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Son pat&#243;genos que pueden causar enfermedad pulmonar significativa&#44; cuyo diagn&#243;stico puede ser dif&#237;cil en la FQ por la superposici&#243;n de s&#237;ntomas&#44; signos y hallazgos radiol&#243;gicos y cuyo tratamiento constituye una sobrecarga adicional al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Presentamos los 2 primeros casos de pacientes pedi&#225;tricos con FQ e infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium lentiflavum &#40;M&#46; lentiflavum&#41;</span>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; var&#243;n diagnosticado de FQ con s&#237;ntomas cl&#225;sicos&#44; 2 mutaciones del gen CFTR &#40;c&#46;1521&#95;1523delCTTT&#47;1820&#95;1903del&#41; y cloro en sudor de 100 y 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Estaba colonizado cr&#243;nicamente por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus oxacilin sensible</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> e intermitentemente por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; Con 13 a&#241;os present&#243; aumento de secreciones respiratorias&#44; deterioro de la funci&#243;n pulmonar y p&#233;rdida de peso&#46; Realiz&#243; tratamiento con ciprofloxacino sin mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; El TACAR pulmonar mostr&#243; aumento de bronquiectasias&#44; imagen de &#225;rbol en brote y n&#243;dulos acinares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Tras 2 cultivos de esputo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span>&#44; comenz&#243; tratamiento con claritromicina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; cicloserina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y etambutol &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; hasta completar 6 meses&#44; consigui&#233;ndose la erradicaci&#243;n del pat&#243;geno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paciente es una mujer de 11 a&#241;os&#44; diagnosticada de FQ en contexto de tos cr&#243;nica persistente&#44; 2 test del sudor con cloro 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y 2 mutaciones en CFTR &#40;c&#46;&#91;1521&#95;1523delCTT&#47;c&#46;1000C&#62;T&#41;&#46; Estaba colonizada intermitentemente por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus oxacilin sensible</span>&#46; Present&#243;&#44; coincidiendo con discreto aumento de tos y empeoramiento de la funci&#243;n pulmonar&#44; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> en 2 esputos&#46; El tacar pulmonar mostr&#243; n&#243;dulos pulmonares y aumento de bronquiectasias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Tras 6 meses de tratamiento oral con claritromicina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; cicloserina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; etambutol &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y amikacina nebulizada present&#243; buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y espirom&#233;trica y erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os estamos asistiendo a un aumento de la supervivencia de la FQ gracias a m&#250;ltiples causas como el diagn&#243;stico precoz mediante el screening neonatal&#44; mejor soporte nutricional&#44; intervenciones m&#225;s precoces y agresivas de infecciones respiratorias&#44; manejo multidisciplinar&#44; seguimiento en unidades de referencia y desarrollo de moduladores de la prote&#237;na CFTR &#40;Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Paralelamente estamos observando un cambio epidemiol&#243;gico de pat&#243;genos relacionados con la infecci&#243;n pulmonar&#44; puesto que actualmente est&#225;n surgiendo microorganismos emergentes con importante impacto cl&#237;nico que&#44; adem&#225;s de hacer m&#225;s complejo el abordaje de estos pacientes&#44; repercuten sustancialmente en la funci&#243;n pulmonar al perpetuar el binomio inflamaci&#243;n-infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las MNTB son un ejemplo de esos pat&#243;genos emergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se hallan ampliamente distribuidas en el medio ambiente&#44; siendo el mecanismo de transmisi&#243;n m&#225;s aceptado la aerosolizaci&#243;n de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#44; aunque comienza a haber evidencia de transmisi&#243;n entre humanos&#44; subray&#225;ndose la importancia del seguimiento de protocolos estrictos de control de infecci&#243;n cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Pueden ocasionar infecci&#243;n pulmonar cr&#243;nica&#44; particularmente en sujetos con enfermedad inflamatoria pulmonar preexistente&#44; como nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Su incidencia aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y su prevalencia real tal como define la American Thoracic Society no es bien conocida&#44; aunque se estima entre 4-14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium abscessus</span> son las MNTB m&#225;s frecuentemente aisladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> es una MNTB pigmentada&#44; escotocrom&#243;gena&#44; de crecimiento lento&#44; descrita en 1996<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Crece a 25-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; formando colonias de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; con