Se trata de un estudio retrospectivo, que incluyó a todos los pacientes consecutivos con DP atendidos en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida desde enero de 2001 hasta diciembre de 2016, que cumplían las siguientes características (muestra de derivación): a) se habían sometido al menos a 2 toracocentesis diagnósticas, de las que se disponía de los datos bioquímicos del LP (en caso de 3 o más toracocentesis, solo se consideraron las 2 primeras); b) el LP de la primera toracocentesis era un exudado (según los criterios de Light8) con >50% de linfocitos en el recuento leucocitario y citología negativa para malignidad, y c) se alcanzó un diagnóstico definitivo de la causa del DP o bien este se consideró idiopático (ver definición más adelante). El Hospital Universitario Arnau de Vilanova es un hospital de referencia con 440 camas, que atiende a una población potencial de 450.000 habitantes, y en el que se efectúan unas 400 toracocentesis diagnósticas al año.

Según el diagnóstico final, se clasificó a los pacientes en 2 grupos: DP malignos y DP benignos. A su vez, estos últimos se subdividieron en idiopáticos y de otras etiologías. Los cambios absolutos y relativos de las variables bioquímicas del LP entre 2 toracocentesis sucesivas considerados significativos en la muestra de derivación se validaron en una población, con los mismos criterios de inclusión, atendida en el Hospital de Mendaro desde enero de 1995 hasta agosto de 2015 (muestra de validación). Se trata de un hospital comarcal de 125 camas, que da cobertura sanitaria a 80.000 habitantes y donde se realizan alrededor de 50 toracocentesis diagnósticas anuales.

Se recogieron las siguientes variables: datos demográficos (sexo y edad); fecha de ambas toracocentesis; concentraciones séricas de proteínas y LDH; y recuento de hematíes y leucocitos, porcentaje de neutrófilos y linfocitos, y concentraciones de glucosa, LDH, proteínas, adenosina desaminasa (ADA), pH y proteína C reactiva (PCR) en LP. El comité de ética local aprobó el protocolo del estudio (CEIC-1592).

Se consideró que un DP era maligno cuando se identificaban células malignas en el LP o en la biopsia pleural. El DP secundario a insuficiencia cardiaca se diagnosticó basándose en la historia clínica, examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma (si estaba disponible) y una respuesta adecuada al tratamiento diurético. El diagnóstico de tuberculosis pleural confirmada requirió el aislamiento del bacilo tuberculoso en muestras de esputo, LP o biopsia pleural; o bien la demostración de granulomas en esta última. Se consideró que la tuberculosis pleural era probable en pacientes con un exudado linfocitario y ADA en LP ≥35U/L, cuyo DP se resolvía con tratamiento antituberculoso. Los DP paraneumónicos fueron aquellos que se asociaron con una neumonía, bronquiectasias o absceso pulmonar. Finalmente, un DP se clasificó como idiopático cuando se resolvió sin ningún tratamiento específico y su etiología no se pudo determinar a pesar de un estudio exhaustivo que incluyó análisis del LP (bioquímico, citológico), una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y, en casos seleccionados, una biopsia pleural. Otros diagnósticos se establecieron según criterios clínicos ampliamente aceptados2. Todos los pacientes con enfermedades pleurales benignas disponían de un seguimiento clínico hasta la resolución completa del DP que, en el caso de los DP idiopáticos, fue de al menos un año.

El LP de la población de derivación se recogió en tubos heparinizados de 5mL y el análisis bioquímico se realizó inmediatamente después de la toracocentesis en un analizador automático, usando métodos estandarizados espectrofotométricos (Hitachi 717 y 911 o Hitachi Modular DP, Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) hasta agosto de 2013; posteriormente, se cambió a un analizador AU5800 de Beckman Coulte (Brea, CA, EE.UU.). El pH se analizó en una máquina de gasometría arterial y la ADA se midió con métodos cinéticos automatizados. El recuento celular del LP se efectuó manualmente en una cámara de recuento Thoma hasta febrero de 2012 y posteriormente con contadores automáticos (Sysmex XN-2000 y Sysmex XN-350; Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania).

