Desde que en 2005 se publicó la Normativa SEPAR sobre la valoración del riesgo quirúrgico en el carcinoma broncogénico1, han aparecido en la literatura médica al menos 2 guías de práctica clínica sobre el mismo tema, promovidas por sociedades científicas2,3. Sin duda, la evaluación funcional preoperatoria del paciente al que se va a practicar una resección pulmonar continúa despertando el interés de los clínicos, ya que las cifras más actuales de mortalidad de la resección pulmonar en Europa son todavía del 2% en lobectomía y del 11% en neumonectomía4. Hay que tener en cuenta que, de acuerdo con las tasas de supervivencia publicadas, la resección pulmonar en el carcinoma broncogénico puede considerarse un tratamiento curativo en los estadios iniciales de la enfermedad, pero no en los avanzados5, y que para estos últimos hay terapéuticas alternativas que pueden ofrecer una paliación aceptable con menor riesgo que la cirugía6,7. Por lo tanto, es tan importante evitar la toracotomía en pacientes de alto riesgo funcional, con tumores en los que es poco probable la lobectomía, como no excluir del mejor tratamiento a pacientes de alto riesgo pero potencialmente curables mediante resección pulmonar. Los puntos que considero más relevantes y de mayor actualidad en el tema de la evaluación funcional previa a la resección pulmonar son los siguientes:
- 1.
El proceso de toma de decisiones debe basarse en guías de práctica clínica publicadas. Sin duda, la decisión de operar o no a un paciente con cáncer de pulmón y función pulmonar límite debe ser individualizada, multidisciplinaria y basada en las mejores evidencias científicas disponibles. Las guías de práctica clínica suponen un proceso de revisión de las mejores evidencias científicas publicadas, realizado por expertos en la materia. Facilitan, por lo tanto, la discusión y toma de decisiones, especialmente en casos con situaciones límite o no habituales. En la práctica médica actual no es aceptable que las unidades quirúrgicas especializadas mantengan criterios diferentes de aquellos en los que existe un amplio consenso internacional, especialmente si estos criterios no están fundamentados en estudios observacionales de la propia institución, que hayan sido publicados después de un proceso de revisión por pares. No existe ninguna guía de práctica clínica incluida en Guiasalud —el organismo que se encarga de fomentar el uso de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud— que haga referencia a la evaluación funcional previa a la resección pulmonar. Sin embargo, hasta que se publiquen o actualicen otras revisiones promovidas en España, como ya se ha apuntado antes, se pueden consultar 2 documentos sobre el tema elaborados por sociedades europeas2 y americanas3. Estos documentos pueden facilitar enormemente el consenso multidisciplinario en los hospitales concretos con servicio de cirugía torácica en los que se realizan resecciones pulmonares por cáncer.
- 2.
Se debe medir en todos los pacientes la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono, independientemente de los volúmenes medidos en la espirometría forzada. Artículos recientes8 demuestran que existe una débil correlación entre los valores preoperatorios de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en porcentaje del teórico (FEV1%), y que el cálculo sistemático de la DLCO postoperatoria mejora la predicción del riesgo de la resección pulmonar. Por otra parte, una publicación muy reciente9 comunica el hallazgo de graves alteraciones histológicas intersticiales y difusas en el 70% de los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción y fueron posteriormente intervenidos. Existe una cierta discrepancia a la hora de recomendar la determinación preoperatoria de la DLCO. Mientras que en la guía del American College of Chest Physicians3 se recomienda sólo en los casos con disnea no explicada por los valores de la espirometría forzada, o con evidencia radiológica de alteración pulmonar intersticial, en la guía de las sociedades europeas (European Respiratory Society y European Society of Thoracic Surgeons)2, se recomienda su medición preoperatoria en todos los casos. Personalmente considero esta opción más acertada debido a que la predicción del riesgo de la resección es más ajustada si se dispone en todos los casos del valor preoperatorio de la DLCO.
- 3.
Se debe indicar una prueba de esfuerzo estandarizada a todos los pacientes con valores inferiores a la normalidad en la espirometría o difusión. También en este tema se pueden encontrar discrepancias entre los 2 consensos publicados más recientemente. Mientras que en uno de ellos3 sólo se recomienda el cálculo del consumo máximo de oxígeno por minuto cuando los valores del FEV1% o DLCO postoperatorios sean inferiores al 40% del valor teórico para el paciente, en el otro2 se aconseja la prueba de esfuerzo en todos los pacientes con FEV1% o DLCO inferiores al 80% del valor teórico. La prueba de ejercicio estandarizada permite una evaluación simultánea y completa del sistema cardiorrespiratorio. El mayor inconveniente para su generalización en el estudio previo a la resección pulmonar es la ausencia de la tecnología adecuada en algunos centros en que se realizan resecciones pulmonares mayores. Una alternativa válida a la medición del consumo de oxígeno es la realización de pruebas menos complejas, tales como el test de subir escaleras limitado por los síntomas2. En esta prueba, el punto de corte que discrimina a los pacientes que no van a presentar complicaciones es de 22m. Si el paciente es incapaz de alcanzar una altura equivalente a 12m, se le debe efectuar una prueba de esfuerzo estandarizada con medición directa del consumo máximo de oxígeno por minuto, ya que en estos casos existe un mayor riesgo de muerte operatoria2.
- 4.
La lobectomía puede mejorar la función pulmonar en algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada y cáncer de pulmón. Hasta hace poco se consideraba que la resección en cuña era una buena opción terapéutica en casos de pacientes con cáncer de pulmón periférico y mala función pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado que la repercusión de la lobectomía en pacientes con EPOC es menor que en los que tienen volúmenes pulmonares normales, y esta diferencia existe ya en el primer día postoperatorio10. Además, en una publicación reciente11 se advierte de que la segmentectomía no ofrece ninguna ventaja funcional frente a la lobectomía si el paciente tiene un FEV1 menor del 70% del teórico. Estos datos, aunque son preliminares, sirven de base para estudios posteriores sobre la utilidad funcional de las resecciones menores (segmentectomía anatómica o en cuña) en pacientes con enfisema pulmonar.
- 5.
Los resultados de mortalidad a 30 días de la propia unidad se deben comparar con los valores de la norma a fin de introducir las mejoras oportunas en caso de desviaciones al alza no deseables. Tanto en España12 como en el resto de Europa13 se pueden encontrar experiencias multiinstitucionales de comparación de los resultados de mortalidad y morbilidad de la resección pulmonar. Estas experiencias ofrecen a los participantes oportunidades de mejora de la práctica clínica y tienen una repercusión directa sobre la salud de los pacientes. La aportación de los datos de la propia unidad a grandes bases de datos patrocinadas por sociedades científicas permitirá, en el futuro, construir modelos predictivos robustos que faciliten la toma de decisiones en pacientes con función pulmonar límite. En la actualidad está disponible en internet una base de datos europea, fácilmente accesible (https://www.thoracicdata.org/content/index.php), diseñada y auditada por un comité ad hoc de la European Society of Thoracic Surgeons.
