Habitualmente se define asma corticodependiente como la necesidad diaria de medicación oral con corticoides1. Sin embargo, esta definición es ambigua en exceso, ya que incluye pacientes que reciben este tratamiento con escasa mejoría, y pacientes que responden a esta terapia (con un grado de respuesta variable). El estudio GOAL demostró que solo el 7% de los pacientes que no habían alcanzado el control con una dosis máxima de fluticasona/salmeterol lo lograban después de una pauta con esteroides orales2. A pesar de su relevancia se ha investigado poco esta forma clínica. Presentamos el caso de una paciente con asma corticodependiente y revisamos el manejo y evolución de todos los asmáticos corticodependientes seguidos en una consulta especializada (10/475).
Una mujer de 69 años, no fumadora, diagnosticada de asma no alérgica, de inicio tardío, IgE 770UK/l, 900 eosinófilos/mm3, FENO 31ppb, inicialmente mal controlada con una combinación budesonida/formoterol a dosis máximas (test de control del asma [ACT] 15, una exacerbación grave en el año previo, FEV1 64% con test broncodilatador positivo). Como comorbilidades destacaban rinosinusitis y obesidad. El tratamiento con 30mg de deflazacort durante 3 semanas logró que el ACT ascendiese a 23 y el FEV1 alcanzase el 86%, pero al retirarlo el ACT retrocedió hasta 16 y el FEV1 hasta el 67%. Se añadió tiotropio (18μg al día) a la combinación fluticasona/salmeterol (500/50μg) sin apreciarse cambios en el ACT, mientras que el FEV1 alcanzó el 70%. En un segundo paso se cambió el tratamiento a fluticasona inhalada (1.000μg al día), tiotropio (18μg al día), e indacaterol (150μg al día). Actualmente, la paciente está libre de exacerbaciones, su ACT es de 24 y el FEV1 es del 79%.
Consideramos el diagnóstico de asma corticodependiente en pacientes no controlados y con obstrucción bronquial, a pesar del tratamiento con una combinación CI-LABA a dosis máximas. Además, se debía constatar que, después de 3-4 semanas de tratamiento con 30mg de deflazacort, el FEV1 se normalizaba —o al menos se situaba >70%— y ACT alcanzaba un valor ≥20. Asimismo, la suspensión del corticoide oral provocaba que la situación clínica y funcional fuese la misma que antes de su introducción.
Características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con asma corticodependienteLas características clínicas de los pacientes con asma corticodependiente (10 de 475, regularmente seguidos en la consulta) dibujan una persona de mediana edad (49,2±15,1 años) con debut tardío de los síntomas (7/10), intensa eosinofilia periférica (565,0±286,8eos/mm3) valores elevados de IgE (379,7±357,3UK/l), FENO (31,7±13,2ppb) e importante comorbilidad asociada (especialmente obesidad, rinosinusitis y poliposis). Permanecían sintomáticos y con obstrucción bronquial, no obstante estar utilizando correctamente combinaciones de corticoide inhalado y LABA a dosis máximas. Sin embargo, solo 2 pacientes desarrollaron 2 o más exacerbaciones graves en un año. Parece, pues, que el tratamiento estándar puede, en la mayoría de los casos, evitar las exacerbaciones, pero no controlar totalmente los síntomas o normalizar la función pulmonar. Esto se consiguió en todos los casos con la adición de un corticoide oral, tratamiento inaceptable por los efectos adversos que conlleva.
La estrategia terapéutica seguida en estos pacientes fue llevada a cabo por el mismo neumólogo y consistió, en primer lugar, en la adición de omalizumab en los casos en los que persistían exacerbaciones graves. Los resultados obtenidos en los 2 pacientes en los que se pautó este fármaco, confirman su eficacia para reducir las agudizaciones, pero también su escaso efecto sobre la función pulmonar3. La persistencia de obstrucción bronquial puede explicar que no se alcanzase un óptimo control sintomático en muchos pacientes. En un segundo paso se añadió un LAMA, fármaco que ya ha mostrado su eficacia en este contexto clínico4. Con ello, mejoró la función pulmonar de los pacientes y su sintomatología, pero en 7 casos se consideró que ello era insuficiente y se decidió incorporar indacaterol, un potente broncodilatador de eficacia probada en EPOC, pero con el que hay poca experiencia en asma5. En conjunto, esta estrategia terapéutica consigue mejorar sustancialmente la función pulmonar y los síntomas (tabla 1) en pacientes asmáticos corticodependientes, evitando el empleo de esteroides orales.
Evolución clínica y cambios terapéuticos en los 10 pacientes diagnosticados de asma corticodependiente
| Inicial | Final | |
|---|---|---|
| ACT | 16,9±3,8 | 22,5±2,7 |
| Exacerbaciones paciente/año | 0,32 | 0 |
| FEV1% | 53,5±14,2 | 76,4±13,3 |
| Corticoides orales | 0 | 0 |
| Omalizumab | 0 | 2 |
| LAMA | 0 | 10 |
| Indacaterol | 0 | 7 |
ACT: test de control del asma; FEV1%: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; LAMA: anticolinérgicos de larga duración.
Concepto y diseño del estudio, recopilación de datos, análisis de resultados, interpretación de los hallazgos y redacción del manuscrito: Pérez de Llano.
Diseño del estudio y adquisición de datos: García Rivero y Pallares.
Recopilación de datos: Mengual.
Análisis de los datos e interpretación de los resultados: Golpe.
Conflicto de interesesEl Dr. Pérez de Llano ha recibido compensación económica de los laboratorios Novartis, Boehringer, Chiesi, Almirall, Esteve y Ferrer, por presentaciones en congresos médicos, asesoría y coordinación o participación en proyectos de investigación clínica. También ha sido invitado a acudir a congresos nacionales o internacionales por algunos de estos laboratorios.
