El derrame pleural (DP) supone entre el 4 y el 10% de la patología respiratoria en los Servicios de Neumología y afecta a más de 3.000 personas por millón de habitantes1. En la última década se ha producido un avance significativo en técnicas diagnósticas y terapéuticas en esta patología que han permitido modificar los algoritmos de manejo2-5. Sin embargo, en nuestro medio se desconoce cómo se realiza la atención a esta patología. La evaluación mediante encuestas o auditorías clínicas son estrategias destinadas a mejorar la calidad de los procesos y resultados de un servicio clínico. En otros países, como el Reino Unido, algunas sociedades científicas han llevado a cabo auditorías centradas en recoger datos de la práctica clínica, lo que le ha permitido definir y poder evaluar posteriormente áreas de mejora6-8.

Conocer cómo se organiza y los aspectos específicos de la atención a esta patología nos podría ayudar a elaborar recomendaciones para intentar conseguir una asistencia de calidad. Por este motivo, y con el fin de poder evaluar la situación actual de partida, realizamos este estudio. El objetivo principal fue describir la práctica clínica asistencial y conocer datos relacionados con el manejo de pacientes, aspectos de seguridad, ético-legales y sobre actividad docente e investigadora en DP.

De julio a octubre de 2016 llevamos a cabo un estudio transversal multicéntrico a nivel nacional mediante una encuesta dirigida a jefes de servicio de Neumología, responsables o facultativos con dedicación especial a la patología pleural de hospitales de gestión pública, de distintos niveles de complejidad. Este último aspecto se evaluó teniendo en cuenta los criterios utilizados en otros estudios de ámbito nacional9. Se realizó una selección aleatoria de los centros, incluyéndose129. Mediante correo electrónico se contactó con los encuestados, que debían cumplimentarla utilizando una plataforma online. Se incluían 22ítems sobre diferentes aspectos organizativos, asistenciales, docentes y de investigación.

Respondieron a la encuesta 48 (37%) profesionales, 24 (50%) jefes de servicio, 11 (23%) jefes de unidad y 13 facultativos con dedicación especial al DP; 23 (48%) fueron centros de complejidad intermedia (entre 200-500camas y más de 50MIR) y 25 (52%) de alta complejidad (gran dotación tecnológica, más de 500camas y entre 160-300MIR). No respondió la encuesta ningún centro de baja complejidad. En la tabla 1 se representan los resultados sobre los distintos aspectos analizados comparándolos en función de la complejidad del centro.

Se evidencian importantes diferencias entre los centros nacionales en la organización de la atención a la patología pleural, relacionadas sobre todo con la complejidad de los centros. Según datos del Libro Blanco de Neumología10, que en 2014 encuestó a casi 500 neumólogos, solo existían agendas específicas de pleura en el 12% de los centros de menos de 750 camas y en el 20% de más de 750. Aunque en nuestra encuesta el 52 y el 72% de los centros de complejidad intermedia y alta, respectivamente, afirmaron disponer de Unidad de Pleura, esta se integraba en la Unidad de Broncoscopias en el 83 y el 66%, respectivamente. Solo el 13% de centros de complejidad intermedia y el 36% de alta complejidad tenían consulta monográfica, resultados similares a los publicados en el Libro Blanco10. En el 96% de los centros el estudio del DP se hace de forma ambulatoria, sin diferencias entre los centros. En un trabajo previo demostramos que este tipo de atención puede hacerse con una alta eficiencia e igual seguridad11.

El número de centros que realiza procedimientos avanzados como toracoscopia o drenaje tunelizado es limitado, especialmente en los centros de complejidad intermedia. Sin embargo, el porcentaje de hospitales que incluyen en su cartera de servicios drenajes convencionales o la pleurodesis mediante talco slurry es mayor, siendo ambos procedimientos alternativas al tratamiento del DP infeccioso o maligno4,5. En el Libro Blanco se describe que un 35% de los neumólogos no realiza ecografía, colocación de tubos, pleurodesis o fibrinólisis10. Aunque los resultados de esta encuesta en alguno de estos ítems son diferentes, es posible que no exista un adecuado registro de algunos procedimientos. Parece necesario centralizar todas las técnicas pleurales y así justificar la creación y el desarrollo de unidades específicas y que se pueda añadir valor incorporando procedimientos más avanzados.

En 2015, la BTS publicó los datos de su segunda auditoría8. Se evidenció una mayor utilización del consentimiento informado y un incremento del uso ecográfico para la inserción de drenajes, pasando del 52 al 69%. El 82% de los hospitales disponía de ecógrafo8. En nuestra encuesta, aunque el 94% de los centros tenían ecógrafo, solo el 52% lo usaban.

Con respecto a otros aspectos, un criterio de calidad en patología pleural es la obtención del consentimiento informado, que fue casi del 90%. El uso de sedación y anestesia ha demostrado disminuir el riesgo de complicaciones y la ansiedad o dolor del paciente12. En nuestro estudio, su indicación fue limitada, especialmente en drenajes pleurales.

Las unidades especializadas en patología pleural suponen el marco perfecto para la formación de los especialistas y desarrollar una investigación clínica y traslacional de calidad13,14. En el programa de formación posgraduada en Neumología se establece que los residentes deben adquirir un alto nivel de competencia en toracocentesis, aunque un reciente estudio demuestra que este grupo de profesionales presenta algunas deficiencias en los conocimientos y ejecución, como en el uso de la anestesia, la realización del procedimiento sin control ecográfico y el procesamiento de las muestras15. Esta encuesta subraya la necesidad de mejorar la formación sobre el manejo diagnóstico y terapéutico del DP, particularmente la manera en que se realizan las toracocentesis15. Otro de los ítems estudiados fue sobre formación y docencia. Solo el 30% de los centros encuestados impartían cursos acreditados, siendo ligeramente superior en los centros de alta complejidad. Con respecto a la docencia, esta se correlacionó con la complejidad del hospital, especialmente en la docencia posgrado. La investigación se traduce en mejora de la calidad asistencial y es un objetivo corporativo, al igual que la asistencia, la docencia y la gestión. El número de proyectos de investigación propios fue escaso, al igual que la investigación multicéntrica.

Aunque las unidades pleurales han demostrado un manejo efectivo del paciente con patología pleural, la estandarización en la práctica clínica entre los centros es difícil. Debemos ofrecer mejores programas de formación y que el manejo del paciente con DP sea más homogéneo y adecuándose a los estándares recomendados por las sociedades científicas y a las guías de práctica clínica4,5,12. Es necesario fomentar la elaboración de planes de calidad y estrategias de mejora avaladas por las sociedades científicas.

Una limitación de este estudio fue el bajo porcentaje de profesionales que contestaron la encuesta, similar a trabajos de las mismas características. Aunque es posible que un estudio más amplio podría permitir realizar una mejor comparación entre la atención de estos pacientes en centros de la misma complejidad asistencial y establecer recomendaciones para una mejor gestión de estos procesos, creemos que este trabajo aporta información valiosa para todos los profesionales interesados en la patología pleural.