La presencia de trombos en cavidades cardíacas derechas es infrecuente, habiéndose descrito en menos del 4% de los pacientes con embolia pulmonar, y en la mayoría de los casos condiciona un mal pronóstico1–3. A pesar de ello, no hay consenso en cuanto al tratamiento de elección en estos pacientes.
Presentamos el caso de un varón de 72 años, exfumador, diagnosticado de EPOC severo, con enfermedad de Parkinson y enfermedad de Pick, que consultó en el servicio de Urgencias por cuadro de inicio brusco consistente en pérdida de fuerza y sensibilidad de hemicara y mano derechas junto con disartria. Se activó el código ICTUS, realizándose una tomografía computarizada (TC) de perfusión donde se objetivaron signos precoces de infarto agudo a nivel de la arteria cerebral media izquierda. Ante el escaso déficit inicial y la mejoría progresiva de la clínica, se desestimó la realización de fibrinólisis.
Durante su estancia en el servicio de Urgencias el paciente comenzó con dolor epigástrico. Se realizó un electrocardiograma que mostraba ondas T negativas de DI a DIII, en aVF y de V1 a V6, y se seriaron troponinas T, evidenciándose una elevación de 38 a 570 ng/L.
Con sospecha de síndrome coronario agudo se realizó un ecocardiograma transtorácico, que reveló la existencia de una imagen compatible con trombo de gran longitud y movilidad tanto en la aurícula izquierda como en la aurícula derecha de aproximadamente 4 cm cada uno, que parecía tener continuidad a través de un foramen oval permeable, siendo sugestiva de trombo en tránsito (fig. 1). Asimismo, se observaron hallazgos compatibles con hipertensión pulmonar severa, así como dilatación y disfunción severas del ventrículo derecho.
Para confirmar la presencia de trombo en tránsito se completó el estudio con un ecocardiograma transesofágico, y se solicitó una TC torácica donde se identificó un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo con afectación bilateral desde las ramas principales, además de datos sugestivos de hipertensión pulmonar y sobrecarga de cavidades derechas.
Ante dichos hallazgos, se decidió ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorización y tratamiento, pese a presentar estabilidad hemodinámica desde su ingreso en Urgencias. Se contactó con el servicio de Cirugía Cardíaca del centro de referencia, desestimándose la realización de cirugía debido al alto riesgo quirúrgico que presentaba el paciente. Se adoptó tratamiento conservador con heparina de bajo peso molecular, y posteriormente fue trasladado al servicio de Neumología.
Durante su ingreso en planta, el paciente en todo momento permaneció estable clínica y hemodinámicamente. El ecocardiograma de control manifestó una importante disminución del tamaño del trombo y de la afectación de cavidades derechas, por lo que se procedió al alta tras 16 días de estancia hospitalaria.
Al cabo de un mes de seguimiento en consulta monográfica de circulación pulmonar, se observó una evolución favorable, confirmándose en el ecocardiograma la desaparición de los trombos auriculares y la normalización de la morfología y función de las cavidades derechas. Se inició anticoagulación oral con antivitamina K con buena tolerancia y se continuó seguimiento periódico. Al año del episodio se encontraba con anticoagulación indefinida, sin complicaciones y habiendo recuperado su situación basal.
El tratamiento de elección de los trombos en cavidades derechas no está bien definido. Las alternativas terapéuticas incluyen la anticoagulación, la trombólisis sistémica o guiada por catéter y la embolectomía quirúrgica.
La European Society of Cardiology sugiere el uso de trombolíticos en estos pacientes4. Sin embargo, por el momento no hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de este tratamiento, y la única evidencia científica que existe son series de casos clínicos, sus metaanálisis o resultados de registros enfocados principalmente a la embolia pulmonar.
El primer metaanálisis publicado por Kinney et al. en 1989 que incluyó a 199 pacientes con trombo en cavidades derechas, propuso la anticoagulación como primera opción, ya que observaron menor mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante en comparación con los tratados con trombólisis y embolectomía (30% vs. 38% vs. 38%)5. Sin embargo, el mismo año se llevó a cabo el European Cooperative Study liderado por el Grupo de Trabajo Europeo de Ecocardiografía, con el mismo número de pacientes, en el que presentaron mayor mortalidad a corto plazo los pacientes que recibieron anticoagulación, respecto a los tratados con trombólisis o embolectomía (64% vs 40% vs 27%), de tal forma que sugerían la cirugía como tratamiento más efectivo6.
Años más tarde, Rose et al. se posicionaron a favor del tratamiento trombolítico, tras realizar un análisis retrospectivo de 177 pacientes entre 1966 y 2000, en el que observaron que tanto la anticoagulación como la embolectomía conllevaban peor pronóstico7. Por su parte, Torbicki et al. en 2003 obtuvieron una pequeña cohorte de 42 pacientes del International Cooperative Pulmonary Embolism Register (ICOOPER), en la que objetivaron una respuesta terapéutica similar entre todas las opciones terapéuticas, con una mortalidad del 23.5% en pacientes anticoagulados, del 20.8% en trombolisados y del 25% en intervenidos quirúrgicamente8. Posteriormente, en 2015, se publicó un trabajo de Athappan et al., que de nuevo se mostraba a favor de la trombólisis debido a la mayor supervivencia que presentaba en comparación a la anticoagulación. En cambio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la embolectomía y el tratamiento anticoagulante9.
Para el manejo del caso que presentamos, nos basamos en un reciente estudio publicado en 2017 por Barrios et al. ideado desde el RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmbólica), que incluyó 325 pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas. En él no se encontraron diferencias entre la terapia de reperfusión y la anticoagulación en cuanto a supervivencia a corto plazo y presencia de sangrado mayor. Asimismo, la terapia de reperfusión se asoció con mayor riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, concluyeron que se consideraba adecuado el tratamiento con anticoagulación para la mayoría de los pacientes con TEP y coexistencia de trombos en cavidades derechas, debiéndose reservar la terapia de reperfusión para pacientes con TEP y shock o hipotensión, independientemente de la presencia de trombos en cavidades derechas10.
No obstante, a la luz de los datos existentes, el debate no está cerrado en cuanto al tratamiento de elección de estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
