La enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 (ER-IgG4) es un proceso autoinmune sistémico, recientemente reconocido, que agrupa una serie de enfermedades que comparten ciertas características patológicas, serológicas y clínicas1. Aunque afecta más frecuentemente a páncreas, glándulas salivales y ganglios linfáticos, puede comprometer casi cualquier estructura del organismo. La afectación pulmonar aislada es poco frecuente2. Sin embargo, la mayor diversidad de presentaciones clínicas y radiológicas se da a nivel pulmonar. La enfermedad pulmonar relacionada con IgG4 puede manifestarse en forma de engrosamiento broncovascular, engrosamiento pleural, afectación intersticial o como nódulo pulmonar solitario u opacidades en vidrio deslustrado que en ocasiones simulan cáncer de pulmón, por lo que el diagnóstico diferencial es obligado1. Sin embargo, la coexistencia de ER-IgG4 pulmonar y cáncer de pulmón en la misma lesión ha sido descrita en contadas ocasiones3-5.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de cáncer de pulmón con afectación ganglionar mediastínica que fue tratada con resección quirúrgica; el estudio anatomopatológico de la lesión evidenció también ER-IgG4 pulmonar.
Se trata de una paciente de 70 años, exfumadora de 50 paq./año, con antecedentes personales de lupus discoide y fibrilación auricular que es remitida a nuestro servicio por hallazgo incidental de una masa pulmonar en la radiografía de tórax. La paciente no refería síntomas respiratorios. La tomografía axial computarizada (TAC) mostraba una masa de contornos espiculados de 6cm en contacto con pleura parietal, además de adenopatías hiliares y mediastínicas de 10mm (fig. 1A). La tomografía por emisión de positrones mostró un aumento del acúmulo de fluordeoxiglucosa-F18 en la masa con un SUVmáx de 9,2 (fig. 1 B), así como adenopatías hipermetabólicas en regiones paratraqueal derecha superior (SUVmáx de 4) e inferior (SUVmáx de 6,7), subcarinal (SUVmáx de 5,4) e hiliar pulmonar derecha (SUVmáx de 4,4). Se realizó una biopsia transbronquial guiada por ecobroncoscopia de las adenopatías hiliares y mediastínicas ipso y contralaterales, resultando la adenopatía subcarinal positiva para metástasis de adenocarcinoma (TTF1+). La resonancia magnética nuclear cerebral descartó la presencia de metástasis a dicho nivel. La espirometría reveló una capacidad vital forzada del 111%, un volumen espiratorio máximo en el primer segundo del 87%, una capacidad de difusión de monóxido de carbono del 66%; el test de subir escalaras fue > 22 m. Tras discusión del caso en sesión multidisciplinar, se consideró un caso de adenocarcinoma pulmonar localmente avanzado con afectación N2 uniestación, confirmado histológicamente y potencialmente resecable (cT3N2M0, estadio IIIB), por lo que se decidió realizar un tratamiento trimodal comenzando por resección quirúrgica y linfadenectomía seguida de quimio y radioterapia6. Sin embargo, durante la semana previa a la intervención quirúrgica, la paciente desarrolló una pericarditis y un derrame pericárdico que obligaron a posponer la intervención. El derrame pericárdico fue drenado percutáneamente y la pericarditis tratada con colchicina y antiinflamatorios. Tras la resolución de cuadro, se solicitó una nueva TAC de revaluación que mostró una disminución considerable del tamaño de la lesión que en ese momento medía 36mm (fig. 1C). Finalmente, la paciente fue intervenida; se llevó a cabo una lobectomía superior derecha más linfadenectomía sistemática por vía videotoracoscópica. El resultado anatomopatológico fue compatible con adenocarcinoma con patrón de crecimiento lepídico, acinar y papilar de 8mm de diámetro y metástasis de adenocarcinoma en adenopatía subcarinal (pT1aN2M0, estadio IIIA). A nivel del pulmón no tumoral, se encontró un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario extenso con formación de centros germinales, fibrosis estoriforme, flebitis obliterativa, atrofia del parénquima pulmonar y atrapamiento alveolar con reacción neumocitaria marcada. El estudio inmunohistoquímico mostró células IgG4 positivas en más de 10 células plasmáticas por campo. Estos hallazgos fueron concluyentes para el diagnóstico de ER-IgG4 pulmonar. La evolución postoperatoria de la paciente fue satisfactoria y fue dada de alta al 5.° día postoperatorio sin complicaciones.
A) Imagen de TAC al diagnóstico donde se evidenció una lesión espiculada de 6cm en lóbulo superior derecho. B) Imagen del PET-TAC que mostró un aumento del acúmulo de fluordeoxiglucosa-F18 en la masa con un SUVmáx de 9,2. C) Imagen del TAC de revaluación que muestra una disminución del tamaño de la lesión tras tratamiento antiinflamatorio.
Recientemente, la ER-IgG4ha sido definida como una enfermedad autoinmune única que agrupa múltiples enfermedades fibroinflamatorias considerados previamente como entidades independientes. Ha sido calificada como la nueva gran simuladora puesto que imita el comportamiento de tumores, enfermedades inflamatorias e infecciosas, lo que hace que su diagnóstico sea difícil y que, a menudo, su tratamiento sea incorrecto dando lugar a una progresión de la enfermedad7. El gold standard para el diagnóstico, al margen del órgano afectado, es la identificación de características histopatológicas típicas (infiltración linfoplasmocitaria, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa) en el contexto de una infiltración significativa de células plasmáticas IgG4 positivas1. Se asocia en el 60-80% de los pacientes a niveles séricos de IgG4 elevados8.
Algunos estudios indican que los pacientes con ER-IgG4 tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores, incluyendo cáncer de pulmón, páncreas, colon y linfomas9. Sin embargo, la coexistencia de cáncer de pulmón y ER-IgG4 pulmonar en una masa pulmonar es extremadamente rara. Por el contrario, existen varios casos publicados de lesiones por ER-IgG4 pulmonar que simulaban tumores pulmonares10-13.
Tanto en los 3 casos publicados en la literatura3-5 como en el caso descrito el patrón anatomopatológico fue adenocarcinoma.
Respecto a las pruebas diagnósticas, es necesario destacar el hecho de que, a pesar de que el componente tumoral de la masa era tan solo de 8mm, la medida metabólica de la lesión era de 5,2cm, lo que indica que la ER-IgG4 pulmonar asocia un incremento del metabolismo glicícido10-13. Por otro lado, la medición de la captación de FDG en fase precoz y tardía puede ser de utilidad para diferenciar lesiones pulmonares benignas y malignas. En procesos inflamatorios se ha descrito una disminución en la captación del radiofármaco en fase tardía14.
La mayoría de las recomendaciones abogan por un tratamiento precoz del ER-IgG4 con terapia inmunosupresora. Sin embargo, también se ha descrito la resolución de la enfermedad pulmonar de manera espontánea15. En el caso descrito, la lesión pulmonar medía inicialmente 60mm y su tamaño se redujo considerablemente tras el tratamiento antiinflamatorio.
Consideramos que, aunque el cáncer de pulmón forma parte del diagnóstico diferencial de la ER-IgG4 pulmonar, existe la posibilidad de coexistencia de ambas patologías, por lo que proponemos una evaluación exhaustiva de los pacientes con sospecha de ER-IgG4 que incluya comprobación histológica.