En la población de validación, el LP se recogió en tubos Falcon de 15mL que contenían 1mL de heparina. Las variables bioquímicas se analizaron con un autoanalizador Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania). Para la medición del pH se utilizó una máquina de gasometría arterial y la ADA también se midió con métodos cinéticos automatizados. El recuento celular del LP hasta diciembre de 2016 se efectuó en una cámara de recuento Neubauer Improved y, posteriormente, de forma automática (Sysmex SN-2000 y Sysmex XN-350, Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania).

Las variables categóricas se expresaron con números absolutos (porcentajes) y las continuas con medianas (percentiles 25 y 75), comparándose entre DP malignos y benignos con las pruebas exacta de Fisher y Mann-Whitney, respectivamente. La comparación de variables entre los DP malignos, idiopáticos y otros benignos se realizó con las pruebas exacta de Fisher y Kruskall-Wallis, según correspondiera.

Para la comparación de los parámetros bioquímicos entre una primera y una segunda toracocentesis se utilizó la prueba de Wilcoxon. Para aquellas variables que mostraron diferencias significativas entre las 2 toracocentesis en cualquiera de los grupos etiológicos (maligno, idiopático u otros benignos), se calcularon tanto las diferencias absolutas (Δa=valor de la variable en la segunda toracocentesis menos el valor de la variable en la primera toracocentesis) como las porcentuales (Δp=valor de la variable en la segunda toracocentesis menos el valor de la variable en la primera toracocentesis, dividido por el valor de la variable en la primera toracocentesis).

Un análisis del área bajo la curva (ABC) de eficacia diagnóstica ayudó a elegir el mejor punto de corte de las variables continuas (Δa y Δp) capaz de predecir un DP maligno o benigno. Un análisis multivariante de regresión logística, que incluyó las Δa o Δp en forma dicotómica de las variables bioquímicas significativas en el análisis bivariante, calculó las odds ratio (OR) de las Δa y Δp para identificar la naturaleza maligna o benigna del DP. Las características operativas de las Δa y Δp se calcularon a través de una tabla de contingencia 2×2 (sensibilidad, especificidad, likelihood ratio [LR] positiva y negativa) tanto para la población de derivación como de validación. La significación estadística se estableció para una p≤0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 24.0 (Chicago, IL, EE.UU.).

En la muestra de derivación se incluyeron 214 pacientes; cifra que representó el 12% de todos los sujetos con exudado linfocitario evaluados en nuestro centro durante el periodo de estudio. Setenta (33%) tenían un DP maligno, siendo los tumores más frecuentes el cáncer de pulmón (19, 27%), mama (14, 20%) y mesotelioma (10, 14%). El diagnóstico final de malignidad se obtuvo mediante estudios citológicos ulteriores del LP (41 pacientes), estudio fenotípico celular del LP por citometría de flujo (3 pacientes), biopsia pleural dirigida por TC (11 pacientes), biopsia pleural guiada por ecografía (6 pacientes) y biopsia pleural toracoscópica (9 pacientes). De los 144 DP benignos, 44 (31%) se clasificaron como idiopáticos. De estos últimos, solo se realizó biopsia pleural en 11 (25%); en 28 (64%) la biopsia se consideró un procedimiento de riesgo (y no se realizó) por la presencia de un DP que ocupaba un tercio o menos del hemitórax.

La muestra de validación incluyó 99 pacientes (esto es, el 15% de todos los exudados linfocitarios diagnosticados en el hospital correspondiente durante el periodo de estudio). De ellos, 23 se diagnosticaron de DP maligno mediante estudios citológicos posteriores del LP (6 pacientes), inmunofenotipo celular del LP por citometría de flujo (3 pacientes) y biopsia toracoscópica (14 pacientes). En la tabla 1 se exponen las características de las poblaciones de derivación y validación. No hubo diferencias en los días transcurridos entre las 2 toracocentesis en los diferentes grupos etiológicos de DP. Tampoco las hubo entre las poblaciones de derivación y validación consideradas globalmente (medianas de 8 [3-31] vs. 6 [3-16] días, p=0,132), o por grupos etiológicos: DP malignos (medianas de 13 [4-29] vs. 6 [3-16] días, p=0,147), y DP benignos (medianas de 7 [3-33] vs. 6 [3-18] días, p=0,389).

