Carta Científica
Trombo en tránsito
Thrombus in transit
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B) Imagen axial de la TC de tórax en la que observa una colección en el espesor del músculo pectoral mayoral derecho (flechas). C) Radiografía de tórax anteroposterior en la que se identifica una lesión extraparenquimatosa de nueva aparición. D) Imagen axial de la TC de tórax en la que se visualiza una lesión focal lítica en el cuarto arco costal izquierdo (flecha) rodeada de una colección líquida (asterisco) extrapleural. E) Imagen axial de la TC de tórax (proyección de intensidad máxima) que muestra el procedimiento de drenaje percutáneo de la colección del hemitórax izquierdo. F) Radiografía de tórax anteroposterior de control en la que se objetiva una mejoría radiológica de la colección. G) Imagen sagital de la RM (secuencia de inversión-recuperación con supresión grasa) en la que se identifican signos típicos de una espondilodiscitis aguda: aumento de la intensidad de señal del disco intervertebral L5-S1 (flecha) y alteración de la señal de los platillos vertebrales adyacentes a dicho disco (asteriscos). H) Imagen axial de la RM (secuencia potenciada en T1 tras la administración de gadolinio intravenoso) en la que se aprecia una colección con realce en anillo en el espesor del músculo piramidal izquierdo (flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Gorospe Sarasúa, Jesús Javier Martín-Pinacho, Ana María Ayala-Carbonero, Esther Gambí-Pisonero, Pilar Martín-Dávila, Rosa Mariela Mirambeaux-Villalona, Gemma María Muñoz-Molina" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Gorospe Sarasúa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jesús Javier" "apellidos" => "Martín-Pinacho" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Ayala-Carbonero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Gambí-Pisonero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Martín-Dávila" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Rosa Mariela" "apellidos" => "Mirambeaux-Villalona" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Gemma María" "apellidos" => "Muñoz-Molina" ] 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A pesar de ello, no hay consenso en cuanto al tratamiento de elección en estos pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 72 años, exfumador, diagnosticado de EPOC severo, con enfermedad de Parkinson y enfermedad de Pick, que consultó en el servicio de Urgencias por cuadro de inicio brusco consistente en pérdida de fuerza y sensibilidad de hemicara y mano derechas junto con disartria. Se activó el código ICTUS, realizándose una tomografía computarizada (TC) de perfusión donde se objetivaron signos precoces de infarto agudo a nivel de la arteria cerebral media izquierda. Ante el escaso déficit inicial y la mejoría progresiva de la clínica, se desestimó la realización de fibrinólisis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en el servicio de Urgencias el paciente comenzó con dolor epigástrico. Se realizó un electrocardiograma que mostraba ondas T negativas de DI a DIII, en aVF y de V1 a V6, y se seriaron troponinas T, evidenciándose una elevación de 38 a 570 ng/L.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con sospecha de síndrome coronario agudo se realizó un ecocardiograma transtorácico, que reveló la existencia de una imagen compatible con trombo de gran longitud y movilidad tanto en la aurícula izquierda como en la aurícula derecha de aproximadamente 4 cm cada uno, que parecía tener continuidad a través de un foramen oval permeable, siendo sugestiva de trombo en tránsito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Asimismo, se observaron hallazgos compatibles con hipertensión pulmonar severa, así como dilatación y disfunción severas del ventrículo derecho.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar la presencia de trombo en tránsito se completó el estudio con un ecocardiograma transesofágico, y se solicitó una TC torácica donde se identificó un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo con afectación bilateral desde las ramas principales, además de datos sugestivos de hipertensión pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante dichos hallazgos, se decidió ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorización y tratamiento, pese a presentar estabilidad hemodinámica desde su ingreso en Urgencias. Se contactó con el servicio de Cirugía Cardíaca del centro de referencia, desestimándose la realización de cirugía debido al alto riesgo quirúrgico que presentaba el paciente. Se adoptó tratamiento conservador con heparina de bajo peso molecular, y posteriormente fue trasladado al servicio de Neumología.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso en planta, el paciente en todo momento permaneció estable clínica y hemodinámicamente. El ecocardiograma de control manifestó una importante disminución del tamaño del trombo y de la afectación de cavidades derechas, por lo que se procedió al alta tras 16 días de estancia hospitalaria.