Las fístulas broncopleurales (FBP) son comunicaciones entre el espacio pleural y el árbol bronquial. La dehiscencia de la sutura del muñón quirúrgico, tras una resección pulmonar es la causa más frecuente de FBP, y su incidencia oscila entre el 0,8-15%. Las opciones terapéuticas son limitadas y dependen, entre otros factores, del tamaño y de la localización de la fístula. El tratamiento endoscópico como opción terapéutica es posible especialmente en las FBP de <5mm1. En endoscopia respiratoria se han descrito casos de cierre de FBP con Histoacryl® (N-butil-2-cianoacrilato), con buenos resultados finales2. Sin embargo, en la práctica, la rápida polimerización del N-butil-2-cianoacrilato dificulta su manejo y colocación endoscópica. Existen otros cianoacrilatos que presentan diferencias en cuanto al tiempo y la temperatura de polimerización, que podrían facilitar su uso endoscópico. No se disponen de estudios comparativos con el uso de otros cianoacrilatos utilizados como sellante sintético quirúrgico como el Glubran®2 (N-butil-2-cianoacrilato+metacriolosisolfolano).
Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años, fumador activo, EPOC GOLD B, al que se le realizó una toracotomía posterolateral izquierda con lobectomía del lóbulo superior izquierdo y disección ganglionar sistémica con el diagnóstico de carcinoma escamoso de pulmón estadio pT2aN0M0. Dos semanas después de la intervención, el paciente presentó enfisema subcutáneo y mediastínico progresivo, con edema facial importante, sin compromiso de la vía aérea superior (fig. 1a). Mediante exploración endoscópica con broncoscopio flexible, se objetivó una fístula de 3mm en el muñón de la herida quirúrgica de la lobectomía del LSI (fig. 1b). Ante los hallazgos endoscópicos y la persistencia de fuga aérea, con empeoramiento del enfisema subcutáneo, se procedió al sellado de la fístula utilizando un cianoacrilato. Para ello se utilizó 1ml de N-butil-2-cianoacrilato+metacrilosisolfolano (Glubran®2 Ref. G-NB-2,GEM srl, Italia), aplicado mediante una jeringa a través de un catéter de angioplastia de 5Fr (Angiographic Cathether Tempo® Vertebral [VERT] Ref. 451-514H0 Cordis®). Debido a las características del sellante, se realizó la técnica manteniendo una distancia de seguridad entre el extremo distal del catéter y la óptica del broncoscopio. Inmediatamente tras la aplicación del sellante bronquial, se confirmó el cierre completo de la fístula (fig. 1c), se retiró el broncoscopio en bloque junto con el catéter de angioplastia colocado en el canal de trabajo para evitar que, con la retirada del catéter, se produjera caída de restos del sellante en el interior del canal de trabajo y se dañara el equipo. Posteriormente, se cortó la parte distal del catéter para evitar el depósito de residuos del sellante en el canal de trabajo. Cinco días después de la aplicación de Glubran®2 se realizó nueva comprobación endoscópica confirmando el correcto cierre de la fístula, lo que condicionó una mejoría clínica con resolución progresiva del enfisema subcutáneo. En consulta externa, se realizó el seguimiento del paciente, y se solicitó una nueva TC de tórax de control, a los 6 meses tras la cirugía, que confirmó la estabilidad clínica y la resolución total del enfisema subcutáneo (fig. 1d), sin nuevos episodios de recidiva ni otras complicaciones graves a largo plazo.
a) Importante enfisema mediastínico y subcutáneo; b) Muñón de herida quirúrgica de lobectomía de LSI, con fístula bronquial de 3mm de diámetro en la zona superior; c) Cierre de fístula broncopulmonar tras instilación de Glubran®2, y d) Resolución del enfisema mediastínico y subcutáneo en la TC de tórax de control, tras 6 meses de la instilación del sellante endobronquial.
Las propiedades físico-químicas de los derivados de los cianoacrilatos fueron descritas en 1959 por Coover et al.3. El metil-2-cianoacrilato fue el primer derivado empleado como adhesivo quirúrgico. Las diferencias en la velocidad de polimerización dependen de la longitud de la cadena, siendo los cianoacrilatos de cadena corta los más rápidos, pero también los que producen mayor citotoxicidad y reacción inflamatoria. Actualmente, los cianoacrilatos de cadena larga (butil y octil-cianoacrilato) son los que se utilizan como sellante quirúrgico en diferentes áreas médicas y quirúrgicas.
En la búsqueda de tratamientos para las fístulas broncopleurales, se ha descrito recientemente la utilización de válvulas endobronquiales4 y otros materiales biológicos como el uso de sustancias con células estromales5. En cuanto a las sustancias sellantes, existen múltiples materiales y dispositivos con resultados de sellado similares, aunque no se disponen de estudios que evalúen de forma comparativa la utilización de las diferentes sustancias sellantes. El Glubran®2 es un nuevo derivado de los cianoacrilatos que permite una gran capacidad de unión del material biológico y una alta resistencia de la capa polimerizada a la rotura con un tiempo de polimerización más lento. En el caso presentado, el uso de este cianoacrilato permitió el cierre de la FBP y el control de la fuga aérea en un solo acto endoscópico, con fácil colocación, y sin complicaciones asociadas. En nuestra experiencia, la utilización de Glubran®2 para el sellado endoscópico de las FBP resulta una técnica viable y segura, que permite un sellado inmediato, sin complicaciones posteriores.
