Carta al Director
Asma corticodependiente: nuestra experiencia clínica
Cortico-dependent Asthma: Our Clinical Experience
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Sin embargo, esta definición es ambigua en exceso, ya que incluye pacientes que reciben este tratamiento con escasa mejoría, y pacientes que responden a esta terapia (con un grado de respuesta variable). El estudio GOAL demostró que solo el 7% de los pacientes que no habían alcanzado el control con una dosis máxima de fluticasona/salmeterol lo lograban después de una pauta con esteroides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de su relevancia se ha investigado poco esta forma clínica. Presentamos el caso de una paciente con asma corticodependiente y revisamos el manejo y evolución de todos los asmáticos corticodependientes seguidos en una consulta especializada (10/475).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 69 años, no fumadora, diagnosticada de asma no alérgica, de inicio tardío, IgE 770<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UK/l, 900 eosinófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, FENO 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb, inicialmente mal controlada con una combinación budesonida/formoterol a dosis máximas (test de control del asma [ACT] 15, una exacerbación grave en el año previo, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 64% con test broncodilatador positivo). Como comorbilidades destacaban rinosinusitis y obesidad. El tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de deflazacort durante 3 semanas logró que el ACT ascendiese a 23 y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> alcanzase el 86%, pero al retirarlo el ACT retrocedió hasta 16 y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> hasta el 67%. Se añadió tiotropio (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg al día) a la combinación fluticasona/salmeterol (500/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) sin apreciarse cambios en el ACT, mientras que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> alcanzó el 70%. En un segundo paso se cambió el tratamiento a fluticasona inhalada (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg al día), tiotropio (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg al día), e indacaterol (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg al día). Actualmente, la paciente está libre de exacerbaciones, su ACT es de 24 y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es del 79%.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos el diagnóstico de asma corticodependiente en pacientes no controlados y con obstrucción bronquial, a pesar del tratamiento con una combinación CI-LABA a dosis máximas. Además, se debía constatar que, después de 3-4 semanas de tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de deflazacort, el FEV1 se normalizaba —o al menos se situaba ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%— y ACT alcanzaba un valor ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20. Asimismo, la suspensión del corticoide oral provocaba que la situación clínica y funcional fuese la misma que antes de su introducción.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con asma corticodependiente</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clínicas de los pacientes con asma corticodependiente (10 de 475, regularmente seguidos en la consulta) dibujan una persona de mediana edad (49,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,1 años) con debut tardío de los síntomas (7/10), intensa eosinofilia periférica (565,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>286,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) valores elevados de IgE (379,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>357,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UK/l), FENO (31,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb) e importante comorbilidad asociada (especialmente obesidad, rinosinusitis y poliposis). Permanecían sintomáticos y con obstrucción bronquial, no obstante estar utilizando correctamente combinaciones de corticoide inhalado y LABA a dosis máximas. Sin embargo, solo 2 pacientes desarrollaron 2 o más exacerbaciones graves en un año. Parece, pues, que el tratamiento estándar puede, en la mayoría de los casos, evitar las exacerbaciones, pero no controlar totalmente los síntomas o normalizar la función pulmonar. Esto se consiguió en todos los casos con la adición de un corticoide oral, tratamiento inaceptable por los efectos adversos que conlleva.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia terapéutica seguida en estos pacientes fue llevada a cabo por el mismo neumólogo y consistió, en primer lugar, en la adición de omalizumab en los casos en los que persistían exacerbaciones graves. Los resultados obtenidos en los 2 pacientes en los que se pautó este fármaco, confirman su eficacia para reducir las agudizaciones, pero también su escaso efecto sobre la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La persistencia de obstrucción bronquial puede explicar que no se alcanzase un óptimo control sintomático en muchos pacientes. En un segundo paso se añadió un LAMA, fármaco que ya ha mostrado su eficacia en este contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Con ello, mejoró la función pulmonar de los pacientes y su sintomatología, pero en 7 casos se consideró que ello era insuficiente y se decidió incorporar indacaterol, un potente broncodilatador de eficacia probada en EPOC, pero con el que hay poca experiencia en asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En conjunto, esta estrategia terapéutica consigue mejorar sustancialmente la función pulmonar y los síntomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) en pacientes asmáticos corticodependientes, evitando el empleo de esteroides orales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Autorías</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto y diseño del estudio, recopilación de datos, análisis de resultados, interpretación de los hallazgos y redacción del manuscrito: Pérez de Llano.