SERVICIO DE CIRUGIA B. HOSPITAL PROVINCIAL (VALENCIA)
Director: Profesor Narbona Arnáu
Trata miento quirúrgico del pulmón bloqueado
Con especial referencia a la decorticación
Doctores Fernández Centeno, Narbona Arnáu, E'larre Cortés y Sancho
Pornos
En el presente trabajo se revisa la casulstica del Servicio en
lo que se refiere al bloqueo pulmonar, prestando especial
atención a la causa del mismo, as/ como a su tratamiento quirúrgico.
La revisión se centra sobre 26 enfermos afectos de patología
pleural, intrlnseca o extrlnseca, la cual impedla la normal
excursión respiratoria del pulmón subyacente.
Se hace abstracción de aquellos casos en los que se logró
la reexpansión mediante métodos de drenoaspiración, as/
como los casos en los que existla patologla compleja subyacente
o fueron resultados de complicaciones al intervenir sobre
el tórax, limitándonos a exponer los casos en los que se
hubo de intervenir, por indicación pleural, sobre ésta o sobre
la pared torácica.
La técnica dominante ha sido la decorticación, simple o
asociada a otras maniobras, cuando la patologla asociada as/
lo requirió.
INTRODUCCION
Hablamos de "pulmón bloqueado" cuando
éste se encuentra aprisionado por ei
engrosamiento pleural consecuente a la
cronificación de procesos pleurales intrínsecos
o extrínse cos.
Tal bloqueo trae como consecuencia una
amputación funcional de parte o de todo el
pulmón, con la reperéuSión local y g-en'erai
a que ello da lugar.
Los casos que suele ver el cirujano son
debidos a un fracaso del tratamiento conservador,
o bien a un descubrimiento tardío
de su patología pleuropulmonar, a consecuencia-
de que durante largo tiempo fuebien
soportada por el paciente.
A la hora de plantearnos ia resolu.ción
de este problema debemos dirigir nuestro·
proceder a restablecer, en lo posible , el
funcionamiento del pulmón colapsado, liberándolo
de su coraza y tratando de reexpansionarlo
lo mejor posible.
Cuando lleguemos a la conclusión de
que la liberación pulmonar no podrá conseguirse,
o se encuentre contraindicada. por
211
lesión específica activa del parénquima o
estenosis bronquia les, nos veremos obligados
a hacer desaparecer la cavidad resultante
del colapso pulmonar, actuando sobre
la pared torácica.
Vemos cómo el ideal es rellenar la cavidad
con parénquima pulmonar; y, cuando
esto no nos resulte posible, debemos encaminar
nuestros pasos en el sentido de que
sea la pared torácica la que rellene el espacio
vacío que le separa del parénquima
encapsulado.
La decorticación pulmonar, iniciada por
Fowler y Delorme en 1893 y 1894 respectivamente,
es un procedimiento útil en
muchos casos, cuando el pulmón subyacente
se encuentra indemne y capaz de
reexpansionarse y el empiema está sostenido
porque la cavidad pleural no puede oblite
rarse por la rigidez pleuraí, determinada
por la organización de los depósitos fibrinosos.
dido entre 1963-1971 han sido intervenidos
en nuestro Servicio por ser portadores
de patología pleural, sola o asociada, y
cuyo tratamiento era quirúrgico de necesidad.
Nos referimos tan só lo a aquellos casos
que fuerón tributarios de cirugía mayor, no
haciendo referencia de aquellos otros cuyo
problema se resolvió con tratamiento conservador
a base de antibióticos. antiinflam
atorios y métodos de dreno-aspiración
pleural, bien con punciones repetidas o
bien con drenaje p leural y aspiración continua.
Su curac1on clínica y radiológica los excluye
del grupo que nos ocu pa.
RESULTADOS
Cuando de la decorticación no J')speremos
el resultado apetecido o nos esté vedado
el practicarla, habremos de recurrir a '
la toracoplastia de indicación pleural.