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un mes de seguimiento en consulta monográfica de circulación pulmonar, se observó una evolución favorable, confirmándose en el ecocardiograma la desaparición de los trombos auriculares y la normalización de la morfología y función de las cavidades derechas. Se inició anticoagulación oral con antivitamina K con buena tolerancia y se continuó seguimiento periódico. Al año del episodio se encontraba con anticoagulación indefinida, sin complicaciones y habiendo recuperado su situación basal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de los trombos en cavidades derechas no está bien definido. Las alternativas terapéuticas incluyen la anticoagulación, la trombólisis sistémica o guiada por catéter y la embolectomía quirúrgica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> sugiere el uso de trombolíticos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, por el momento no hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de este tratamiento, y la única evidencia científica que existe son series de casos clínicos, sus metaanálisis o resultados de registros enfocados principalmente a la embolia pulmonar.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer metaanálisis publicado por Kinney et al. en 1989 que incluyó a 199 pacientes con trombo en cavidades derechas, propuso la anticoagulación como primera opción, ya que observaron menor mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante en comparación con los tratados con trombólisis y embolectomía (30% vs. 38% vs. 38%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, el mismo año se llevó a cabo el <span class="elsevierStyleItalic">European Cooperative Study</span> liderado por el Grupo de Trabajo Europeo de Ecocardiografía, con el mismo número de pacientes, en el que presentaron mayor mortalidad a corto plazo los pacientes que recibieron anticoagulación, respecto a los tratados con trombólisis o embolectomía (64% vs 40% vs 27%), de tal forma que sugerían la cirugía como tratamiento más efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Años más tarde, Rose et al. se posicionaron a favor del tratamiento trombolítico, tras realizar un análisis retrospectivo de 177 pacientes entre 1966 y 2000, en el que observaron que tanto la anticoagulación como la embolectomía conllevaban peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por su parte, Torbicki et al. en 2003 obtuvieron una pequeña cohorte de 42 pacientes del <span class="elsevierStyleItalic">International Cooperative Pulmonary Embolism Register</span> (ICOOPER), en la que objetivaron una respuesta terapéutica similar entre todas las opciones terapéuticas, con una mortalidad del 23.5% en pacientes anticoagulados, del 20.8% en trombolisados y del 25% en intervenidos quirúrgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Posteriormente, en 2015, se publicó un trabajo de Athappan et al., que de nuevo se mostraba a favor de la trombólisis debido a la mayor supervivencia que presentaba en comparación a la anticoagulación. En cambio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la embolectomía y el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo del caso que presentamos, nos basamos en un reciente estudio publicado en 2017 por Barrios et al. ideado desde el RIETE (<span class="elsevierStyleItalic">Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmbólica</span>), que incluyó 325 pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas. En él no se encontraron diferencias entre la terapia de reperfusión y la anticoagulación en cuanto a supervivencia a corto plazo y presencia de sangrado mayor. Asimismo, la terapia de reperfusión se asoció con mayor riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, concluyeron que se consideraba adecuado el tratamiento con anticoagulación para la mayoría de los pacientes con TEP y coexistencia de trombos en cavidades derechas, debiéndose reservar la terapia de reperfusión para pacientes con TEP y shock o hipotensión, independientemente de la presencia de trombos en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, a la luz de los datos existentes, el debate no está cerrado en cuanto al tratamiento de elección de estos pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 927 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 87629 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico en el que se observa una imagen compatible con trombo de gran longitud tanto en la aurícula izquierda como en la derecha, que parece tener cierta continuidad a través de un foramen oval permeable, que sugiere trombo en tránsito.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Right cardiac thrombus in transit among patients with pulmonary thromboembolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 4 | 1 | 5 |
| 2024 October | 89 | 20 | 109 |
| 2024 September | 109 | 17 | 126 |
| 2024 August | 101 | 42 | 143 |
| 2024 July | 70 | 30 | 100 |
| 2024 June | 79 | 24 | 103 |
| 2024 May | 98 | 37 | 135 |
| 2024 April | 66 | 21 | 87 |
| 2024 March | 67 | 18 | 85 |
| 2024 February | 52 | 19 | 71 |
| 2024 January | 0 | 1 | 1 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 23 | 5 | 28 |
| 2023 February | 108 | 25 | 133 |
| 2023 January | 62 | 41 | 103 |
| 2022 December | 110 | 35 | 145 |
| 2022 November | 110 | 25 | 135 |
| 2022 October | 77 | 35 | 112 |
| 2022 September | 48 | 22 | 70 |
| 2022 August | 69 | 40 | 109 |
| 2022 July | 59 | 43 | 102 |
| 2022 June | 56 | 26 | 82 |
| 2022 May | 60 | 39 | 99 |
| 2022 April | 79 | 22 | 101 |
| 2022 March | 78 | 58 | 136 |
| 2022 February | 37 | 20 | 57 |
| 2021 October | 4 | 2 | 6 |
| 2021 June | 0 | 2 | 2 |
| 2021 April | 6 | 12 | 18 |
| 2021 March | 1 | 0 | 1 |
| 2021 February | 1 | 2 | 3 |
| 2021 January | 7 | 0 | 7 |
| 2020 December | 15 | 2 | 17 |
| 2020 November | 4 | 2 | 6 |
| 2020 October | 6 | 4 | 10 |
| 2020 September | 45 | 8 | 53 |
| 2020 August | 46 | 21 | 67 |
| 2020 July | 1 | 2 | 3 |
| 2020 June | 4 | 4 | 8 |
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