SERVICIO DE CIRUGIA TORACICA
CIUDAD SANITARIA «LA FE» (VALENCIA)
Jefe: Doctor F. Paris Roméu
Eventración diafragmática
total en el niño
Doctores E. Blasco, A. Cantó, V. Tarazana, M. Casillas, J . Pastor y F. París
Se presentan nueve · casos de eventración diafragmática en
el niño de los que siete precisaron operación. En todos ellos
la eventración diafragmática fue total, llamando la atención su
mayor preferencia por el lado derecho. En la serie predominó
la sintomatologfa respiratoria. El trastorno radiológico fue muy
acusado en siete, llegando en ocasiones la cúpula hasta el
quinto espacio intercos_tal. Con respecto a la técnica, los autores
son partidarios de la plicatura diafragmática por vfa torácica
que en sus manos estuvo exenta de mortalidad y morbilidad,
con unos resultados excelentes bajo un punto de vista
clfnico y radiológico. ·
Hasta l']ace poco tiempo, el diagnóstico y
terapéutica de la eventración diafragmática
en el niño eran excepcionales y las descripciones
obedecían sobre todo a hallazgos de
autopsias. Entre las publicaciones clásicas
hay que destacar las de Bayne Jones ( 1 ).
Reed y Borden (7), Bisgard (3). etcétera.
Sin embargo. en la actualidad esta afección
se presenta con cierta frecuencia. Buena
prueba de ello son los trabajos de Richard
(8). con una recopilación de 80 casos y 1 O
observaciones propias. y el más reciente de
Monereo, Cortés y Domínguez (6).
CASUISTICA
Durante estos. últimos años, hemos tenido
ocasión de recoger nueve casos de
eventración diafragmática total en el niño.
En el cuadro 1 se resumen los datos díni- ·
cos de mas interés. Todos los pacientes
Arch. Bronconeumología núm. 2 • 6
acudieron a la consulta dentro de los dieci_
nueve primeros meses de la vida, y en siete
su edad fue i[lferior al año. El sexo masculino
predominó en las dos terceras partes.
A la inspección, ocho de ellos presentaban
abombamiento del hemitórax y en siete
existía abdomen escafoide. En la observación
6 se asociaba una deformidad en
qu.illa. En la figura 1, se reproducen las radiografías
pre y posoperatorias de los casos
intervenidos.
La .relajación fue del tipo total, no planteando
problemas diagnósticos con las
hernias diafragmáticas. En seis ocasiones
apareció aleteo mediastínico a consecuencia
de la motilidad aparentemente paradójica.
La dinámica del lado eventrado fue
característica. en cinco casos. descendiendo
la periferia arafragmática en la inspiración
al tiempo que ascendía la cúpula relajada,
205
- --
Parto y peso Edad en
Casos al nacer meses Sexo
-
1. D. T. M. Nalgas 5 H
2 ,8 Kg.
2. J . L. s. Cefálica 5,5 V
3 Kg.
3. J. o. v. Cefálica 10 V
3.2 Kg.
4. V. F. V. Cefálica 11 V
3,5 Kg. -
5. M. D. A. Cefálica 19 H
3 ,5 Kg.
6. R. O. G. Cefálica 12 V
3,6 Kg.
7. C. T. B. Cefálica 7 V
4 Kg.
-
8. R.M. C. Cefálica 10 V
4 ,3 Kg
- 9.A. M. D. Cefálica 15 H
2 Kg.
• = Valores de la desviación estándar, según las tablas de la C. E. C. D. E. (París)
CUADRO 1
RESUMEN DE LOS DATOS
~eso actual y
desviación de
la media
5,3 Kg. = -2,7"
5 Kg.= - 3.4°
8,5 Kg,< 1º
8 Kg.= - 1,5°
10 Kg. < 1•
4 Kg = - 3°
7,5Kg.< 1º
9 Kg.< 1•
9 Kg. < 1°
Figura 1 .-Radiograflas pre y posoperatorias de los siete casos intervenidos. En les dos lineas superiores se
muestran las radlograflas preoperatorias en su proyección fronJal y de perfil. En la linea inferior las radio,
grafles posoperatorias.
206
-¡
1
1
1
1
1
1
1
1
AN AT OM O ~ LI N ICOS
-·
<
Sintomatologia
Tratamiento y mal-
Sintomatologia Localización formaciones·
respiratoria gastro intestinal y radiologia asociadas
,
Severa Leve Derecha Plicatura
Kienbóck
Severa - Derecha Plicatura
Signo de Chin
- - Derecha Plicatura
Signo de Chin
Severa - Derecha Plicatura
Signo de Chin
- - Leve Derecha+ Plicatura + Lobee-
Opacidad triangular tomía del secuestro
Severa Leve Izquierda Plicatura
Signo de Chin .
