GRUPO SANATORIAL AMARA

(SAN SEBASTIAN)

Pulmón de granjero

en Guipúzcoa

Doctores J. L. Martínez de Salinas, A. Suquia, J. Etura, M. Espinar y

F. Fernández-Ferreiros

Durante los últimos meses hemos podido

·desglosar entre las fibrosis pulmonares disneizantes

un grupo de enfermos con unas

característica·s comunes que creemos

permiten encuadrarlas dentro de la enfermedad

denominada "pulmón de granjero".

Todos tenían el antecedente de proceder

del ambrente rural guipuzcoano y estar

dedicados a la recolección y manipulación

de la hierba para pienso. dentro de unos

métodos que pueden considerarse como

primitivos.

De los ocho casos estudiados, en unos,

el acú mulo de datos clín i ~os y analíticos

recogidos permiten hacer un diagnóstico de

certidumbre de tal enfermedad. En otros.

por el contrario, tal diagnóstico resulta

menos rotundo por no haberse podido

comprobar en ellos anticuerpos precipitantes.

Con todo, por otros datos coincidentes

con el grupo anterior, no deja de ser verosímil.

Presentaremos tres casos. elegidos entre

el .grupo, que pueden servir de ejemplo de

los demás:

1.0 J osé Ignacio. U. Treinta y siete años.

Desde hace seis años, tos y disnea progresiva

de esfuerzo. Hace un año fue diagnosticado

en una clínica universitaria de siderosis

pulmonar, logrando con ello la inutilidad

por enfermedad profesional y volviendo

al caserío por consejo médico para alejarle

del ambiente industrial en el que había trabajado

unos años. Por haber diagnosticado

nosotros a un hermano de "pulmón de

granjero" y existir muy fundadas sospechas

de la misma enfermedad en el padre , ya

fallecido (figura 1 ). investigamos el caso.

encontrando los datos siguientes:

Exi~tía una situación clínica consuntiva,

con disminución del murmullo vesicular en

ambas bases y crepitancias. Cianosis manifiesta

y acropaquias.

Radiológicamente se evidenciaba una fibrosis

reticular difusa en ambos campos

pulmonares. La tomografía de mediastino

no descubría afectación de los ganglios

traqueobronquiales (fig ura 2).

Espirográficamente exisitía una alteración

ventilatoria restrictiva con cifras de CV del

4 7 por 100 y de índice de Tiffeneau de 80

por 1 OO. La gasometría sa nguínea daba

unos valores de pH normal, con p02. 58

mmHg; es decir, una hi foxia que hace

sospechar la existencia de un bloqueo alveolocapilar

(figura 3).

197

Figura 2 .

El electrocardiograma mostraba un bloqueo

incompleto de rama derecha.

De exploraciones analíticas se hicieron

las elementales de sangre y orina, de poca

expresividad en este caso, y las reacciones

de látex. Rose-Ragan, cé lulas L.E. y serológicas,

resultando todas negativas.

En el proteinograma existía una hipergammaglobulinemia

de 31 miligramos por

1 .000. datos que hemos visto repetidos en

todos nuestros casos. Las pruebas cutáneas

con extracto acuoso de heno fueron

198

Figura 1.

negativas en la lectura inmediata y diferida

a las seis horas.

2.0 José María E. Treinta y ocho años.

Hace seis años presentó un cuadro agudo

diagnosticado de gripe, y desde entonces

viene notando disnea progresiva de esfuerzo.

Los datos exploratorios son muy similares

al anterior, con disminución del murmullo

vesicular en ambas bases pulmonares

y cianosis manifiesta.

\

1

1

1

1

1

1

60

'°

La radiografía demuestra una fibrosis reticu

lonodular diseminada y bilateral (figura

4).

El espirograma traduce también la existencia

de una alteración ventilatoria restrictiva,

siendo de destacar que en un posterior

estudio hecho bajo tratamiento esteroideo

y con una fisioterapia iniciada, los valores

eran ya normales.

La gasometría presentaba una cifra normal

de pH, con p02 65 milímetros y una

saturación del 91 por 100 y pC02 milí-

..' ° •..

..

?O

60

. so so

Figura 4.

metros. volviendo a encontrarnos con una

hipoxia.

De los datos analíticos de!?tacamos

una poliglobulia de 6.200.000, pruebas

negativas del látex, Rosd-Ragan, células

L.E. y serológicas, apareciendo también una

hipergammaglobulinemia de 25 miligramos

por 1.000.