Destacamos (cuadro 1) algunos datos
anamnésicos por habernos parecido más
interesantes. entre los cuales destaca un
claro predominio del sexo masculino
(23/26 - 88.5 por 100) sobre el femenino
(3/26 - 11,5 por 100).
MATERIAL y METODO
En la presente revisión recogemos 26
enfermos que durante el período compren-
La edad de los pacientes oscila entre siete
y setenta y cinco años.
Respecto del lado afecto hemos observado
igual n'úmero de inciden cia para ambos
hemitórax ( 13/26 - 50,0 por 100).
CUADRO 1
Sexo
Masculino .......................................................... .
Femenino .......... ......................... .... .... .... ........... ..
Lado afecto
Deracho ......................... .............. ................ .......... .
Izquierdo ..... ..
Edad
Máxima ....... .............. ............................................ ..
Mínima ........ ........................................................ ..
Evolución
Máxima ...... .................... .
Mínima ................ ......... .
212
N.0 de casos
23
3
13
13
75 años
7 años
25 años
14 días
N/26·
23/26
3/26
13/26
13/26
Porcentaj_e ;
88,5
11,5
50,0
50,0
CUADRO 11
Etiologla
Cavidad residual empiema tuberc ................................. .
Posneumonla ........................................................ ............. .
Empiema posneumotórax espont. ................................. .
Supuesta reumática ......................................................... .
O.H.P. complicado .......................................................... ..
O.H.H. complicado .......................................................... ..
Síndrome de Concato ..................................................... .
Postraumática ................................................................... .
Desconocida .................................................... , ................ ..
La evolución del proceso oscila entre
tiempos límites de catorce días y veinticinco
años.
En el cuadro 11, hacemos referencia al
agente cau sa l del engrosamiento pleural,
en el que vemos un predominio de cavidades
residuales t ra s empiema tuberculoso
(6/26 - 23, 1 por 1 00). seguidos por los
empiemas secundarios a neumotórax espontáneo
(4/26 - 15,4 por 100); posneumónicos
y debidos a compli cacio nes del
qui ste hidatídico pulmonar (3/26 - 11 ,5 por
100). Las supuestas reumáticas son observadas
en dos casos (2/26 - 7 ,7 por 100).
La infección de un hemoneumotórax. traumático
tan sólo la hemos visto en una
ocasión (1/26 - 3,8 por 100), así como el
empiema debido a un quiste hidatídico
hepático complicado de ca ra superior y el
observado en una poliserositis de Concato ..
No conseguimos identificar la causa en
cinco casos (5/26 - 19,2 por 100).
Se colocó dreno-aspiración previamente
a la interven ción en 17 casos (17/26 -
65,4 por 100) (cuadro 111 ), apreciándose
N.0 de casos
6
3
4
2
3
1
1
1
5
N/26
6/26
3/26
4/26
2/26
3/26
1/26
1/26
1/26
5/26
Porcentaje
23.1
1 1.5
15.4
7.7
11 .5
3.8
3.8
3.8
19.2
fístula broncopleural en nueve casos (9/26
- 34,5 por 1 00) y broncocutánea en dos
enfermos (2/26 - 7 ,7 por 100). Durante la
intervención se encontró ocu pada la cavidad
(líquido, pus, fibrina, coágulos, etcétera)
en 23 casos (23/26 - 88,5 por 100).
La gran mayoría de nuestros enfermos
presentaban como único problema su patología
p leura-pulmonar, habiéndose observado
en el resto diversas lesiones asociadas
(cuadro IV), las que se presentaron en ocho
casos (8/26 - 30,8 por 100).
El tratamiento fue dirigido a hacer desaparecer
la cavidad residual, relle nándola
con parénquima pulmonar, y restablecer su
función en el mayor grado posible. No obstante,
en algunos casos, el resultado obtenido
no fue el que se pretendía, y, en
otros, consideramos de antemano el fracaso
de la reexpansión pulmonar, por lo que
nos vimos obligados a actuar sobre el otro
límite de la cavidad pleural: la pared torácica.
Como se puede apreciar en el cuadro V,
la técnica dominante fue la de_corti cac;ión,
CUADRO 111
N.º de casos
Flstu_la :
Broncopleural .......................................................... .
