Diferentes metales han sido descritos como causantes de asma ocupacional (AO), siendo la mayoría de casos secundarios a exposición a cromo, níquel y cobalto. El mecanismo de acción mediante el cual estos metales pueden inducir AO suele ser inmunológico, mediado o no por IgE1,2. Hasta la actualidad, solo han sido descritos 2 casos de AO por cinc, involucrándose en su patogenia, en ambos casos, un mecanismo IgE dependiente3,4.
Describimos por primera vez el caso de un trabajador expuesto a cinc, que desarrolló AO por un mecanismo inmunológico no mediado por IgE. Se trataba de un varón de 30 años, ex-fumador de 5 paquetes/año, cuyo único antecedente era haber sido diagnosticado de asma bronquial en la infancia, habiendo remitido la clínica, y sin precisar ningún tratamiento desde los 15 años. Trabajaba desde hacía 4 años como mecánico industrial, realizando piezas de hierro, en contacto de forma habitual con polvo de cobre, cadmio, cinc y manganeso. El paciente consultó por presentar tos, expectoración, sibilantes y disnea de 5 meses de evolución. Los síntomas aparecían de forma tardía con la exposición, y mejoraban durante los fines de semanas y los periodos de baja laboral. Desde el inicio de los síntomas precisó acudir en 5 ocasiones a los servicios de urgencias. La radiografía de tórax fue normal. La analítica reveló una IgE total de 140ku/l. Las pruebas cutáneas a neumoalergenos fueron positivas a ácaros, mientras que las pruebas cutáneas de contacto a metales, incluyendo sulfato de níquel, dicromato potásico, cadmio, cloruro de cobalto y cinc 2,5%, fueron negativas. La espirometría forzada mostró una FVC 6.360ml (112%), FEV1 4.390ml (98%), FEV1/FVC 69%. La prueba de metacolina fue positiva con una PC20 de 4mg/ml. Se realizó una prueba de provocación, siguiendo la metodología estandarizada para testar metales1,5, para lo cual se prepararon concentraciones de 0,1mg/ml, 1mg/ml y 10mg/ml de sulfato de cinc. Al nebulizar, durante 5min, en periodos de 1, 2 y 2min, la solución de 0,1mg/ml se constató un descenso del FEV1 del 23% respecto al valor basal a las 4h de la nebulización (fig. 1), junto con la aparición de tos, sibilantes y disnea, síntomas que cedieron tras la administración de ß2 agonista. A las 10h de la exposición, el paciente volvió a presentar los mismos síntomas y una caída del FEV1 del 29%, lo que obligó a administrar, además de ß2 agonista, corticoides intravenosos, y que el paciente permaneciera en urgencias durante 12h.
Los datos clínicos y de función pulmonar orientaron a que el paciente tenía un AO por cinc, mediado por un mecanismo inmunológico no IgE dependiente. La existencia de un periodo de latencia previo a la aparición de síntomas tras el inicio de la exposición, la aparición tardía de síntomas durante la jornada laboral, la negatividad de la IgE específica y de las pruebas cutáneas, y la presencia de una reacción tardía tras la prueba de provocación apoyan este mecanismo. Efectivamente, 2 estudios recientes han evidenciado que, en general, los agentes de bajo peso molecular se asocian más frecuentemente a reacciones tardías en las que, aunque los mecanismos inmunológicos no están bien establecidos, sí que parece, que si no se observa reacción precoz o dual, el mecanismo no es dependiente de IgE6,7.
Actualmente el AO se clasifica en inmunológico y no inmunológico o irritativo, siendo el síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea su forma más representativa8. A su vez, el AO inmunológico se subdivide en mediado por IgE o no mediado por IgE según su origen fisiopatológico9. Si bien, los agentes de bajo peso molecular pueden causar AO inmunológico por ambos mecanismos, en general, el mecanismo mediado por IgE es excepcional, siendo más frecuente un mecanismo no mediado por IgE; tal es el caso de los isocianatos y los persulfatos10. Sin embargo, la situación parece ser diferente cuando el AO está causada por la exposición a metales, en cuyo caso algunos autores apuntan que tan solo entre el 30-40% de los pacientes se observaría un mecanismo no IgE mediado1. En el caso concreto del cinc, los 2 casos reportados hasta la actualidad sugerían un mecanismo dependiente de IgE al observar una respuesta precoz en la prueba de provocación bronquial específica (PPBE) con una caída del FEV1 del 23 y del 28% a los 10 y 20min de la inhalación, respectivamente3,4. En este contexto, la presente observación apoya la idea de que, aunque no exista evidencia de sensibilización al cinc, debe pensarse en él como posible agente causal de AO, y no excluir este diagnóstico. También es importante comentar que la presencia de asma previa a la ocupación, como la que parecía tener el paciente durante su infancia, no excluye el diagnóstico de AO si se demuestra la existencia de un mecanismo inmunológico (IgE o no) entre la exposición al agente causal y el asma del paciente11. En el presente caso, la prueba de provocación confirmó este mecanismo.
Otro hecho destacable fue la presentación clínica del paciente en forma de asma grave, como lo refleja que en el periodo de 5 meses desde el inicio del asma hasta su diagnóstico, el paciente tuvo que acudir a urgencias en 5 ocasiones. También es significativa la reacción asmática grave que presentó el paciente durante la prueba de provocación, y que le obligó a permanecer de nuevo en urgencias durante 12h. Además, esta reacción se produjo tras una exposición de 0,1mg/ml de sulfato de cinc, concentración a la cual no se han descrito reacciones asmáticas graves en pruebas de provocación a metales5,12–14. En los 2 casos hasta ahora reportados de AO por cinc, la reacción se produjo cuando se emplearon dosis de 1 y 10mg/ml, respectivamente, sin haberse producido reacciones graves3,4. Esta observación estaría de acuerdo con lo evidenciado por Meca et al.7 que sugieren que cuando los agentes de bajo peso molecular actúan por mecanismos no mediados por IgE, el asma puede ser más grave.
En conclusión, el presente caso refleja que el cinc puede generar AO por un mecanismo no mediado por IgE y, que por tanto, no debe excluirse este diagnóstico cuando los marcadores de exposición como la IgE específica y las pruebas cutáneas de contacto son negativas. Además, incidimos en la posibilidad de que el asma causada por este agente pueda ser de especial gravedad, y recomendamos ser cautos al llevar a cabo la PPBE.
