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que da lugar a una maniobra de Valsalva o aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica&#46; En muchos casos es dif&#237;cil diferenciar el neumomediastino espont&#225;neo de causas m&#225;s sutiles de neumomediastino secundario como perforaci&#243;n esof&#225;gica&#44; peque&#241;os desgarros a nivel del &#225;rbol traqueobronquial central o infecciones a nivel pulmonar o mediast&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente descrito es el dolor centrotor&#225;cico&#44; que puede irradiarse a ambos hemot&#243;rax y al cuello&#46; Puede aparecer tambi&#233;n disnea y tos irritativa&#46; La disfagia&#44; la rinolalia y la taquicardia son menos habituales&#46; Se considera como tr&#237;ada cl&#225;sica del neumomediastino espont&#225;neo el dolor tor&#225;cico&#44; la disnea y la presencia de enfisema subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo no se describen en la literatura s&#237;ntomas secundarios a la compresi&#243;n del paquete v&#225;sculo-nervioso cervical &#40;alteraciones pupilares o de la agudeza visual&#44; cefalea&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con diagn&#243;stico de neumomediastino espont&#225;neo con anisocoria como s&#237;ntoma asociado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 19 a&#241;os de edad&#44; sin enfermedades prevalentes ni h&#225;bitos t&#243;xicos conocidos&#44; que acudi&#243; a urgencias por presentar cuadro de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n de dolor cervical asociado a molestias centrotor&#225;cicas&#44; adem&#225;s de sensaci&#243;n de &#171;crujido&#187; a la palpaci&#243;n del cuello&#46; En los d&#237;as previos refer&#237;a rinorrea acuosa y hab&#237;a presentado 2 v&#243;mitos escasos alimenticios autolimitados en las horas previas a su llegada a urgencias&#46; No refer&#237;a otros s&#237;ntomas asociados tales como tos o disnea&#46; Negaba antecedentes de traumatismos en los d&#237;as previos&#59; &#250;nicamente se&#241;alaba que hab&#237;a retomado su actividad de m&#250;sico tocando instrumento de viento &#40;corneta&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n destacaba marcado enfisema subcut&#225;neo a nivel cervical y en ambos huecos supraclaviculares&#46; No se apreciaron cambios en la tonalidad de la voz ni disfagia&#46; A nivel neurol&#243;gico se detectaba una significativa anisocoria normorreactiva con menor di&#225;metro de pupila izquierda respecto a la contralateral&#44; sin alteraciones en la agudeza visual ni ptosis palpebral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea completa con hemograma y proteinograma sin alteraciones&#59; en la bioqu&#237;mica se objetivaron niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> en 172&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax a su llegada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; evidenci&#243; un &#225;rea de hiperclaridad paracard&#237;aca izquierda compatible con neumomediastino a dicho nivel&#46; Se decidi&#243; realizaci&#243;n de TAC tor&#225;cica para confirmar diagn&#243;stico y completar estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41; se&#241;alaba como hallazgos m&#225;s significativos la presencia de un extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediast&#237;nicas y se extend&#237;a por la cisura mayor izquierda&#46; Adem&#225;s&#44; se acompa&#241;aba de enfisema subcut&#225;neo en ambas regiones laterocervicales&#44; huecos supraclaviculares &#40;con predominio izquierdo&#41; y ambas regiones axilares&#46; No se observaron neumot&#243;rax ni fracturas costales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243;&#44; dada la estabilidad del paciente&#44; ingreso en planta de hospitalizaci&#243;n convencional a cargo del servicio de neumolog&#237;a&#44; estableciendo un juicio cl&#237;nico de neumomediastino espont&#225;neo &#40;sin poder descartar la contribuci&#243;n al mismo de factores relacionados con maniobras de Valsalva o barotrauma&#41;&#44; prioriz&#225;ndose tratamiento conservador mediante oxigenoterapia&#44; reposo y analgesia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia hospitalaria&#44; se solicit&#243; valoraci&#243;n por parte de neurolog&#237;a ya que la anisocoria no se encuentra descrita en la literatura como un s&#237;ntoma asociado a neumomediastino &#40;salvo en casos secundarios a traumatismos cervicales en lo que se afecta la inervaci&#243;n simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; Se complet&#243; estudio neurol&#243;gico con TAC craneal&#44; angio-RM craneal arterial &#40;pol&#237;gono de Willis&#41; y eco-doppler de troncos supraa&#243;rticos&#44; sin evidenciarse alteraciones&#46; Por tanto se estableci&#243; que la anisocoria guardaba relaci&#243;n con una alteraci&#243;n del sistema simp&#225;tico-vagal en contexto de neumomediastino y compresi&#243;n secundaria de estructuras nerviosas por enfisema subcut&#225;neo asociado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tambi&#233;n fue valorado por otorrinolaringolog&#237;a del centro&#44; sin alteraciones en la nasofibrolaringoscopia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 7 d&#237;as de ingreso hospitalario&#44; el paciente fue dado de alta con radiograf&#237;a de t&#243;rax sin signos de neumomediastino&#44; as&#237; como con una reabsorci&#243;n completa del enfisema subcut&#225;neo&#46; La anisocoria se resolvi&#243; progresivamente durante la estancia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumomediastino espont&#225;neo sigue un curso cl&#237;nico benigno en la mayor&#237;a de los casos&#44; siendo suficiente la observaci&#243;n y el tratamiento conservador para su recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El riesgo de recurrencia en muy bajo&#46; Se recomienda excluir causas secundarias que pudieran conducir a un curso cl&#237;nico desfavorable si no se diagnostican de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;traumatismos y&#47;o contusiones cervicales&#44; aneurismas vasculares&#44; perforaci&#243;n esof&#225;gica&#41;&#46; El diagn&#243;stico requiere un alto nivel de sospecha debido a las escasas o poco claras manifestaciones cl&#237;nicas&#59; incluso un tercio de los pacientes no presentan factor precipitante y las alteraciones sutiles en la radiograf&#237;a de t&#243;rax pueden pasar desapercibidas&#46; En nuestra experiencia&#44; ser&#237;a de inter&#233;s valorar tambi&#233;n alteraciones neurol&#243;gicas concomitantes como la anisocoria que&#44; aunque no recogidas en la literatura&#44; pudieran contribuir al diagn&#243;stico diferencial de esta entidad y precisan de una valoraci&#243;n completa para descartar cuadros cl&#237;nicos de mayor severidad que comprometan la inervaci&#243;n simp&#225;tica cervical&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 54. Issue 8.
Pages 437-439 (August 2018)
Vol. 54. Issue 8.
Pages 437-439 (August 2018)
Carta científica
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Anisocoria como síntoma asociado a neumomediastino espontáneo
Anisocoria Associated With Spontaneous Pneumomediastinum
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Lidia López Lópeza,
Corresponding author
lydia.lopezlopez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alba Ramírez Buenob, Anneli Kubarseppc
a Servicio de Neumología, Hospital Vithas Xanit Internacional, Málaga, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Vithas Xanit Internacional, Málaga, España
c Servicio de Neurología, Hospital Vithas Xanit Internacional, Málaga, España
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Estimado Director:

