Se diseñó un estudio prospectivo y controlado, en el que se recogieron los datos de la PCR-as antes del tratamiento.

Se incluyó a 102 pacientes varones que fueron derivados a nuestro Departamento de Neumología y Trastornos Respiratorios del Sueño por sospecha de trastornos del sueño debidos a problemas respiratorios. Los criterios de inclusión se establecieron con anterioridad —AOS moderada/grave con criterios para el tratamiento activo mediante soporte ventilatorio nocturno (índice de apneas-hipopneas >20/h), pruebas de función pulmonar normales (relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada >70; volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada >80% del previsto) y sexo masculino—, al igual que los criterios de exclusión, que fueron los siguientes: enfermedades neoplásicas, enfermedades inflamatorias crónicas sistémicas, enfermedades infecciosas activas y corticoterapia sistémica de larga duración.

El índice de masa corporal (IMC) se calculó por la fórmula peso/altura2.

Los pacientes recibieron tratamiento con APAP mediante un dispositivo REM STAR™ Auto (Respironics Inc., Murrysville, PA, EE.UU.) con una presión mínima y máxima predeterminada de 4 y 15 cmH2O, respectivamente.

Todos los pacientes, excepto 4, participaron en el estudio hasta el final (n=98). Los que no lograron concluir el protocolo adujeron como razón del abandono la intolerancia nocturna a la APAP.

Las categorías de riesgo cardiovascular según la PCR-as se establecieron con anterioridad: riesgo cardiovascular bajo para PCR-as menor que 1mg/l; riesgo cardiovascular moderado para una PCR-as entre 1 y 3mg/l, y riesgo alto para PCR-as superior a 3mg/l.

Se recogió una muestra representativa de la población adulta de Oporto a partir de una encuesta realizada en un curso sobre salud y nutrición, y se utilizó como fuente de los controles. Ya se ha efectuado en otro lugar una descripción detallada de los procedimientos de selección y de las características generales de los sujetos39. A modo de resumen, diremos que los sujetos se seleccionaron mediante llamadas telefónicas aleatorias. La vivienda se utilizó como marco de muestra, mediante un sencillo muestreo aleatorio para seleccionar a una persona apta de entre los residentes permanentes de cada vivienda, y se la invitó a visitar nuestro departamento con el fin de realizar una entrevista y obtener una muestra de sangre.

Se evaluó a 250 controles de la comunidad con edades comprendidas entre los 18 y los 93 años, lo que supuso un porcentaje de participación del 70%. Se excluyó a los sujetos cuya edad superaba los 64 años y que obtuvieron menos de 24 puntos en el miniexamen del estado mental40. Seleccionamos a 103 de estos controles de la comunidad, que se emparejaron por sexo, edad e IMC con nuestro grupo de pacientes para realizar una comparación de los valores de PCR al inicio del estudio.

El Comité de Ética local aprobó el estudio, que se realizó en conformidad con las directrices de la Declaración de Helsinki y su revisión actual; todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Estudio del sueño. Se realizó un estudio del sueño durante una noche mediante un dispositivo de registro de 5 canales (Alpha Screen, Vyasis) validado con anterioridad41). Este dispositivo produce un registro informatizado de las variaciones en el flujo de aire oronasal (medido mediante cánula nasal), la posición corporal, la actimetría de muñeca, la frecuencia del pulso y la saturación arterial de oxígeno (medida mediante pulsioxímetro de dedo). El dispositivo estima el tiempo total de sueño mediante el registro de actimetría de muñeca, eliminando los períodos con actividad alta. Calcula automáticamente el número de apneas e hipopneas por hora de tiempo de sueño estimado (índice de perturbación respiratoria automática) y también proporciona información sobre las desaturaciones mayores del 4% por hora de sueño estimado, así como los porcentajes acumulativos del tiempo de sueño con una saturación de oxígeno por debajo del 90%. En todos los casos, los operadores realizaron análisis manuales de los registros mediante el recuento de los episodios de apnea (episodios de=20% del flujo de aire previo y 10s de duración como mínimo) e hipopnea (episodios que mostraban entre el 20 y el 50% de flujo de aire previo y un mínimo de 10s de duración, junto con un descenso del 4% de la saturación de oxígeno), y la división del número total de dichos episodios por el tiempo de sueño en horas, para así obtener el índice de perturbación respiratoria manual de acuerdo con los criterios establecidos42.

Análisis sanguíneo. Se recogieron muestras de sangre venosa en ayunas entre las 8 y 10h de la mañana en 3 períodos diferentes: antes del tratamiento, 9 días después y al cabo de 6 meses.

Las muestras de sangre se enviaron de inmediato al laboratorio para la estimación de la glucosa, los lípidos y la PCR-as, y se centrifugó una muestra de sangre coagulada a 4.000g durante 20min para la obtención de suero, que se almacenó a −26°C en tubos de microcentrífuga hasta que se realizó el análisis de la IL-6. Las concentraciones séricas de IL-6 se midieron por duplicado con un equipo de análisis inmunorradiométrico de alta sensibilidad (IL-6–ELISA, KAP1261, Biosource® Europe SA, Nivelles, Bélgica). La sensibilidad de este análisis fue de 0,5ng/ml, la especificidad del 100% y el coeficiente de variación interanálisis del 4,6%.