La prueba de doble difusión en gel de

agar fue positiva para heno, aspergillus y

penicillium.

La punción biópsica pulmonar obtuvo un

199

Figura IS.

\,;Omeenzo

!Enf.,mo Eded d• lo• Evolución Explora· R.X. Eapfrom• Ga10m• ECG

~ Sexo alntom•• ci6n tri~ tri• .

A. R. 51 Agudo Progresiva Murmullo Fibrosis No colaboró 002=·66 Dilat Auri

!I (Tos. Disnea. .fases Vesicular Nodular pC02=35 Ocho

Cianosis) Agudización Crepitantes Basal oH= 7.43 HTper' Biven

Hace 12 Bases Bilateral so2 ~9J ª"t?s

v . u . 22 Agudo Progresi~a Crepitantes Fibrosis CV- 78% 002= 68 Hipertrofia

t (Tos.. Fiebre. Fiebre Bases Reticular Tiff= 56% ot':02= 40 Au. y Vent.

Disnea) Disnea Tras Basal oH- 7.40 O chas.

Hace 2 Manejo HenC" Bilotoral S02= 93 .

ª"ºs

P. G. 42 Insidioso Progresiva Crepit&l'\tes flbtosis CV- 78% Hipertrofia a Bases ~etlcular Tiff• 42% R. Ocho.

Difusa

Bilateral

M.I. 65 Agudo Progresiva Cianosis Fibros.ls No colaboró 002= 58 Co< a (Cuadro Agudiza c. Crepitantes Reticular pC02- 37· Pulmonale

grip atn Invernales Difusa

Hace 40 Bilatet"al

ª"º$ Signos de oH- 7.39

Hiper ten s. SOi= 87

F-ulmonai'

J. M. 'E. 38 Agudo Progresiva Cianosis Fibrosis cv~76% P02- 65 Nomial a {Gripal) Agudizac. MurmuUo Reticular T;ff= 83% pC02= 34

Hace 6 lnvernaSes Vesicular Nodular oH=7.40

a/los Crepitantes Difusa so2,...s1

c . u . 51 lnsidiOso Progresiva Ctepiutntes F.ibrosis CVr.82% 002 ~ 72 Normal

!I Hace 5 Agudiza c. Slt>ilancias Npctular Tiff- 45% pC02= 39 Norm ~

ai'los lnWmales Difuso oH- 7.40

S02= 94

J. c. u . 43 Insidioso Progresiva Cr'epita.otes Fibrosis CV .. 83% 002= 72 P= Pulmonar

Q Hace 25 Agudiac. Reticular Tiff=-50% 0C02= 33 Hipertrofia

ai"ios Invernales Difusa oH=7.42 R. Och.

S02= 95

J. l. u . 37 Insidioso Progresiva Cianosis fibrosis. CV= 47% 002= 58 Bloqueo

d Hace 6 Agudi.Zac. Acropaquias Reticular Tiff= 80% pC02= 34 Incompleto

ai"ios h:•vEttMlos Crepitantes- Bilateral oH=7.40 de R. Ocho.

502"'.'89

Figura 7

200

Figura .& ..

