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generalmente a partir de un absceso odont&#243;geno u orofar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y menos frecuentemente a partir de infecciones cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; La propagaci&#243;n de la infecci&#243;n se produce a trav&#233;s de la fascia profunda retrofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pretraqueal o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; facilitada por la presi&#243;n negativa intrator&#225;cica&#44; la gravedad y la respiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7</span></a>&#46; Esto ha llevado a la denominaci&#243;n cl&#225;sica de MN descendente&#46; La propagaci&#243;n a trav&#233;s de un origen distinto a la cabeza y el cuello es excepcional&#44; aunque otros focos como abdominales&#44; de pared tor&#225;cica&#44; pulmonares&#44; de n&#243;dulos linf&#225;ticos e incluso por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han sido descritos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a un paciente de 83 a&#241;os con antecedentes de hipertensi&#243;n y diabetes mellitus tipo 2&#44; fibrilaci&#243;n auricular permanente anticoagulada&#44; bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos y s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#46; Tiene episodios de c&#243;licos biliares de repetici&#243;n complicados con pancreatitis aguda de origen biliar y colangitis&#44; por lo que precis&#243; colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica para la realizaci&#243;n de una esfinterotom&#237;a con colocaci&#243;n de pr&#243;tesis pl&#225;stica&#46; Dada la necesidad de revisiones endosc&#243;picas por obstrucci&#243;n de pr&#243;tesis por c&#225;lculos de gran tama&#241;o&#44; se decide llevar a cabo una colecistectom&#237;a reglada&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa de forma programada desde su domicilio&#44; donde refiere cuadro de v&#243;mitos y diarrea en los d&#237;as previos&#46; En la ma&#241;ana de la intervenci&#243;n presenta cuadro hipotensivo de hasta 50&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con deterioro del estado general y acidosis metab&#243;lica con hiperlactacidemia &#40;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; y pH 7&#44;22&#44; por lo que se decide suspender la intervenci&#243;n e ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Muestra una marcada labilidad hemodin&#225;mica durante el ingreso&#44; que asocia fracaso renal agudo &#40;creatinina 2&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;discreta leucocitosis de 13&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; prote&#237;na C reactiva 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y procalcitonina 48&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#41;&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas e hiperbilirrubinemia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una tomograf&#237;a axial computarizada abdominotor&#225;cica urgente en la que se evidencia colecistitis aguda enfisematosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; complicada con probable bilioperitoneo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Presenta&#44; adem&#225;s&#44; como hallazgo incidental un derrame pleural bilateral y colecciones en mediastino con aire en su interior&#44; indicativos de MN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#44; as&#237; como aire a nivel retroperitoneal extendido al mediastino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; No se hallaron soluciones de continuidad a nivel esof&#225;gico&#44; lo que&#44; junto con la ausencia de enfisema subcut&#225;neo&#44; permiti&#243; descartar razonablemente la perforaci&#243;n esof&#225;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la progresi&#243;n del cuadro s&#233;ptico&#44; se incrementaron las medidas de soporte mediante aporte de aminas a dosis altas&#44; antibioterapia de amplio espectro e intubaci&#243;n orotraqueal&#46; No obstante&#44; el paciente evolucion&#243; a una disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; La naturaleza fulminante del cuadro&#44; as&#237; como la r&#225;pida evoluci&#243;n de este&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; la edad y las comorbilidades asociadas llevaron a desestimar un abordaje quir&#250;rgico con desbridamiento agresivo del foco infeccioso&#44; a pesar de la escasa probabilidad de resoluci&#243;n del cuadro mediante un manejo conservador&#44; dado el alto riesgo de una intervenci&#243;n&#46; El paciente falleci&#243; pocas horas despu&#233;s&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MN es una infecci&#243;n polimicrobiana del mediastino por microorganismos aerobios y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> que&#44; a pesar del tratamiento combinado&#44; presenta a&#250;n altas tasas de mortalidad&#46; El tratamiento precoz multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mediante antibioterapia de amplio espectro ajustada posteriormente al antibiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> y drenaje quir&#250;rgico agresivo del foco primario y del mediastino es clave en la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; El retraso en el diagn&#243;stico y la instauraci&#243;n de un tratamiento quir&#250;rgico superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se ha relacionado con un pron&#243;stico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los principales factores de riesgo y predictores de mortalidad se han descrito la presencia de comorbilidades previas&#44; el fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la sepsis grave o shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; En aquellos pacientes con signos de sepsis y&#47;o shock s&#233;ptico se recomienda el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; El tiempo de admisi&#243;n en dicha unidad y la severidad al ingreso presentan un impacto directo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano es&#44; 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El diagn&#243;stico puede definirse por la presencia de un foco a distancia con hallazgos radiol&#243;gicos indicativos de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su rareza&#44; la propagaci&#243;n de una infecci&#243;n abdominal hacia el mediastino ha sido descrita en la literatura&#46; Chang y Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describen el primer caso publicado de una mediastinitis marcada por extensa necrosis y formaci&#243;n de abscesos en el mediastino secundaria a un pseudoquiste pancre&#225;tico&#46; Posteriormente&#44; Chong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan un paciente con pancreatitis aguda complicada con la formaci&#243;n de un pseudoquiste pancre&#225;tico paraesof&#225;gico asociado a MN&#46; Por &#250;ltimo&#44; Dajer-Fadel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> presentan a una paciente con pielonefritis enfisematosa y progresi&#243;n mediast&#237;nica de la infecci&#243;n con MN&#46; Plantean la propagaci&#243;n retroperitoneal del aire y la infecci&#243;n hacia el mediastino como v&#237;a de diseminaci&#243;n&#46; Estos casos ilustran la posibilidad de una propagaci&#243;n hacia el mediastino con desarrollo de MN ascendente secundaria&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata&#44; pues&#44; del primer caso reportado en la literatura de una MN ascendente secundaria a una colecistitis enfisematosa y el cuarto caso de MN ascendente a partir de un foco abdominal&#46; Dada la rareza de esta forma de presentaci&#243;n&#44; se trata de una complicaci&#243;n a tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones abdominales y deterioro del estado general&#46; El tratamiento combinado mediante antibioterapia y desbridamiento quir&#250;rgico ha demostrado reducir la mortalidad&#44; 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Vol. 57. Issue 12.
Pages 780-782 (December 2021)
Vol. 57. Issue 12.
Pages 780-782 (December 2021)
Carta científica
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Mediastinitis ascendente necrosante. Un caso excepcional
Ascending Necrotizing Mediastinitis. An Exceptional Case
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Carmen Sánchez-Matása,
Corresponding author
nem.csm@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Teresa Aldabó-Pallasb, Inmaculada Palacios-Garcíab, Mercedes Jiménez-Sánchezb
a Servicio de Cirugía Torácica, UGC de Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b UGC de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Estimado Director:

