Los accidentes de alta energía suelen ocasionar la realización de la primera TC en adultos jóvenes sin enfermedad previa. Los hallazgos incidentales son difíciles de interpretar debido a la atención emergente, así como a la falta de información previa. Presentamos el caso de un paciente que fue diagnosticado de una atresia bronquial tras un traumatismo de alta energía por un accidente de tráfico. Paciente de 35 años que consulta tras un accidente de tráfico de alta energía. A su llegada presentaba: TA 100/80mmHg, frecuencia cardíaca de 101lpm, frecuencia respiratoria de 15rpm e hipoventilación en hemitórax derecho. No presentaba signos de taponamiento cardíaco ni de hemoptisis. Se realizó una TC toracoabdominal que evidenciaba un neumotórax derecho, un hematoma suprarrenal, una contusión hepática, múltiples fracturas costales derechas y de las apófisis transversas lumbares derechas y una lesión nodular hiliar izquierda con nivel hidroaéreo, que presentaba una dudosa comunicación vascular en lóbulo inferior izquierdo e hiperinsuflación distal (fig. 1A). Para tratar el neumotórax se colocó un drenaje pleural derecho. Inicialmente la principal hipótesis sobre la lesión nodular en lóbulo inferior izquierdo fue que se trataba de un aneurisma vascular o neumatocele con extravasación de contraste endovascular en su interior. La atresia bronquial, a pesar de ser un diagnóstico más raro e infrecuente, fue considerado como posibilidad unas horas después por el equipo de radiólogos especializados en el tórax.
En la unidad de vigilancia intensiva se realizó una fibrobroncoscopia que no evidenció alteraciones bronquiales significativas ni signos de sangrado. Se indicó reposo absoluto y monitorización hemodinámica continua. A pesar de ello, el paciente se anemizó y la hemoglobina inicial disminuyó de 13,4g/dl a 7,6g/dl. El paciente no presentaba ni signos de sangrado activo ni hemoptisis. En el control radiográfico seriado no se mostraban cambios, por lo que se repitió una angio-TC a la semana que confirmó el diagnóstico de atresia bronquial y descartó la existencia de lesiones vasculares (fig. 1B). La anemización se atribuyó a las múltiples fracturas y contusiones secundarias al traumatismo. Posteriormente el paciente fue dado de alta a los 11 días sin complicaciones. En el seguimiento durante el siguiente año no han aparecido nuevas complicaciones.
La atresia bronquial es una malformación infrecuente caracterizada por la ausencia de formación bronquial lobar, segmentaria o subsegmentaria. Los segmentos pulmonares distales están hiperinsuflados y existe impactación de secreciones bronquiales (broncocele). Suele afectar a varones jóvenes, predominantemente en el lóbulo superior izquierdo. Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, hemoptisis y disnea, sin embargo, la mayoría de pacientes están asintomáticos. En la radiografía de tórax destaca la hiperclaridad pulmonar (90%) y una lesión nodular hiliar (80%)1. En la TC de tórax la impactación de secreciones, la hiperinsuflación pulmonar y la hipovascularización pulmonar deberían ser patognomónicos. La hiperinsuflación pulmonar se debe a la ventilación colateral a través de los poros de Kohn intraalveolares, los canales broncoalveolares de Lambert y los canales interbronquiolares. Si la ventilación colateral no es suficiente puede desarrollarse una neumonía lipoidea2. La fibrobroncoscopia es útil en el diagnóstico, pero en la mitad de casos no es posible identificar el bronquio obliterado. Es infrecuente realizar el diagnóstico en la infancia y se puede confundir con la malformación adenomatosa quística congénita, secuestro intralobar o el enfisema lobar.
Los hallazgos radiológicos fueron descritos por Matsushima et al. en 8 adultos y un niño3. El diagnóstico diferencial más común son las malformaciones vasculares, otras malformaciones con impactación de secreciones y el cáncer de pulmón o el adenoma bronquial.
El tratamiento es conservador cuando el paciente está asintomático. La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos, con neumonías de repetición, en los que no se pueda excluir la presencia de lesiones malignas y en aquellos que predomine la neumonía lipoidea por encima de la hiperinsuflación4. La resección pulmonar segmentaria reglada es la cirugía de elección porque permite preservar mayor cantidad de parénquima, ya que hay que tener en cuenta, que es una enfermedad benigna en pacientes jóvenes. El abordaje de elección es la videotoracoscopia, sin embargo, esta puede ser dificultosa debido a que el broncocele normalmente tiene localización hiliar provocando una reacción inflamatoria que dificulta la disección. En la atresia bronquial lobar la lobectomía puede sustituir a la segmentectomía para conseguir una resección completa.
Hemos presentado el caso de un paciente traumático cuyo diagnóstico diferencial inicial fue una laceración pulmonar debido a un mecanismo de aceleración-desaceleración versus un aneurisma vascular como diagnósticos más probables.
En la TC inicial el paciente no presentaba contusión pulmonar ni condensaciones alveolares, por lo que la neumonía lipoidea puede ser excluida. La obstrucción bronquial adquirida, por presencia de cuerpo extraño o por enfermedad inflamatoria, se excluyó inicialmente por la fibrobroncoscopia y posteriormente por no presentar ningún tipo de lesión neoplásica tras un año de seguimiento.
En conclusión, la atresia bronquial es una malformación benigna e infrecuente. Suele ser asintomática y la tomografía computarizada ayuda a orientar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye las malformaciones vasculares, los secuestros pulmonares y las lesiones con impactación de secreciones. El tratamiento de elección es conservador y se debe evitar la resección pulmonar, reservándola tan solo para los pacientes sintomáticos.