Severa - Derecha Plicatura + hipo-
Signo de Chin plasia pulmonar
- -
- -
empujada por la firme contracción del lado ·
contralateral: sig no de Chin (5).
La indicación quirúrg ica fue evidente en
siete niños, rechazándose en dos por ser el
trastorno poco acusado y la sintomatología
escasa. La intervención practicada fue la
pli catura por vía torácica. En el caso que
coincid ió con una secuestración pulmonar
se asoció la correspondiente exéresis.
DISCUSION
Como ya hemos visto, la eventración d iafragmática
en el niño, ha dejado de ser
una rareza clínica. Beck y Motsay (2) encuentran
en 2.500 radioscopias de recién
nacidos. un 4 por 100 de relajaciones d iscretas
y un 1,2 por 1.000, de eventraciones
graves. Nuestra serie consta de nueve
casos.
En ocho el trastorno fue congénito por
defecto de mu scu larización del diafragma.
El primero lo catalogamos como eventra-
Derecha -
-· Derecha -
c1on paralítica pospartum, pues aunque no
hubiera alteraciones del plexo braquial, sin
embargo la presentación de nalgas, el par-
· to laborioso. la ausencia ra,diológ ica del
signo de Ch in ' y el hallazgo en la toracotomía
de un d iafragma con buena musculatura,
nos indujeron a considerarlo como tal.
De los siete casos operados, cinco presentaron
una sintomatología resp iratoria
severa. consisten te en repetidas bronconeumopatías
agudas, con accesos de dis-
, neá y cianosis acusada. Tan sólo en tres
aparecieron t rastornos digestivos débiles
(anorexia, vómitos a limenticios esporádicos).
lo cual obedece en nuestra opinión al
predominio de las lesiones en el lado derecho,
así como a la dificultad de recoger en
los niños la sintomatología subjetiva: Pesadez
pospandrial, opresión precord ial · y palpitaciones
tras la ingesta, etcétera. El retraso
en la curva ponderal fue evidente en las
observaciones primera, tercera, sexta y discreto
en la cuarta.
207
• Figura 2 .-Caso número 5 . Arteria anómala procedente
de ta aorta que viene a irrigar la zona de
la secuestracioln .
t-1gura 3.-Aspecto operatorio. En la parte supe-1111..
rior, todo el campo esté ocupado por el diafrag- 1111"
ma eventrado. En la inferior se tracciona del
músculo relajado con unas pinzas de Allis.
Figura 5.-Toracotomla mlnima postero-1111...
lateral después da suturada la piel. r
208
..olllll Figura 4 .-Esquema de la plicatura fré""
1111 nica empleada por nosotros.
La mayor frecuencia de eventraciones
derechas en nuestra serie puede tener una
explicación. Por nuestra condición de cirujanos
torácicos nos llegan los niños enfocados
por el problema respiratorio. En la
eventración derecha la víscera que se introduce
en el tórax y .empuja al diafragma
relajado es el hígado, y éste, por su ca;ácter
macizo, puede producir un mayor compromiso
respiratorio. Además, en ocasiones
somos consultados, por el posible diagnóstico
de tumores torácicos o quistes hidatídicos.
Por el contrario, en el lado izquierdo
el estómago y colon comprimen más débilmente
y el diagnóstico se hace con mayor
facilidad.
En nuestra casuística no se planteó el
problema diagnóstico con la hernia diafragmática.
En realidad hay que hacer la distinción
entre elevación diafragmática total y
eventración parcial. La primera es una
entidad clínica distinta a la hernia y tiene
una repercusión resp iratoria evidente. La
segunda se comporta como una hernia, sea
cual fuere la estructura histológica del diafragma,
.como señala Richard (8). En este
sentido no es de extrañar que BonhamCarter,
Waterston y Aberdeen (4), consideren
poco útil la distinción entre hernia y
eventración.
Los motivos de la indicación quirúrgica
fueron, o bien una sintomatología respiratoria
acusada o una posición excesivamente
alta del diafragma que hizo tener un mal
desarrollo pulmonar y torácico.
En la intervención nos encontramos
como lesiones asociadas una hipoplasia
lobar muy acusada en un caso y una secuestrnación
pulmonar en otro ffigura 2). ·
Con respecto a la técnica, somos partidarios
de la plicatura diafragmática por vía
torá cica (figura 3). Para con.seguirlo se tensa
el diafragma en sentido radial al mediastino
(figura 4) y se dan en la base unos
puntos transfixiantes en colchonero. La línea
de sutura debe seguir siempre paralela
a la distribución del nervio frénico. El diafragma
plegado no lo amarramos a la pared
torá cica ya que, si bien esto da mayor
fijeza, lo hace a expensas de una inmovilización
definitiva. Por ello preferimos recurrir
a múltiples suturas invagiriantes de la
línea de plicatura mediante puntos diafrag.::máticos
sero- serosos, dando el número de
capas necesarias para dejar el diafragma
tenso y descendido 1-2 espacios intercostales
más de lo que deseamos conseguir.