La mediastinitis necrosante (MN) se define como la progresión de una infección aguda a distancia hacia el mediastino1 con el compromiso de sus componentes2,3, asociado a la necrosis de los tejidos involucrados. Se trata de una complicación poco frecuente pero potencialmente letal, con una mortalidad que oscila del 10 al 40% según las series4, una alta morbilidad derivada de la gravedad del proceso4 y la necesidad de ingreso prolongado en la mayoría de los casos2.

El foco más frecuentemente asociado son las infecciones del área otorrinolaringológica1, generalmente a partir de un absceso odontógeno u orofaríngeo5, y menos frecuentemente a partir de infecciones cervicales4,6. La propagación de la infección se produce a través de la fascia profunda retrofaríngea6, pretraqueal o vascular7, facilitada por la presión negativa intratorácica, la gravedad y la respiración1,4,7. Esto ha llevado a la denominación clásica de MN descendente. La propagación a través de un origen distinto a la cabeza y el cuello es excepcional, aunque otros focos como abdominales, de pared torácica, pulmonares, de nódulos linfáticos e incluso por diseminación hematógena1 han sido descritos.

Presentamos a un paciente de 83 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular permanente anticoagulada, bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Tiene episodios de cólicos biliares de repetición complicados con pancreatitis aguda de origen biliar y colangitis, por lo que precisó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la realización de una esfinterotomía con colocación de prótesis plástica. Dada la necesidad de revisiones endoscópicas por obstrucción de prótesis por cálculos de gran tamaño, se decide llevar a cabo una colecistectomía reglada.

Ingresa de forma programada desde su domicilio, donde refiere cuadro de vómitos y diarrea en los días previos. En la mañana de la intervención presenta cuadro hipotensivo de hasta 50/30mmHg con deterioro del estado general y acidosis metabólica con hiperlactacidemia (19mmol/l) y pH 7,22, por lo que se decide suspender la intervención e ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Muestra una marcada labilidad hemodinámica durante el ingreso, que asocia fracaso renal agudo (creatinina 2,42mg/dl), elevación de reactantes de fase aguda (discreta leucocitosis de 13,43×109/l, proteína C reactiva 150mg/l y procalcitonina 48,59ng/dl), elevación de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia.