8roncocutánea ........................................................ .
Aspiración previa ....................................................... ..
Liquido intervención .................................................. .
•
9
2
17
23
N/26
9/26
2/26
17/26
23/26
Porcentaje
34,5
7,7
65.4
88,5
213
CUADHO IV ,
Lesiones asociadas N.0 de casos
Tuberculosis contraláteral calcificada ............................... .
, Lóbulo superior derecho destruido ................................... ..
Cirrosis heplltica .......................................... ! ............. . . .......... .
Pericarditis crónica constrictiva, litiasis biliar y renal
: dcha. y hernia hiatal. ... , .................................................... .
¡ ~i~~~i~ ~i~~~r~:..~.~i~3.r.~.i-~.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Nefrosis .......................................... : ....... .... ............................. ,
O. H. H .................................................................................... .
N/26
-1/26
1/26
1/26
1/26
1/26
1/2.6
1/26
1/26
Porcentaje
3,8
3 ,8
3,8
3 ,8
3,8
3.8
3,8
3.8
CUADRO V
Tratamiento N.0 de casos N/26
23/26
14/26
Porcentaje
Decorticación .................................................. .
Simple ........................................................... .
Asociada a ................................................... .
Resección ................................................. .
Pericardiectomía ..................... ................ .
Posadas .................................................... .
Paracentesis ..... ...................................... ..
Heller ........................................................ .
Toracoplastia ............................................ ....... .
Heller ............................................................ :
Schede .................................... ...................... :
que se realizó en 23 pacientes (23/ 26-88,5
por 100). siendo simple en 14 de ellos .
(14/26-53,8 por 100) y asociada a diversas
técnicas en los nueve restantes (9/ 26-
34,6 por 100).
La toracoplastia estuvo indicada de entrada
en tres enfermos (3/ 26-11 ,5 por
· 100), realizándose según la técnica de Heller
en un caso (1 / 26-3,8 por 100) y de
Schede en dos (2/26-7,7 por 100).
Tan sólo en un caso nos vimos en la
obligación de practicarla después de haber
realizado una decorticación. a consecuencia
de un defecto de reexpansión con infección
de la cavidad residual. El problema se resolvió
tras practicar un Heller.
Las complicaciones observadas se detallan
en el cuadro VI. así como la solución
de las mismas.
Predominan los defectos de reexpansión
214
23
14
9
1
1
3
2
2
3
1
2
9/26
1/26
1/26
3/26
2/26
2/26
3/26
1/26
2/26
88.5
53,8
34,6
3,8
3.8
11,5
7,7
7,7
11 ,5
3,8
7,7
transitorios, de solución espon tánea o tras
la práctica ocasional de una o dos punciones
aspirativas. Esta complicación transitoria
no debe extrañarnos si pensamos que el
pulmón, que ha permanecido bloqueado y
colapsado durante días, meses o años, se
muestra perezoso a la hora de la reexpansión.
La mortalidad observada en nuestra serie
viene representada por seis casos (6/26-
23, 1 por 100). En el cuadro VII se especifican
las causas, así como el dla del posoperatorio
en que ocurrió.
Queremos hacer destacar que en dos
casos la muerte fue debida a complicaciones
cardiovasculares poco o nada previsibles.
comunes a toda intervención grave.
Nos referimos concretamente a aquellos
enfermos que murieron a consecuencia de
una parada cardiaca irreversible peroperatoria
y de una embolia pulmonar fulminante,
respectivamente.
•
En los. casos restantes, la muerte fue
debida a diversas ·insuficiencias parenquimatosas.
En un caso, la muerte sobrevino
como consecuencia de una insuficiencia
respiratoria, a pesar de respiración asistida.
Otro enfermo falleció por coma hepático,
comprobándose en la necropsia una cirrosis
hepática macronodular, así como una
nefrosis bilateral grado 11 (profesor Llombar,
Jr). Perdimos dos enfermos por insuficiencia
renal. hallándose en la necropsia de
uno de ellos una nefroesclerosis grado 111
en riñón izquierdo y grado 11 en el derecho,
de apariencia pielonefrítica (profesor Llombart,
Jr). En el otro enfermo no obtuvimos
autorización para practicar la autopsia clínica,
habiendo sido su cuadro terminal el de
una oliguria con alta dfra de uremia.