pigmentaci&#243;n amarilla brillante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a>&#46; Es causa rara de infecci&#243;n humana&#44; siendo la linfadenitis cervical la forma de presentaci&#243;n pedi&#225;trica m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito infecciones en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11&#44;12</span></a> y comienza a haber evidencia de casos de enfermedad pulmonar cr&#243;nica en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#44; como los casos presentados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significaci&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> en pacientes inmunocompetentes genera dudas al ser un microorganismo ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#44;13</span></a>&#46; En los casos presentados&#44; el diagn&#243;stico de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> se realiza cumpliendo los criterios establecidos en el &#250;ltimo consenso de la Sociedad Europea y la Fundaci&#243;n Americana de FQ para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n por MNTB en pacientes con FQ&#46; Concretamente ambos pacientes presentaron s&#237;ntomas de exacerbaci&#243;n respiratoria no atribuibles a otros microorganismos ni a otras causas&#44; empeoramiento radiol&#243;gico y 2 cultivos de esputo positivos para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span>&#46; A ello a&#241;adimos clara mejor&#237;a radiol&#243;gica&#44; espirom&#233;trica y nutricional y la negativizaci&#243;n de los cultivos tras el tratamiento&#46; En base a la mencionada repercusi&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n por este pat&#243;geno en la enfermedad pulmonar de nuestros pacientes&#44; proponemos que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> no es siempre un contaminante simple y consideramos imprescindible su identificaci&#243;n en el paciente con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de este microorganismo dificultan su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; siendo necesarios para su caracterizaci&#243;n estudios adicionales de &#225;cidos nucleicos&#58; amplificaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">hsp-65</span>&#44; digesti&#243;n con enzimas de restricci&#243;n y amplificaci&#243;n del gen 16S del ARNr con posterior secuenciaci&#243;n de una zona hipervariable dentro del gen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El r&#233;gimen terap&#233;utico &#243;ptimo y su duraci&#243;n no se ha establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; debi&#233;ndose tener en cuenta que se trata de un microorganismo resistente a la mayor&#237;a de los antituberculosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se utiliza com&#250;nmente una combinaci&#243;n de claritromicina o azitromicina m&#225;s rifampicina&#44; rifabutina o etambutol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se han identificado cepas sensibles a amikacina&#44; ciprofloxacino&#44; cicloserina&#44; canamicina u ofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestros casos conseguimos la erradicaci&#243;n con 6 meses de tratamiento oral con claritromicina&#44; cicloserina y etambutol y amikacina nebulizada&#44; siendo bien tolerado&#46; Las revisiones oftalmol&#243;gicas y audiom&#233;tricas no presentaron alteraciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; proponemos que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; lentiflavum</span> sea incluida en la creciente lista de MTNB causantes de enfermedad pulmonar&#44; tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes&#44; siendo imprescindibles tanto su correcta identificaci&#243;n mediante el uso de herramientas moleculares espec&#237;ficas como el conocimiento de su alta tasa de resistencia antimicrobiana&#46; Son necesarios estudios y&#47;o ensayos cl&#237;nicos que esclarezcan su prevalencia real&#44; identifiquen los factores de riesgo relacionados con la infecci&#243;n y estudien su repercusi&#243;n cl&#237;nica en pacientes con neumopat&#237;a cr&#243;nica y concretamente en la FQ&#46; Con ello&#44; podremos mejorar las estrategias diagn&#243;sticas y sustentar la decisiones terap&#233;uticas en una consistente evidencia cient&#237;fica&#44; con el objetivo de mejorar el control de la infecci&#243;n y evitar el deterioro de la funci&#243;n pulmonar asociado a esta bacteria&#46;</p></span>"
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Vol. 54. Issue 12.
Pages 639-640 (December 2018)
Vol. 54. Issue 12.
Pages 639-640 (December 2018)
Carta científica
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Mycobacterium lentiflavum en pacientes con fibrosis quística: ¿colonizante o patogénico?
Mycobacterium Lentiflavum in Cystic Fibrosis Subjects. A Colonizer or a True Pathogen?
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María Moreno Ortegaa,b,
Corresponding author
bebarrabaja@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Esther Quintana Gallegob,c, Laura Carrasco Hernándezb,c, Esther Pérez Borregoa, Isabel Delgado Pecellínb,c
a Unidad de Pediatría y áreas específicas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Unidad de Fibrosis Quística, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), España
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Estimado Director:

