Paciente de 47años con alergia al contraste yodado e hipertensión arterial, diagnosticada hacía 2años de un sarcoma del estroma endometrial (SEE) de bajo grado de malignidad, realizándose histerectomía con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica bilateral. Un año más tarde la paciente presenta recidiva tumoral a nivel retrosupravesical izquierdo, pudiéndose realizar únicamente una resección incompleta de la tumoración. Como tratamiento neoadyuvante recibió radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno.
Consultó por disnea de mínimos esfuerzos de una semana de evolución. En la radiografía de tórax no se apreciaban hallazgos de interés. Destacaba un dímeroD de 1.141ng/ml por método de ELISA rápido, por lo que se realizó una gammagrafía pulmonar que confirmó la presencia de tromboembolismo pulmonar bilateral. El ecocardiograma transtorácico (fig. 1A) mostró una gran masa a nivel de la aurícula derecha que se desplazaba hacía el ventrículo en diástole, con extensión a la vena cava inferior (VCI). Se realizó una resonancia magnética (RM) toracoabdominal (fig. 1B) que confirmó la trombosis, que ocupaba la totalidad de la luz a nivel de las venas ilíacas comunes, la VCI y se extendía hasta la aurícula derecha. Se apreciaba realce tras la administración de gadolinio en la imagen del trombo de vena cava inferior, un dato que va a favor de trombosis tumoral.
A)El ecocardiograma transtorácico en plano apical de 4 cámaras muestra un trombo de gran tamaño a nivel de la aurícula derecha que se desplaza hacia el ventrículo derecho en diástole. AD: aurícula derecha; AI; aurícula izquierda; Tr: trombo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. B)La RM abdominal muestra trombosis a nivel de la vena cava inferior (flecha).
Se descartó la intervención quirúrgica, debido a que hacía un año, en la recidiva que presentó la paciente, solo se había podido realizar una resección parcial de la tumoración pélvica, y además por el episodio de tromboembolismo pulmonar intercurrente. Se inició tratamiento con enoxaparina 60mg cada 12h y anticoagulación oral de manera crónica. La evolución clínica posterior ha sido favorable, y después de 30meses de seguimiento la paciente se encuentra asintomática y en excelente clase funcional. En las ecocardiografías y RM de control se ha objetivado la desaparición del trombo a nivel de la aurícula derecha y la repermeabilización casi completa de la VCI.
El SEE es una rara neoplasia que constituye solo el 0,2% de los tumores uterinos malignos. La tasa de supervivencia es del 80-100% a los 5años. Sin embargo, entre el 30-50% de las pacientes con esta neoplasia tienen recurrencias, generalmente tras un largo período de latencia1. Las metástasis más frecuentes son en la vagina, la pelvis y la cavidad peritoneal. La presencia de un trombo tumoral en la VCI y la metástasis intracardiaca de este tumor son extremadamente infrecuentes2,3. Por tanto, a pesar de ser un tumor de buen pronóstico, puede comportarse como una neoplasia maligna agresiva.
La trombosis tumoral de la cava inferior es relativamente frecuente en el carcinoma renal, y en estos casos se comprueba una continuidad anatómica (normalmente por RM) entre el tumor y la trombosis de vena renal-cava. El tratamiento de elección es la cirugía, y la evolución es mala si no se interviene. En el caso que presentamos es difícil comprobar dicha continuidad anatómica, ya que la paciente había sido intervenida hacía 2años de histerectomía y doble anexectomía. El sarcoma del estroma endometrial es un tumor con un buen pronóstico, no pudiéndose comparar su evolución y comportamiento al cáncer renal, mucho más agresivo.
En el caso de la presencia de trombos a nivel de la VCI e intracardiacos, se recomienda tratamiento quirúrgico para extirpar el trombo tumoral con o sin resección de la VCI, con el objetivo de prevenir la muerte súbita debido a embolismo pulmonar, o el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva o muerte por obstrucción valvular aguda4. No hemos encontrado ningún caso publicado tratado solo con anticoagulación.
Como conclusión, podemos decir que aunque la cirugía se considera el tratamiento de elección de los trombos tumorales en VCI y/o intracardiacos, en caso de pacientes con enfermedad avanzada o irresecable o en los que rechacen cirugía, la anticoagulación crónica también podría ser una opción terapéutica válida. Consideramos que probablemente en muchos casos coexiste trombo tumoral y no tumoral, ya que es lógico pensar que una ocupación tumoral de la luz favorece a su vez la trombosis no tumoral, lo que explicaría la resolución casi completa con el tratamiento anticoagulante en este caso.