Se realiza una tomografía axial computarizada abdominotorácica urgente en la que se evidencia colecistitis aguda enfisematosa (fig. 1A) complicada con probable bilioperitoneo (fig. 1B). Presenta, además, como hallazgo incidental un derrame pleural bilateral y colecciones en mediastino con aire en su interior, indicativos de MN (fig. 1C), así como aire a nivel retroperitoneal extendido al mediastino (fig. 1D). No se hallaron soluciones de continuidad a nivel esofágico, lo que, junto con la ausencia de enfisema subcutáneo, permitió descartar razonablemente la perforación esofágica.

Figura 1.

A y B: TAC abdominal. 1A: Vesícula biliar (asterisco) aumentada de tamaño, con litiasis en su interior (flecha) y gas libre en la pared de la vesícula (rodeado) indicativo de colecistitis enfisematosa. 1B: Fondo de saco de Douglas con líquido libre en su interior (asterisco), así como litiasis (flecha), que evidencian bilioperitoneo. C y D: TAC torácica. 1C: Cortes torácicos altos; colección mediastínica con aire en su interior (asterisco); esófago (rodeado); derrame pleural bilateral (flechas). 1D: Cortes toracoabdominales; cúpulas diafragmáticas (flecha); aire retroperitoneal (rodeado) en progresión al tórax.

(0.51MB).

Dada la progresión del cuadro séptico, se incrementaron las medidas de soporte mediante aporte de aminas a dosis altas, antibioterapia de amplio espectro e intubación orotraqueal. No obstante, el paciente evolucionó a una disfunción multiorgánica. La naturaleza fulminante del cuadro, así como la rápida evolución de este, la inestabilidad hemodinámica, la edad y las comorbilidades asociadas llevaron a desestimar un abordaje quirúrgico con desbridamiento agresivo del foco infeccioso, a pesar de la escasa probabilidad de resolución del cuadro mediante un manejo conservador, dado el alto riesgo de una intervención. El paciente falleció pocas horas después.

La MN es una infección polimicrobiana del mediastino por microorganismos aerobios y anaerobios4,5 que, a pesar del tratamiento combinado, presenta aún altas tasas de mortalidad. El tratamiento precoz multidisciplinar7 y en centros especializados6 mediante antibioterapia de amplio espectro ajustada posteriormente al antibiograma5,7 y drenaje quirúrgico agresivo del foco primario y del mediastino es clave en la supervivencia de los pacientes4,5. El retraso en el diagnóstico y la instauración de un tratamiento quirúrgico superior a las 24h se ha relacionado con un pronóstico desfavorable3.

Dentro de los principales factores de riesgo y predictores de mortalidad se han descrito la presencia de comorbilidades previas, el fracaso renal agudo1 y la sepsis grave o shock séptico2,5. En aquellos pacientes con signos de sepsis y/o shock séptico se recomienda el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos2–4. El tiempo de admisión en dicha unidad y la severidad al ingreso presentan un impacto directo en la mortalidad3.

El diagnóstico temprano es, por lo tanto, fundamental4,7 aunque complejo6, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha2 ya que la clínica es inespecífica, marcada por el foco primario (como trismus, disfagia o incluso dolor abdominal)5, así como por dolor torácico, disnea y signos de sepsis4. La tomografía axial computarizada sigue siendo la técnica diagnóstica de elección para establecer el origen de la infección, valorar la extensión y planificar la cirugía4,7. El diagnóstico puede definirse por la presencia de un foco a distancia con hallazgos radiológicos indicativos de mediastinitis3.

A pesar de su rareza, la propagación de una infección abdominal hacia el mediastino ha sido descrita en la literatura. Chang y Chen8 describen el primer caso publicado de una mediastinitis marcada por extensa necrosis y formación de abscesos en el mediastino secundaria a un pseudoquiste pancreático. Posteriormente, Chong et al.9 presentan un paciente con pancreatitis aguda complicada con la formación de un pseudoquiste pancreático paraesofágico asociado a MN. Por último, Dajer-Fadel et al.10 presentan a una paciente con pielonefritis enfisematosa y progresión mediastínica de la infección con MN. Plantean la propagación retroperitoneal del aire y la infección hacia el mediastino como vía de diseminación. Estos casos ilustran la posibilidad de una propagación hacia el mediastino con desarrollo de MN ascendente secundaria.

Se trata, pues, del primer caso reportado en la literatura de una MN ascendente secundaria a una colecistitis enfisematosa y el cuarto caso de MN ascendente a partir de un foco abdominal. Dada la rareza de esta forma de presentación, se trata de una complicación a tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones abdominales y deterioro del estado general. El tratamiento combinado mediante antibioterapia y desbridamiento quirúrgico ha demostrado reducir la mortalidad, para lo que es necesario un alto nivel de sospecha que permita el diagnóstico precoz y la rápida instauración de las medidas terapéuticas.

Agradecimientos

A la Unidad de Cuidados Intensivos por su tiempo y dedicación.

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