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realiz&#225;ndose una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de perfusi&#243;n donde se objetivaron signos precoces de infarto agudo a nivel de la arteria cerebral media izquierda&#46; Ante el escaso d&#233;ficit inicial y la mejor&#237;a progresiva de la cl&#237;nica&#44; se desestim&#243; la realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en el servicio de Urgencias el paciente comenz&#243; con dolor epig&#225;strico&#46; Se realiz&#243; un electrocardiograma que mostraba ondas T negativas de DI a DIII&#44; en aVF y de V1 a V6&#44; y se seriaron troponinas T&#44; evidenci&#225;ndose una elevaci&#243;n de 38 a 570 ng&#47;L&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con sospecha de s&#237;ndrome coronario agudo se realiz&#243; un ecocardiograma transtor&#225;cico&#44; que revel&#243; la existencia de una imagen compatible con trombo de gran longitud y movilidad tanto en la aur&#237;cula izquierda como en la aur&#237;cula derecha de aproximadamente 4 cm cada uno&#44; que parec&#237;a tener continuidad a trav&#233;s de un foramen oval permeable&#44; siendo sugestiva de trombo en tr&#225;nsito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; se observaron hallazgos compatibles con hipertensi&#243;n pulmonar severa&#44; as&#237; como dilataci&#243;n y disfunci&#243;n severas del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar la presencia de trombo en tr&#225;nsito se complet&#243; el estudio con un ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; y se solicit&#243; una TC tor&#225;cica donde se identific&#243; un tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; agudo con afectaci&#243;n bilateral desde las ramas principales&#44; adem&#225;s de datos sugestivos de hipertensi&#243;n pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante dichos hallazgos&#44; se decidi&#243; ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorizaci&#243;n y tratamiento&#44; pese a presentar estabilidad hemodin&#225;mica desde su ingreso en Urgencias&#46; Se contact&#243; con el servicio de Cirug&#237;a Card&#237;aca del centro de referencia&#44; desestim&#225;ndose la realizaci&#243;n de cirug&#237;a debido al alto riesgo quir&#250;rgico que presentaba el paciente&#46; Se adopt&#243; tratamiento conservador con heparina de bajo peso molecular&#44; y posteriormente fue trasladado al servicio de Neumolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso en planta&#44; el paciente en todo momento permaneci&#243; estable cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente&#46; El ecocardiograma de control manifest&#243; una importante disminuci&#243;n del tama&#241;o del trombo y de la afectaci&#243;n de cavidades derechas&#44; por lo que se procedi&#243; al alta tras 16 d&#237;as de estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un mes de seguimiento en consulta monogr&#225;fica de circulaci&#243;n pulmonar&#44; se observ&#243; una evoluci&#243;n favorable&#44; confirm&#225;ndose en el ecocardiograma la desaparici&#243;n de los trombos auriculares y la normalizaci&#243;n de la morfolog&#237;a y funci&#243;n de las cavidades derechas&#46; Se inici&#243; anticoagulaci&#243;n oral con antivitamina K con buena tolerancia y se continu&#243; seguimiento peri&#243;dico&#46; Al a&#241;o del episodio se encontraba con anticoagulaci&#243;n indefinida&#44; sin complicaciones y habiendo recuperado su situaci&#243;n basal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de los trombos en cavidades derechas no est&#225; bien definido&#46; Las alternativas terap&#233;uticas incluyen la anticoagulaci&#243;n&#44; la tromb&#243;lisis sist&#233;mica o guiada por cat&#233;ter y la embolectom&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> sugiere el uso de trombol&#237;ticos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por el momento no hay ensayos cl&#237;nicos que demuestren la eficacia de este tratamiento&#44; y la &#250;nica evidencia cient&#237;fica que existe son series de casos cl&#237;nicos&#44; sus metaan&#225;lisis o resultados de registros enfocados principalmente a la embolia pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer metaan&#225;lisis publicado por Kinney et al&#46; en 1989 que incluy&#243; a 199 pacientes con trombo en cavidades derechas&#44; propuso la anticoagulaci&#243;n como primera opci&#243;n&#44; ya que observaron menor mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante en comparaci&#243;n con los tratados con tromb&#243;lisis y embolectom&#237;a &#40;30&#37; vs&#46; 38&#37; vs&#46; 38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el mismo a&#241;o se llev&#243; a cabo el <span class="elsevierStyleItalic">European Cooperative Study</span> liderado por el Grupo de Trabajo Europeo de Ecocardiograf&#237;a&#44; con el mismo n&#250;mero de pacientes&#44; en el que presentaron mayor mortalidad a corto plazo los pacientes que recibieron anticoagulaci&#243;n&#44; respecto a los tratados con tromb&#243;lisis o embolectom&#237;a &#40;64&#37; vs 40&#37; vs 27&#37;&#41;&#44; de tal forma que suger&#237;an la cirug&#237;a como tratamiento m&#225;s efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;os m&#225;s tarde&#44; Rose et al&#46; se posicionaron a favor del tratamiento trombol&#237;tico&#44; tras realizar un an&#225;lisis retrospectivo de 177 pacientes entre 1966 y 2000&#44; en el que observaron que tanto la anticoagulaci&#243;n como la embolectom&#237;a conllevaban peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por su parte&#44; Torbicki et al&#46; en 2003 obtuvieron una peque&#241;a cohorte de 42 pacientes del <span class="elsevierStyleItalic">International Cooperative Pulmonary Embolism Register</span> &#40;ICOOPER&#41;&#44; en la que objetivaron una respuesta terap&#233;utica similar entre todas las opciones terap&#233;uticas&#44; con una mortalidad del 23&#46;5&#37; en pacientes anticoagulados&#44; del 20&#46;8&#37; en trombolisados y del 25&#37; en intervenidos quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en 2015&#44; se public&#243; un trabajo de Athappan et al&#46;&#44; que de nuevo se mostraba a favor de la tromb&#243;lisis debido a la mayor supervivencia que presentaba en comparaci&#243;n a la anticoagulaci&#243;n&#46; En cambio&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la embolectom&#237;a y el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo del caso que presentamos&#44; nos basamos en un reciente estudio publicado en 2017 por Barrios et al&#46; ideado desde el RIETE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmb&#243;lica</span>&#41;&#44; que incluy&#243; 325 pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas&#46; En &#233;l no se encontraron diferencias entre la terapia de reperfusi&#243;n y la anticoagulaci&#243;n en cuanto a supervivencia a corto plazo y presencia de sangrado mayor&#46; Asimismo&#44; la terapia de reperfusi&#243;n se asoci&#243; con mayor riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso&#46; Por lo tanto&#44; concluyeron que se consideraba adecuado el tratamiento con anticoagulaci&#243;n para la mayor&#237;a de los pacientes con TEP y coexistencia de trombos en cavidades derechas&#44; debi&#233;ndose reservar la terapia de reperfusi&#243;n para pacientes con TEP y shock o hipotensi&#243;n&#44; independientemente de la presencia de trombos en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; a la luz de los datos existentes&#44; el debate no est&#225; cerrado en cuanto al tratamiento de elecci&#243;n de estos pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 56. Issue 8.
Pages 537-539 (August 2020)
Vol. 56. Issue 8.
Pages 537-539 (August 2020)
Carta Científica
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Trombo en tránsito
Thrombus in transit
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Leyre Chascoa,
Corresponding author
leyrech10@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Aitor Ballaza, Mikel Aingeru Oribea, Amaia Artaraza, Amaia Aramburua, Sonia Velascob, José Juan Onaindiab, Cristóbal Estebana
a Servicio Neumología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
b Servicio Cardiología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
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Sr. Director:

La presencia de trombos en cavidades cardíacas derechas es infrecuente, habiéndose descrito en menos del 4% de los pacientes con embolia pulmonar, y en la mayoría de los casos condiciona un mal pronóstico1–3. A pesar de ello, no hay consenso en cuanto al tratamiento de elección en estos pacientes.

Presentamos el caso de un varón de 72 años, exfumador, diagnosticado de EPOC severo, con enfermedad de Parkinson y enfermedad de Pick, que consultó en el servicio de Urgencias por cuadro de inicio brusco consistente en pérdida de fuerza y sensibilidad de hemicara y mano derechas junto con disartria. Se activó el código ICTUS, realizándose una tomografía computarizada (TC) de perfusión donde se objetivaron signos precoces de infarto agudo a nivel de la arteria cerebral media izquierda. Ante el escaso déficit inicial y la mejoría progresiva de la clínica, se desestimó la realización de fibrinólisis.

Durante su estancia en el servicio de Urgencias el paciente comenzó con dolor epigástrico. Se realizó un electrocardiograma que mostraba ondas T negativas de DI a DIII, en aVF y de V1 a V6, y se seriaron troponinas T, evidenciándose una elevación de 38 a 570 ng/L.

Con sospecha de síndrome coronario agudo se realizó un ecocardiograma transtorácico, que reveló la existencia de una imagen compatible con trombo de gran longitud y movilidad tanto en la aurícula izquierda como en la aurícula derecha de aproximadamente 4 cm cada uno, que parecía tener continuidad a través de un foramen oval permeable, siendo sugestiva de trombo en tránsito (fig. 1). Asimismo, se observaron hallazgos compatibles con hipertensión pulmonar severa, así como dilatación y disfunción severas del ventrículo derecho.