Los datos se analizaron con el programa informático SPSS versión 14.0 y se expresaron como valores medios, con sus respectivas desviaciones estándar, para las variables de distribución normal, o como mediana con sus correspondientes centiles 25 y 75 para las variables cuya distribución no era normal. Las variables categóricas se expresaron como número y proporciones Las proporciones se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando resultó adecuado.

Se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman para estimar la asociación entre las concentraciones séricas de PCR e IL-6 y las características de los participantes al inicio del estudio. Para la comparación de los valores medianos en los 3 períodos estudiados se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras emparejadas.

En la comparación de pacientes y controles, ambos grupos se emparejaron de acuerdo con la edad y el IMC. Se utilizó la regresión logística incondicional para calcular las odds ratios y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Puesto que el IMC continuó siendo mayor en los pacientes que en los controles (un 33,4 frente a un 29,7%; p<0,001), el modelo final se ajustó para el IMC y también para la hipertensión arterial.

Los datos se muestran en la tabla 4.

El diagnóstico de hipertensión arterial se realizó de acuerdo con las directrices europeas y del séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure44, según los resultados de un registro ambulatorio de la presión arterial durante 24h. Al inicio del estudio, en el grupo estudiado las medias de presión arterial, presión arterial sistólica y diastólica fueron, respectivamente, de 101,95; 134,98, y 83,17mmHg.

La intolerancia a la glucosa se definió según los criterios de la American Diabetes Association45, y el diagnóstico de síndrome metabólico se basó en los criterios clínicos de la Organización Mundial de la Salud46.

Un 53,3% (n=54) de los pacientes y un 45,1% (n=32) de los controles utilizaban medicación antihipertensiva. Un 15,8% (n=16) de los pacientes y un 7% (n=5) de los controles tomaban medicación para la diabetes. Seguían tratamiento con estatinas a un 37,6% (n=38) de los pacientes y un 40,8% (n=29) de los controles.

En un análisis univariante, las concentraciones de PCR-as al inicio del estudio estaban correlacionadas de forma significativa con el índice de apneas-hipopneas, el índice de desaturación y la saturación mínima de oxígeno (tabla 5). Tras el ajuste por la edad, el IMC, el cociente cintura/cadera, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, la intolerancia a la glucosa, la hipertensión arterial y el síndrome metabólico, desaparecieron todas las asociaciones significativas entre la PCR-as y los índices de gravedad de la AOS.

En un análisis univariante, las concentraciones de IL-6 al inicio del estudio se correlacionaban de forma significativa y negativa con la saturación mínima de oxígeno (tabla 5), pero en el análisis multifactorial, que tenía en cuenta los factores de confusión encontrados en este estudio para la IL-6 (cociente de cintura/cadera), la relación perdió su significación estadística.

No se halló ninguna relación entre la PCR-as al inicio del estudio y el tabaquismo, y tampoco con comorbilidades tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, los accidentes cerebrovasculares, el infarto agudo de miocardio, la angina de pecho y la somnolencia medida por la escala de Epworth.

Tampoco se encontró ninguna relación entre la IL-6 al inicio del estudio y la edad, el IMC, las concentraciones de colesterol, el tabaquismo y ciertas comorbilidades como la intolerancia a la glucosa, el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, el infarto agudo de miocardio, los accidentes cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca congestiva, la angina de pecho y la somnolencia medida por la escala de Epworth.

Los datos se muestran en la tabla 6.

No encontramos diferencias significativas entre la PCR-as antes del tratamiento y la obtenida en los 2 períodos posteriores, esto es, a los 9 días y a los 6 meses (p=0,720 y p=0,387, respectivamente). Lo mismo ocurrió con las concentraciones séricas de IL-6 (p=0,266, p=0,238).

Al examinar la PCR-as según las categorías de riesgo cardiovascular establecidas (fig. 1), tampoco se observaron cambios en las proporciones de dichas categorías al comparar los resultados obtenidos antes del tratamiento con los de los 2 períodos posteriores (p=0,623 y p=0,872, respectivamente).

Figura 1.

Distribución de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) según categorías de riesgo cardiovascular (CV) durante el período de estudio en los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS).

(0.16MB).

En los pacientes que recibían estatinas, la diferencia entre la PCR-as antes del tratamiento y a los 6 meses de iniciar la APAP no fue significativa (p=0,872).

En los pacientes sin problemas de somnolencia, el efecto de la APAP sobre la PCR-as y la IL-6 no fue diferente del observado en los pacientes con somnolencia (p=0,511 y p=0,620, respectivamente).

La PCR-as estaba significativamente aumentada en los pacientes respecto a los controles (fig. 2). Según las categorías de estratificación del riesgo cardiovascular basadas en los valores de PCR-as, el grupo de pacientes presentaba un número significativamente mayor de personas con riesgo elevado de episodios cardiovasculares que los controles (fig. 3).

Figura 2.

Concentraciones séricas de proteína C reactiva de alta sensibilidad (mg/dl) al inicio del estudio en pacientes y controles. *Desviación estándar: 0,23. **Desviación estándar: 0,21. #p=0,002.

(0.09MB).

Figura 3.

Distribución de las concentraciones de proteína C reactiva de alta sensibilidad por categorías de riesgo cardiovascular en pacientes y controles. *p=0,002.

(0.1MB).

Tras el ajuste por el IMC y la hipertensión arterial, no se halló ninguna relación significativa entre el riesgo de acontecimientos cardiovasculares y la AOS (tabla 7).