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad monogénica potencialmente mortal más común en población caucásica1,2. La principal causa de morbimortalidad es la afectación respiratoria, causada por obstrucción, inflamación e infección de vías respiratorias que conduce a daño epitelial, remodelación tisular y enfermedad pulmonar terminal1,2. En las últimas décadas, las micobacterias no tuberculosas (MNTB) constituyen una de las complicaciones infecciosas más desafiantes de la FQ3. Son patógenos que pueden causar enfermedad pulmonar significativa, cuyo diagnóstico puede ser difícil en la FQ por la superposición de síntomas, signos y hallazgos radiológicos y cuyo tratamiento constituye una sobrecarga adicional al paciente3. Presentamos los 2 primeros casos de pacientes pediátricos con FQ e infección pulmonar por Mycobacterium lentiflavum (M. lentiflavum).

En primer lugar, varón diagnosticado de FQ con síntomas clásicos, 2 mutaciones del gen CFTR (c.1521_1523delCTTT/1820_1903del) y cloro en sudor de 100 y 84mmol/l. Estaba colonizado crónicamente por Staphylococcus aureus oxacilin sensible y Haemophilus influenzae e intermitentemente por Pseudomonas aeruginosa. Con 13 años presentó aumento de secreciones respiratorias, deterioro de la función pulmonar y pérdida de peso. Realizó tratamiento con ciprofloxacino sin mejoría clínica. El TACAR pulmonar mostró aumento de bronquiectasias, imagen de árbol en brote y nódulos acinares (fig. 1A). Tras 2 cultivos de esputo positivo para M. lentiflavum, comenzó tratamiento con claritromicina (500mg/12h), cicloserina (500mg/24h) y etambutol (500mg/24h) hasta completar 6 meses, consiguiéndose la erradicación del patógeno.

Figura 1.

Tac pulmonar de 2 pacientes diagnosticados de infección por M. lentiflavum. Ambos pacientes mostraron en el tac una clara imagen de árbol en brote (⇑) con nódulos acinares (Δ), de predominio en lóbulos superiores derechos.

(0.06MB).

El segundo paciente es una mujer de 11 años, diagnosticada de FQ en contexto de tos crónica persistente, 2 test del sudor con cloro 102mmol/l y 2 mutaciones en CFTR (c.[1521_1523delCTT/c.1000C>T). Estaba colonizada intermitentemente por Staphylococcus aureus oxacilin sensible. Presentó, coincidiendo con discreto aumento de tos y empeoramiento de la función pulmonar, aislamiento de M. lentiflavum en 2 esputos. El tacar pulmonar mostró nódulos pulmonares y aumento de bronquiectasias (fig. 1B). Tras 6 meses de tratamiento oral con claritromicina (500mg/12h), cicloserina 500mg/12h, etambutol (500mg/24h) y amikacina nebulizada presentó buena evolución clínica y espirométrica y erradicación del M. lentiflavum.

