encontrado una importante consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach de 0,89-0,92), aunque en el estudio de Chan et al se calculó un valor de alfa de 0,59 en el dominio de síntomas, achacable probablemente a 2 preguntas en esta escala con respuesta condicionada. La validez tanto concurrente como plizó un análisis detallado de la validez de constructo mediante un análisis factorial para determinar si los ítems se agrupaban de una forma semejante a como lo hacían en el cuestionario original. Por otra parte, Wilson et al12 encontraron importantes correlaciones con capacidad discriminatoria para distintos grados de gravedad de las bronquiectasias con la disnea, el número de agudizaciones en el último año y otros síntomas, pero con escasa relación con las variables funcionales (r = 0,07-0,36). Chan et al13, por su parte, encontraron una mayor correlación con el FEV1 (r = 0,48) y la cantidad de esputo producido al día (r = 0,40), pero no realizaron un estudio pormenorizado de la capacidad discriminatoria del cuestionario para las diferentes grados de enfermedad.

En general, nuestros resultados son similares a los encontrados por los estudios inglés y chino. La consistencia interna del cuestionario fue elevada: 0,90 para la puntuación total y mayor de 0,80 para las diferentes escalas. Como era de esperar, los ítems con respuesta condicionada, y por lo tanto no contestados por un número importante de pacientes, hicieron bajar el valor de alfa en la escalas correspondientes, por lo que se eliminaron del análisis al ser datos perdidos obligados y no sustituibles por valores medios o afines. En cualquier caso, su inclusión en la escala de síntomas hizo que el valor de alfa fuera de 0,75, siempre por encima del 0,70 mínimamente exigido según Nunnany19.

Por otra parte, el estudio de constructo mediante análisis factorial mostró que la elección de 4 factores, una vez analizado el gráfico de sedimentación, se asemejaba tan sólo de forma moderada al constructo del cuestionario original en 3 escalas, con una variancia total explicada del 36,8%. Así, los ítems que conformaban el primer factor se agrupaban de forma muy semejante a como lo hacen en la escala de actividad agrupando 11 de los 16 ítems de las preguntas 11 y 15; la estructura del segundo factor incluyó todos los ítems que estructuran la escala de síntomas, mientras que los 26 ítems de la escala de impacto se repartían de forma menos homogénea entre los 4 factores, moderadamente en el tercero y fundamentalmente en el cuarto. Este hecho parece explicarse por la propia naturaleza del contenido de la escala de impacto, que analiza desde distintos puntos de vista la influencia de la enfermedad sobre el paciente e incluye el impacto que en el paciente tiene la limitación de la actividad impuesta por su enfermedad (medida que comparte con la escala de actividad), el impacto de los propios síntomas (cuya medición comparte información con la escala de síntomas) y otras formas de impacto como el social, el laboral o el personal. Así, en el primer factor referente a la actividad, además de los ítems ya comentados, también quedaban incluidos otros 3 que, aunque pertenecían a la escala de impacto en el cuestionario original, hacían refea importancia para el paciente de la falta de respiración al realizar algunas actividades como agacharse o hacer ejercicio. De forma similar, 3 ítems incluidos en el segundo factor, que incluye al completo la escala de síntomas, hacen referencia al impacto de la tos y otros síntomas en el paciente. El grueso de los ítems de la escala de impacto se encontraba en el cuarto factor. El tercer factor, que agrupó el menor número de ítems, incluyó aquellos con peor capacidad discriminatoria, ya fuera por ser los menos contestados debido a que su respuesta depende de la respuesta a otras preguntas, o porque, dada la naturaleza de las preguntas, prácticamente toda la muestra de pacientes respondió de forma similar. Así, por ejemplo, la respuesta a las preguntas referidas a la capacidad para hacer deporte o actividades intensas en pacientes con bronquiectasias difusas y una edad media cercana a 70 años es previsible que sea casi siempre la misma: una incapacidad manifiesta para llevarlas a cabo. Por último, 4 ítems no llegaron al nivel de saturación mínimo exigido (0,40) en ninguno de los factores. Estos ítems correspondían asimismo a aquellos con una mayor frecuencia de respuestas sin contestar. Suelen hacer referencia a cuestiones personales del paciente acerca de su enfermedad y la relación de ésta con las personas que lo rodean, como familiares y amigos, por lo que es posible que el paciente en ocasiones no se sienta cómodo contestándolas. Tan solo Rutten-Van Mölken et al22, en un estudio realizado en pacientes con EPOC moderada-grave, han realizado un análisis factorial del SGRQ, y han llegado a conclusiones muy semejantes a las del presente estudio. Estos autores, al realizar el análisis sin imposición de estructura, obtuvieron 18 factores de difícil interpretación que explicaron el 73% de la variancia, mientras que con la imposición de una estructura de 3 factores tan sólo quedaba explicada el 28% de la variancia total, de modo que no se confirmaba una estructura dimensional del cuestionario semejante a la original. Efectivamente, según nuestro análisis, la estructura del SGRQ dista algo de ser la adecuada para su aplicación a pacientes con bronquiectasias. Este hecho podría deberse a diversos factores, como la inclusión de ítems poco discriminatorios, que por lo tanto no alcanzan un nivel de correlación mínimo con el resto; la aparición de preguntas con respuestas condicionadas; la heterogeneidad del amplio contenido de la escala de impacto, que incluye análisis ya contemplados por las escala de síntomas y de actividad; las características propias de nuestra población, con un nivel sociocultural de una zona rural, lo que pudiera condicionar el entendimiento del sentido de algunas preguntas, y por último, la aplicación del cuestionario a un personas que presentan una enfermedad diferente de la EPOC o el asma como son las bronquiectasias, todo lo cual condicionó una escasa explicación de la variancia total del modelo propuesto.

En contrapartida, el SGRQ presentó en nuestro estudio una correlación excelente con las variables cuyo impacto sobre el paciente teóricamente mide. Como era de esperar, existió una elevada correlación entre la escala de síntomas y la presencia de tos, sibilancias, número de agudizaciones, cantidad de esputo y presencia de P. aeruginosa, pero poca correlación de esta escala con los valores funcionales. Las escalas de actividad e impacto se correlacionaron fundamentalmente con la disnea y el FEV1. Con respecto a los estudios de Wilson et al12 y Chan et al13, en el nuestro llama la atención una mayor correlación general de la puntuación total del cuestionario con las variables funcionales, sobre todo con el valor del FEV1 tanto porcentual como absoluto (alrededor de 0,6 para ambos), mientras que se mantienen semejantes las correlaciones con la disnea, la cantidad diaria de esputo, el número de agudizaciones, la puntuación de extensión o la colonización crónica por P. aeruginosa, este último conocid o factor de gravedad en pacientes con bronquiectasias23,24. Además, el SGRQ mostró una excelente capacidad para diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad enfocada desde distintas variables consideradas como determinantes; fundamentalmente, entre los pacientes con diversos grados de disnea o deterioro de los parámetros funcionales.

Considerando en conjunto nuestros resultados podemos concluir que el SGRQ presenta algunas características psicométricas adecuadas para su utilización en los pacientes afectados de bronquiectasias clínicamente estables gracias a la estrecha correlación que posee con las variables fundamentales que definen esta enfermedad y su gravedad, si bien sería necesaria una reorganización del constructo del cuestionario para que su estructura final fuera más aplicable a los pacientes con bronquiectasias. Por último, sería deseable la realización de estudios que comprobaran la sensibilidad al cambio de este instrumento para completar su validación.

Trabajo subvencionado en parte gracias a la ayuda RedRespira-ISCiii-TRIC-03/11.