Como se observa en la tabla 2, el porcentaje de neutrófilos y las concentraciones de LDH en LP fueron inferiores en una segunda toracocentesis, respecto a la inicial, en el subgrupo de DP idiopáticos (12% vs. 24%, p=0,02; y 398U/L vs. 476U/L, p<0,01) y resto de DP benignos (16% vs. 17%, p=0,03; y 411U/L vs. 494U/L, p<0,01), mientras que aumentaron en el grupo de DP malignos (12% vs. 9%, p=0,02; y 611U/L vs. 478U/L, p<0,01). Solo en el grupo de DP malignos se observó un aumento del número de hematíes, y un descenso de las concentraciones de glucosa y proteínas en la segunda muestra de LP en comparación con la primera (11.325/μL vs. 4.695/μL, p=0,03; 99mg/dL vs. 108mg/dL, p=0,03; y 4,2g/dL vs. 4,5g/dL, p<0,01, respectivamente). En el grupo de otros DP benignos se observó también un descenso de leucocitos en la segunda toracocentesis (1.084/μL vs. 1.518/μL, p<0,01). Otras variables bioquímicas (ADA, pH y PCR) no mostraron diferencias entre las 2 toracocentesis, por lo que se descartaron como posibles predictoras de DP maligno.

Se analizaron las Δa y Δp de las variables bioquímicas del LP que habían sido significativamente diferentes entre las 2 toracocentesis (tabla 3). Las que mejor discriminaron entre un DP maligno y un DP benigno (incluyendo los DP idiopáticos) fueron: la Δp de LDH (ABC de 0,73, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,65-0,8), la Δp de neutrófilos (ABC de 0,65, IC95%: 0,57-0,73) y la Δa de proteínas (ABC de 0,61, IC95%: 0,54-0,7).

Los mejores puntos de corte de estas Δa o Δp para discriminar entre DP maligno y DP benigno fueron: Δp LDH >0% (es decir, cualquier aumento de LDH en una segunda toracocentesis), Δp neutrófilos >–10% (es decir, cualquier aumento o bien una disminución que no alcanzase el 10%) y Δa proteínas <0,1g/dL (es decir, cualquier descenso o bien un incremento que no superase 0,1g/dL). En este sentido, y según un modelo multivariante, la Δp LDH >0% mostró una OR de 6,4 (IC95%: 3,1-12,9); la Δp neutrófilos >–10% una OR de 2,1 (IC95%: 1-4,2) y la Δa proteínas <0,1g/dL una OR de 3,9 (IC95%: 1,7-8,9) para identificar malignidad. El mismo análisis entre DP malignos vs. idiopáticos ofreció los siguientes resultados: Δp LDH >0%, OR de 9 (IC95%: 3,1-26,1); Δp neutrófilos >–10%, OR de 2,7 (IC95%: 1-7,2); y Δa proteínas <0,1g/dL, OR de 3,8 (IC95%: 1,2-11,8).

En la tabla 4 se muestran las características operativas de las variables seleccionadas como predictoras de DP maligno versus benigno. Las Δp LDH, Δp neutrófilos y Δa proteínas no fueron útiles de forma individual. Sin embargo, sí lo fueron las combinaciones de las 3 variables. De este modo, una combinación en «y» de las mismas (esto es, la presencia conjunta de Δp LDH >0%, Δp neutrófilos >–10% y Δa proteínas <0,1g/dL) mostró una LR positiva de 5,6 (IC95%: 2,8-11,4). Por otro lado, con las combinaciones utilizando una regla en «o» (se debe cumplir al menos una de las condiciones de la tríada) las LR negativas fueron de 0,04 (IC95%: 0,003-0,7). Se observaron resultados similares para la discriminación entre DP maligno y DP idiopático (tabla 5).

En la población de validación no se consideró al grupo de DP idiopáticos como independiente puesto que solo incluyó 6 pacientes. Como muestra la tabla 6, la combinación de las 3 variables predictoras de DP maligno utilizando una regla en «y» mostró una LR positiva de 5,2 (IC95%: 2,4-11,1), mientras que con el empleo de una regla en «o» la LR negativa fue de 0,39 (IC95%: 0,13-1,18); confirmándose, al menos por lo que respecta a la combinación en «y», los resultados obtenidos en la población de derivación.