Más tarde, la presión abdominal se encargará
de dejarlo en su justo medio.
En cuanto a la vía de abordaje creemos
que debe llevarse a cabo a través de una
toracotomía mínima (figura 5).
El resultado de la intervención ha sido
plenamente satisfactorio, sin morbilidad ni
mortálidad y con un término medio de
hospitalización, de cinco días. Los síntomas,
tanto respiratorios como digestivos, desaparecieron
en el posoperatorio inmediato y la
imagen radiológica mostró en todos ellos el
descenso del diafragma, la posición correc
·ta del mediastino y la buena movilidad del
músculo. En ninguno de los casos se ha
reproducido la eventracióñ, habiendo transcurrido
ya seis años desde la intervención
del primero.
RESUME
Dans ce travail on fait l'étude de 9 cas
d'éventration diaphragmatique dans l'enfant.
Toutes les cas étaient d'éventration
diaphragmatique totale, détachant une
grande préférence pour le caté droit. La
symptomatologie respiratoire fut la que :
prédominait dans la série. Les altérations
radiologiques furent tres accusées dans 7
cas, et quelques uns atteignaient la coupole
jusqúa le 5eme espace intercostal. Les•
auteurs sont partisans de la technique de
plicature diaphragmatique par la voie thoracique,
laquelle chez ils n'a donné pas de
la mortalité pas meme de la morbilité, avec
tres bons resultats, a l'égal du égard clinique
que du radiologique ~
SUMMARY
Nine cases of child diaphragmatic evisce:
ration are reported. On seven patients were
necessary to perfq_rm surgical operation. In
all of them the aiaphragmatic evisceration
was totaly, calling the attention their predilection
for theri~ht side. 1 n that series. tne
r"espiratory symptomatology prevailed. The
radiological alteration was very marked on
seven cases, reaching the diaphragmatic .
cupula as the 5th. intercostal space. fn rélation
to the su rgical technitechnics, the
209
autohors think as better the diaphragmatic;
.plication for breastic way. They were performing
that technics without mortality or
morbility, with very good results, as from a
clinical view so a radiological one.
ZUSAMMENFASSUNG
Neun Falle von Eventratio diaphragmatica
werden revidiert. In den nuen Falle handelte
es sich um Kinder. 7 dieser Falle
wurden chirurgisch behandelt. In allen diesen
Fallen, die Eventratio diaphragmatica
war total. Die rechte Seite wurde bevorzugt
und die Symptomatologie war meistens
den Atmungsorgan betreffend. Die
roentgenologische Zeichen waren in sieben
Falle sehr ausgesprochen und in einigen
derselben ragte die Zwerchfellkuppel bis
zum fünften lnterkostalraum. Als Behndlung
wurde die Zwerchfellplikatur bevorzugt,
durch das endothorakale Weg. Es gab
weder Mortalitat, noch Morbilitat und die
klinische und roentgenologische Resultate
der Behandlung wurden ausgezeichnet.
210
BIBLIOGRAFIA
1. Bayne Jones, S. : ··Eventration of the diaphragm
with report of two cases·'. Arch. lnt. Med., 1 7.
221-237 (1916).
2. Bech, W. C., y Motsay, O. S.: "Eventration of
the diaphragm". Arch. Surg., 65, 557-563
(1952).
3. Bisgard. J. D.: ··congenital eventration of the
diaphragm".J. Thor. Surg., 16, 484-491 (1947).
4. Bonham Carter, R. E.; Waterston, D . J., y
Aberdeen. E.: ··Hernia and eventration of the
diaphragm in childhood". Lancet, 282. 656-659
(1962).
5. Chin, E. F .• y Lynm, R. B.: "Surgery of eventration
of the diaphragm". J. Thor Surg., 32. 6, 24
(1956).
6. Monereo. J.; Cortés, L., y Dominguez. J.: ··Hernias
diafragmáticas del niño, con análisis de
las no hiatales y su mortalidad··. Cirugla Española,
24, 135-140 (1970).
7. Reed, J. A., y Borden, D. L.: ··Eventration of the
diaphraqm with report of two cases". Arch. Surg.,
31 . 30-63 (1935).
8. Richard, J.; Chevalier, V .• y Capelle. R. :
"L'eventration diaphragmatique chez l'enfanf'.
Arch. Fran~. Pediat., 14. 463-598 (1957).