·Nos creemos obligados a señalar que no
deben extrañarnos estos casos de insuficiencia
parenquimatosa si pensamos que
se trata de enfermos afectos de un proceso
supurativo crónico, en el cual es tan frecuente
la afectación de los parénquimas,
sobre todo del renal.
Los resultados obtenidos, a corto y largo
plazo, en nuestros enfermos supervivientes
a la intervención y al posoperatorio, los calificamos,
según criterios radiológicos y
funcionales, en completos e incompletos,
pudiéndose apreciar el número de los mismos
en el cuadro VIII.
Los calificados como incompletos en el
resultado inmediato son los siguientes:
B. G. M. (2794). Enfermo con cavidad
residual de empiema de seis meses de
evolució n, con enormes calcificaciones
pleurales, lo que obligó, de entrada, a practicar
una toracoplastia tipo Schede, quedando
una fístula costal tras el último
tiempo de la plastia, por lo que lo damos
como incompleto. Una vez resecada la fístula,
el enfermo se encuentra bien, por lo
que puede interpretarse como completo en
el resultado final.
S. F. C. (5319). Paciente en el que, desconociéndose
su empiema pleural se desbrida
absceso a nivel de la glándula mamaria,
resultando ser un empiema "necesita- '
tis". Se decortica, encontrándose dificultad
en reducir la cavidad totalmente a causa
de grandes calcificaciones pleurales, por lo
que la reexpansión lograda no es completa.
En el momento del alta, así como en las
ulteriores revisiones, el enfermo está apirético
y con muy buen estado general. Da-
CUADRO VI
Complicación N.0 de casos N/26 % Solución
Defecto reexp. e infecc. cav. resid . ............ .... .. 1/26 3,8 Toracoplastia (Heller)
Fístula bronco-cutánea ...................................... .. 1/26 3,8 Aspiración pleural
continua
Defecto reexp. y fístula bronco-pleural... ......... 1 1/26 3.8 Aspiración pleural
Defecto reexpansión transitorio.................. ... .. 5
Infección herida..................................... ........... 3
Fístula costal.......... .............................. ... ... ....... 2
Causa
Parada cardiaca ................................. ...... ..
Insuficiencia respiratoria .......................... .
Insuficiencia renal .................................. .. .
Coma hepático ................ ........................ ..
Embolia pulmonar ... ..................... ... ...... .... .
CUADRO VII
Dia posoperatorio
Peroperatoria
2.º
3.0 y 7.0
3.º
9.º
5/26 19,2
3/26 11,5
2/26 7,7
N.0 de casos
1
1
2
1
1
Espontánea
Desbridamiento
Resección
N/26 ·%
1/26 3,8
1/26 3,8
2/26 7 .7
1/26 3,8
1/26 3,8
215
mos como incompleto el resultado final a
causa de no habe·r logrado una reexpansión
completa.
M. B. S. (4121 ). La cavidad fue consecuencia
de un empiema posneumotórax
espontáneo. El resultado inmediato de la
decorticación lo damos como incompleto,
puesto que quedó un defecto de reexpansión
con infección de la cavidad residual y
fístula cutánea. Todo esto obligó a practicar
una toracoplastia a lo Heller, siendo
completo el resultado de ésta.
Vemos cómo, tras la rectificación operatoria,
logramos resultados completos en
dos casos catalogados originariamente de
incompletos.
DISCUSION
Ante todo, debemos destacar la idea de
que el tratamiento del empiema pleural
debe ir encaminado a impedir que se cronifique.
Si no lo conseguimos nos veremos
obligados, o bien a llevar el pulmón a la
pared por medio de la exéresis de la coraza
pleural formada como reacción a la infección
crónica , o bien a efectuar técnicas
más agresivas para llevar la pared al pu 1-
món.