Figura 1.

Ecocardiograma transtorácico en el que se observa una imagen compatible con trombo de gran longitud tanto en la aurícula izquierda como en la derecha, que parece tener cierta continuidad a través de un foramen oval permeable, que sugiere trombo en tránsito.

(0.08MB).

Para confirmar la presencia de trombo en tránsito se completó el estudio con un ecocardiograma transesofágico, y se solicitó una TC torácica donde se identificó un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo con afectación bilateral desde las ramas principales, además de datos sugestivos de hipertensión pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas.

Ante dichos hallazgos, se decidió ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorización y tratamiento, pese a presentar estabilidad hemodinámica desde su ingreso en Urgencias. Se contactó con el servicio de Cirugía Cardíaca del centro de referencia, desestimándose la realización de cirugía debido al alto riesgo quirúrgico que presentaba el paciente. Se adoptó tratamiento conservador con heparina de bajo peso molecular, y posteriormente fue trasladado al servicio de Neumología.

Durante su ingreso en planta, el paciente en todo momento permaneció estable clínica y hemodinámicamente. El ecocardiograma de control manifestó una importante disminución del tamaño del trombo y de la afectación de cavidades derechas, por lo que se procedió al alta tras 16 días de estancia hospitalaria.

Al cabo de un mes de seguimiento en consulta monográfica de circulación pulmonar, se observó una evolución favorable, confirmándose en el ecocardiograma la desaparición de los trombos auriculares y la normalización de la morfología y función de las cavidades derechas. Se inició anticoagulación oral con antivitamina K con buena tolerancia y se continuó seguimiento periódico. Al año del episodio se encontraba con anticoagulación indefinida, sin complicaciones y habiendo recuperado su situación basal.

El tratamiento de elección de los trombos en cavidades derechas no está bien definido. Las alternativas terapéuticas incluyen la anticoagulación, la trombólisis sistémica o guiada por catéter y la embolectomía quirúrgica.

La European Society of Cardiology sugiere el uso de trombolíticos en estos pacientes4. Sin embargo, por el momento no hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de este tratamiento, y la única evidencia científica que existe son series de casos clínicos, sus metaanálisis o resultados de registros enfocados principalmente a la embolia pulmonar.

El primer metaanálisis publicado por Kinney et al. en 1989 que incluyó a 199 pacientes con trombo en cavidades derechas, propuso la anticoagulación como primera opción, ya que observaron menor mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante en comparación con los tratados con trombólisis y embolectomía (30% vs. 38% vs. 38%)5. Sin embargo, el mismo año se llevó a cabo el European Cooperative Study liderado por el Grupo de Trabajo Europeo de Ecocardiografía, con el mismo número de pacientes, en el que presentaron mayor mortalidad a corto plazo los pacientes que recibieron anticoagulación, respecto a los tratados con trombólisis o embolectomía (64% vs 40% vs 27%), de tal forma que sugerían la cirugía como tratamiento más efectivo6.

Años más tarde, Rose et al. se posicionaron a favor del tratamiento trombolítico, tras realizar un análisis retrospectivo de 177 pacientes entre 1966 y 2000, en el que observaron que tanto la anticoagulación como la embolectomía conllevaban peor pronóstico7. Por su parte, Torbicki et al. en 2003 obtuvieron una pequeña cohorte de 42 pacientes del International Cooperative Pulmonary Embolism Register (ICOOPER), en la que objetivaron una respuesta terapéutica similar entre todas las opciones terapéuticas, con una mortalidad del 23.5% en pacientes anticoagulados, del 20.8% en trombolisados y del 25% en intervenidos quirúrgicamente8. Posteriormente, en 2015, se publicó un trabajo de Athappan et al., que de nuevo se mostraba a favor de la trombólisis debido a la mayor supervivencia que presentaba en comparación a la anticoagulación. En cambio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la embolectomía y el tratamiento anticoagulante9.

Para el manejo del caso que presentamos, nos basamos en un reciente estudio publicado en 2017 por Barrios et al. ideado desde el RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmbólica), que incluyó 325 pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas. En él no se encontraron diferencias entre la terapia de reperfusión y la anticoagulación en cuanto a supervivencia a corto plazo y presencia de sangrado mayor. Asimismo, la terapia de reperfusión se asoció con mayor riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, concluyeron que se consideraba adecuado el tratamiento con anticoagulación para la mayoría de los pacientes con TEP y coexistencia de trombos en cavidades derechas, debiéndose reservar la terapia de reperfusión para pacientes con TEP y shock o hipotensión, independientemente de la presencia de trombos en cavidades derechas10.

No obstante, a la luz de los datos existentes, el debate no está cerrado en cuanto al tratamiento de elección de estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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