L. E. Rose. lntraoor- o USI n o •

l•tex. Wan. morreacción Provo- en agar (placas Bronc;os.-

com l. E.E.f. 15 m. 6 H. caci6n Ouchterlony) copia Biopsia

Negativo 'Y 1 7,3 grs.% Negativa Positiva Negativa Heno: Negativo Edema

(5x4 cm.) Aspergillus: Negativo Inflamación

de mucosa

Abundante

secreción

serosa

Negativo "( 11,58 gr ~% Negativa Positiva Negativa Heno: Negativo

(8x3 cm.) Aspergillus: Negativo

P:(!nicillium: Negativo

Negativo 'Y 2 3.3 grs. % Negativa Negativa Negativa Heno: Positivo

Penicillium: Positivo

Aspergi11us: Negativo

Negativo 'Y 14.5 grs.% Negativa Positiva Positiva Edema

(7x5 cm.) Inflamación

de mucosa

Abundante

secreción

serosa

Negativo 'Y 25 g rs.% Heno: Positivo Neumonitis

Aspergil1us: Positivo granulomatosa

Penicillium: Posit ivo

Negativo 'Y 21 grs.% Negativa Positiva Negativa Heno: Negativo

(8x4 C"\¡I

Neg~ivo 'Y 18 grs.% Negativa Positiva Positiva Heno: Positivo No se obtuvo

(6x4 cm.I <: I

material

adecuado

Negativo "Y= 31 grs. % Negativa Negativa Heno: Positivo No se obtuvo

Aspergil1us: Positivo material

Penicillium: Positivo adecuado

201

fragmento útil en el que se podía observar

la presencia de una neumonitis intersticial

_granulomatosa de tipo cuerpo extraño, con

zonas de fibrosis esclerógena y otras de

infiltración linfocitaria, junto a la cual apa-

-recían unos cuerpos irregulares, hialinos.

débilmente eosinófilos, que recordaban a

ciertas estructuras vegetales, y en cuyas

inmediaciones se veían algunas células

gigantes multinucleadas con núcleos irregularmente

dispuestos (fi~ura 5L _

Estas rmágenes pueden coincidir, en sus

rasgos más generales, con las descritas por

otros autores en los casos de pulmón de

granjero, admitiendo la variabilidad de las

mismas desde la forma puramente granulomatosa.

que parece ser la más común a la

simple fibrosis intersticial.

3.0 Angeles R. Cincuenta y un años.

Hace dote años tuvo un comienzo agudo,

diagnosticado de crisis asmática: cor:_ gran

disnea y cianosis, y desde entonces acusa

disnea de esfuerzo progresiva con episodios

agudos intercurrentes.

Existía una disminución de murmullo vesicular

en ambas bases con acrocianosis.

En la rac:Hografía (figura 6), una fibrosis

nodular basal bilateral, siri que en tomografía

mediastínica pudiese objetivarse afectación

de los ganglios traqueobronquiales.

El espirograma no pudo obtenerse por

deficiente colaboración.

La g_asometría dio unas cifras de: pOi.

66 milímetro s; pC02 . 35 milímetros, y pH,

7.43 milímetros.

En el electrocardiograma. se apreciaba

una Ptipo pulmonar.

La analítica mostró una sistemática exploratoria

normal. con la presen cia de un~

·hipergammaglobulinemia de 17 ,3 miligramos

por 1 .000.

La prueba cutánea inmedia ta fue negativa.

La diferida a las seis hora s, resultó positiva

al extracto acuoso de la hierba seca.

La prueba de provocación con el mismo

extracto a_cuoso fue n~ativa, siendo señalable

que en esta fase la enferma estaba

tomando esteroides. -

202

La prueba de dobl.e d_ifusión fue negativa.

y la --broncoscopia señaló la presen_cia

de un intenso edema inflamatorio con secreción

serosa.

No se hizo biopsia.

Junto a estos tres casos, en los que en

los dos primeros creemos puede sentarse

un diagnóstico en firme de pulmón de

granjero, y en el último tal posibilidad no

resulta tan verosímil, presentamos un cuadro

esquemático de los ocho enfermos sometidos

a estudio (figura 7).

Como puede verse, cuatro de ellos

reúnen todos los requisitos para establecer

un diagnóstico de certeza. En los restantes

hemos de limitarnos a un diagnóstico de

probabilidad, aunque tal probabilidad resulte

en la mayoría muy verosímil.

Con unos datos anamnésicos. clínicos,

radiológicos y funcionales coincidentes, que

permiten dibujar un perfil diagnóstico y

valorable, las mayores dificultades para su

precisión las encontramos en la interpretación

de las pruebas inmunológicas, con los

extractos manejados, dada la variabilidad

de sus respuestas ante diversos factores

influenciantes, como· son. la diversa riqueza

antígena del extracto, la proximidad o lejanía

de la exposición y la posible administración

previa de esteroides.

Tras este estudio inicial, creemos puede

afirmarse la existencia de esta enfermedad

en el ambiente rural guipuzcoano y la sospecha

de que su incidencia pueda tener

importancia médica y sanitaria en aquellos

grupos de población rural española con

análogos condicionamientos climáticos y

laborales.

Para conocer la realidad de tal problema,

hemos iniciado una encuesta a nivel provincial.

con la colaboración de todos los

médicos rurales y especialistas, al objeto

de detectar los casos sospechosos y someterlos

a las exploraciones complementarias.

Su resultado nos señalará su importancia y

deducirá la conveniencia de arbitrar los

remedios oportunos para intentar su prevención

.