La decorticación es el método mejor para
el cirujano y el enfermo desde e l punto de
vi sta est é.tico y de dinámic a y fu nción
•
respiratorias, para corregir las secuelas
del fracaso del tratamiento conservador del
empiema pleural, o de aquellos casos cuya
pobreza clínica no se manifiesta sino tan
sólo después de mucho tiempo, a consecuencia
de agudizaciones o complicaciones
debidas a su presencia.
La toracoplastia, sin embargo, ha perdido
actualidad (en nuestro Servicio se practicaron
12 toracoplastias a lo Heller, hasta
1962, con una mortalidad del 33,3 por
100, frente al 23, 1 por 1 00 de mortalidad
de los empiemas tratados preferentemente
con de corticación). recobrándola tan sólo
en aquellos casos de fracaso de la liberación
pulmonar, o cuando el tiempo de evolución
sea ta l, que el parénquima pulmonar
haya perdido su elasticidad y se vea incapacitado
para la reexpansión.
Sea uno u otro el método de elección, su
finalidad será siempre liberar un pulmón
acorazado, devolviéndole su función, y hacer
desaparecer un espacio muerto que
puede contaminarse con facilidad, ~onien do
en pefigro la vida del enfermo.
RESUME
Les auteurs rapportent la ca suistique de
son service, chez les blocages pulmonaires,
spécialement en apportant l'attention sur la
cause et le traiternent chirurgical.
CUADRO VI II
Inmediato :
- Completo ................................. ....................... .
- Incompleto ...................................................... .
Tras rectificación operatoria:
RESULTADOS
N.0 de casos
17
3
- Completados ... ................ .......................... ...... 2
T otal final:
- Completos ....................................................... .
- Incompletos ..... .... ................................. ......... .
216
19
1
N/20
17/20
3/20
19/20
1/20
Porcentaje
85
15
95
5
On a centré la révision sur 26 cas avec
pathologie pleural, intrinseque ou extrinseque,
laquelle empecha la normale excursion
respiratoire du poumon sous-jacent.
On a fait abstraction des cas traités avec
methodes de drainage-aspiration, dans lesquels
on a parvenu a la téipansion, et aussi
des malades avec une pathologie complexe
sous-jacent ou les consécutifs aux
interventions sur le thorax, on a limité á
rapporter les cas dans lesquels on a fait
traitement chirurgical par indication pleural,
sur la plevre ou le mur du thorax.
La technique dominant fut la décortication,
simple ou associée avec autres manc:
ieuvres. dans les cas qu'autre pathologie
l'a demandé.
SUMMARY
On the present issue a revision of the
cases studied on the Unit are made, in relation
to the pulmonary blockage, with
special reference at its causa and also at
the surgical treatment. ·
The study was focussed on 26 patients
with extrinsec or intrinsic pleural disturbances.
That affectation obstructed the normal
respiratory morbility.
lt is made an abstraction of the cases
with attaining reespansion by drainage and
aspiration methods, of the sublying complex
pathology ones, and also of them
spring from surgical breastic complications.
Only it is made a study of the cases treated
by surgical methods for pleural affectation
by ineans of thorax or pleura operation'.
The chief performed technics was the
simple or associated decortication. The
association was performed when the complicated
pathology has required it.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Ursache und die chiru rgische Behandlung
26 Falle von Lungenblockierung
werden revidiert. Diese Falle leideten eine
pleurale Erkrankung, welche die normale
Atmung der betreffende Lunge verhinderte.
Es wurden nicht revidiert diejenigen Fallein
welchen keine Ausbreitung der Lunge.
mittels Dranage uns Aspiration erreicht
wurde und solche in welchen eine komplexe
Pathologie vorhanden war oder solche
welche Komplikationen von Thoraxeingriffe
darstellten. Wir haben nur solche Falle revidiert
in welchen eine chirurgische Behandlung
wegen pleurale lndika.tion unternommen
wurde.
Als Behandlungsmethode wurde die
Dekortikation gewahlt, aliein oder mit anderen
Methoden vergesel lschaftet.
217