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio y adquisición de datos: García Rivero y Pallares.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recopilación de datos: Mengual.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de los datos e interpretación de los resultados: Golpe.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Pérez de Llano ha recibido compensación económica de los laboratorios Novartis, Boehringer, Chiesi, Almirall, Esteve y Ferrer, por presentaciones en congresos médicos, asesoría y coordinación o participación en proyectos de investigación clínica. También ha sido invitado a acudir a congresos nacionales o internacionales por algunos de estos laboratorios.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con asma corticodependiente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Autorías" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACT: test de control del asma; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; LAMA: 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exacerbaciones paciente/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">76,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LAMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indacaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951868.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución clínica y cambios terapéuticos en los 10 pacientes diagnosticados de asma corticodependiente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oral 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 20 | 6 | 26 |
| 2024 October | 114 | 24 | 138 |
| 2024 September | 97 | 11 | 108 |
| 2024 August | 105 | 41 | 146 |
| 2024 July | 86 | 17 | 103 |
| 2024 June | 145 | 25 | 170 |
| 2024 May | 114 | 27 | 141 |
| 2024 April | 93 | 25 | 118 |
| 2024 March | 99 | 33 | 132 |
| 2024 February | 54 | 46 | 100 |
| 2023 September | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 31 | 1 | 32 |
| 2023 February | 129 | 27 | 156 |
| 2023 January | 110 | 31 | 141 |
| 2022 December | 114 | 28 | 142 |
| 2022 November | 141 | 18 | 159 |
| 2022 October | 128 | 43 | 171 |
| 2022 September | 114 | 26 | 140 |
| 2022 August | 94 | 31 | 125 |
| 2022 July | 87 | 44 | 131 |
| 2022 June | 76 | 43 | 119 |
| 2022 May | 78 | 36 | 114 |
| 2022 April | 92 | 36 | 128 |
| 2022 March | 115 | 50 | 165 |
| 2022 February | 79 | 27 | 106 |
| 2022 January | 124 | 54 | 178 |
| 2021 December | 91 | 37 | 128 |
| 2021 November | 62 | 45 | 107 |
| 2021 October | 128 | 38 | 166 |
| 2021 September | 88 | 41 | 129 |
| 2021 August | 87 | 29 | 116 |
| 2021 July | 86 | 24 | 110 |
| 2021 June | 80 | 30 | 110 |
| 2021 May | 120 | 38 | 158 |
| 2021 April | 217 | 68 | 285 |
| 2021 March | 123 | 42 | 165 |
| 2021 February | 143 | 43 | 186 |
| 2021 January | 94 | 34 | 128 |
| 2020 December | 91 | 33 | 124 |
| 2020 November | 101 | 22 | 123 |
| 2020 October | 105 | 11 | 116 |
| 2020 September | 97 | 22 | 119 |
| 2020 August | 136 | 25 | 161 |
| 2020 July | 146 | 40 | 186 |
| 2020 June | 136 | 21 | 157 |
| 2020 May | 163 | 14 | 177 |
| 2020 April | 200 | 25 | 225 |
| 2020 March | 205 | 23 | 228 |
| 2020 February | 230 | 24 | 254 |
| 2020 January | 156 | 30 | 186 |
| 2019 December | 106 | 16 | 122 |
| 2019 November | 94 | 22 | 116 |
| 2019 October | 74 | 15 | 89 |
| 2019 September | 92 | 15 | 107 |
| 2019 August | 64 | 19 | 83 |
| 2019 July | 128 | 20 | 148 |
| 2019 June | 139 | 28 | 167 |
| 2019 May | 140 | 18 | 158 |
| 2019 April | 144 | 29 | 173 |
| 2019 March | 90 | 22 | 112 |
| 2019 February | 64 | 15 | 79 |
| 2019 January | 60 | 21 | 81 |
| 2018 December | 81 | 28 | 109 |
| 2018 November | 89 | 21 | 110 |
| 2018 October | 122 | 17 | 139 |
| 2018 September | 73 | 10 | 83 |
| 2018 May | 36 | 1 | 37 |
| 2018 April | 47 | 6 | 53 |
| 2018 March | 56 | 10 | 66 |
| 2018 February | 47 | 17 | 64 |
| 2018 January | 115 | 15 | 130 |
| 2017 December | 119 | 12 | 131 |
| 2017 November | 78 | 8 | 86 |
| 2017 October | 53 | 10 | 63 |
| 2017 September | 45 | 5 | 50 |
| 2017 August | 43 | 12 | 55 |
| 2017 July | 40 | 4 | 44 |
| 2017 June | 58 | 17 | 75 |
| 2017 May | 55 | 22 | 77 |
| 2017 April | 52 | 12 | 64 |
| 2017 March | 29 | 5 | 34 |
| 2017 February | 44 | 9 | 53 |
| 2017 January | 34 | 8 | 42 |
| 2016 December | 42 | 9 | 51 |
| 2016 November | 75 | 14 | 89 |
| 2016 October | 116 | 17 | 133 |
| 2016 September | 87 | 23 | 110 |
| 2016 August | 62 | 15 | 77 |
| 2016 July | 68 | 15 | 83 |
| 2016 June | 81 | 21 | 102 |
| 2016 May | 72 | 14 | 86 |
| 2016 April | 42 | 6 | 48 |
| 2016 March | 45 | 3 | 48 |
| 2016 February | 10 | 8 | 18 |
| 2016 January | 10 | 5 | 15 |
| 2015 December | 40 | 36 | 76 |
| 2015 November | 13 | 2 | 15 |
| 2015 October | 3 | 0 | 3 |
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