En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de la supervivencia de la FQ gracias a múltiples causas como el diagnóstico precoz mediante el screening neonatal, mejor soporte nutricional, intervenciones más precoces y agresivas de infecciones respiratorias, manejo multidisciplinar, seguimiento en unidades de referencia y desarrollo de moduladores de la proteína CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)1. Paralelamente estamos observando un cambio epidemiológico de patógenos relacionados con la infección pulmonar, puesto que actualmente están surgiendo microorganismos emergentes con importante impacto clínico que, además de hacer más complejo el abordaje de estos pacientes, repercuten sustancialmente en la función pulmonar al perpetuar el binomio inflamación-infección4. Las MNTB son un ejemplo de esos patógenos emergentes2. Se hallan ampliamente distribuidas en el medio ambiente, siendo el mecanismo de transmisión más aceptado la aerosolización de microorganismos2,5, aunque comienza a haber evidencia de transmisión entre humanos, subrayándose la importancia del seguimiento de protocolos estrictos de control de infección cruzada2. Pueden ocasionar infección pulmonar crónica, particularmente en sujetos con enfermedad inflamatoria pulmonar preexistente, como nuestros pacientes2,5. Su incidencia aumenta con la edad6 y su prevalencia real tal como define la American Thoracic Society no es bien conocida, aunque se estima entre 4-14%2. Mycobacterium avium complex y Mycobacterium abscessus son las MNTB más frecuentemente aisladas7,8.

M. lentiflavum es una MNTB pigmentada, escotocromógena, de crecimiento lento, descrita en 19967–9. Crece a 25-37°C, formando colonias de 1-2mm de diámetro, con pigmentación amarilla brillante7,8,10. Es causa rara de infección humana, siendo la linfadenitis cervical la forma de presentación pediátrica más frecuente7,8,11,12, aunque también se han descrito infecciones en pacientes inmunocomprometidos7,8,11,12 y comienza a haber evidencia de casos de enfermedad pulmonar crónica en pacientes inmunocompetentes7,12, como los casos presentados.

La significación clínica de la infección pulmonar por M. lentiflavum en pacientes inmunocompetentes genera dudas al ser un microorganismo ambiental7,8,10,13. En los casos presentados, el diagnóstico de infección por M. lentiflavum se realiza cumpliendo los criterios establecidos en el último consenso de la Sociedad Europea y la Fundación Americana de FQ para el diagnóstico de infección por MNTB en pacientes con FQ. Concretamente ambos pacientes presentaron síntomas de exacerbación respiratoria no atribuibles a otros microorganismos ni a otras causas, empeoramiento radiológico y 2 cultivos de esputo positivos para M. lentiflavum. A ello añadimos clara mejoría radiológica, espirométrica y nutricional y la negativización de los cultivos tras el tratamiento. En base a la mencionada repercusión clínica de la infección por este patógeno en la enfermedad pulmonar de nuestros pacientes, proponemos que M. lentiflavum no es siempre un contaminante simple y consideramos imprescindible su identificación en el paciente con FQ9.

Las características bioquímicas de este microorganismo dificultan su identificación9, siendo necesarios para su caracterización estudios adicionales de ácidos nucleicos: amplificación del gen hsp-65, digestión con enzimas de restricción y amplificación del gen 16S del ARNr con posterior secuenciación de una zona hipervariable dentro del gen9. El régimen terapéutico óptimo y su duración no se ha establecido10; debiéndose tener en cuenta que se trata de un microorganismo resistente a la mayoría de los antituberculosos12. Se utiliza comúnmente una combinación de claritromicina o azitromicina más rifampicina, rifabutina o etambutol9. Se han identificado cepas sensibles a amikacina, ciprofloxacino, cicloserina, canamicina u ofloxacina12. En nuestros casos conseguimos la erradicación con 6 meses de tratamiento oral con claritromicina, cicloserina y etambutol y amikacina nebulizada, siendo bien tolerado. Las revisiones oftalmológicas y audiométricas no presentaron alteraciones.

En conclusión, proponemos que M. lentiflavum sea incluida en la creciente lista de MTNB causantes de enfermedad pulmonar, tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes, siendo imprescindibles tanto su correcta identificación mediante el uso de herramientas moleculares específicas como el conocimiento de su alta tasa de resistencia antimicrobiana. Son necesarios estudios y/o ensayos clínicos que esclarezcan su prevalencia real, identifiquen los factores de riesgo relacionados con la infección y estudien su repercusión clínica en pacientes con neumopatía crónica y concretamente en la FQ. Con ello, podremos mejorar las estrategias diagnósticas y sustentar la decisiones terapéuticas en una consistente evidencia científica, con el objetivo de mejorar el control de la infección y evitar el deterioro de la función pulmonar asociado a esta bacteria.

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