Se conoce como neumomediastino a la presencia de aire libre en el mediastino. Es una circunstancia poco frecuente y su forma habitual de presentación es la espontánea, que puede aparecer como consecuencia de un traumatismo, por la rotura de una víscera hueca o por una infección productora de gas.

Se describe habitualmente en adultos jóvenes expuestos a un repentino cambio de presión intratorácica que desemboca en la rotura de septos alveolares y alvéolos provocando una salida de aire del intersticio pulmonar a los tejidos peribronquiales y perivasculares del mediastino superior y del cuello. En la práctica clínica a menudo es el resultado de factores precipitantes como un esfuerzo muscular previo (ejercicio físico, acceso tusígeno o crisis de asma), que da lugar a una maniobra de Valsalva o aumentan la presión intratorácica. En muchos casos es difícil diferenciar el neumomediastino espontáneo de causas más sutiles de neumomediastino secundario como perforación esofágica, pequeños desgarros a nivel del árbol traqueobronquial central o infecciones a nivel pulmonar o mediastínico1.

El síntoma más frecuente descrito es el dolor centrotorácico, que puede irradiarse a ambos hemotórax y al cuello. Puede aparecer también disnea y tos irritativa. La disfagia, la rinolalia y la taquicardia son menos habituales. Se considera como tríada clásica del neumomediastino espontáneo el dolor torácico, la disnea y la presencia de enfisema subcutáneo2. Sin embargo no se describen en la literatura síntomas secundarios a la compresión del paquete vásculo-nervioso cervical (alteraciones pupilares o de la agudeza visual, cefalea, etc.).

Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de neumomediastino espontáneo con anisocoria como síntoma asociado.

Se trata de un varón de 19 años de edad, sin enfermedades prevalentes ni hábitos tóxicos conocidos, que acudió a urgencias por presentar cuadro de 12h de evolución de dolor cervical asociado a molestias centrotorácicas, además de sensación de «crujido» a la palpación del cuello. En los días previos refería rinorrea acuosa y había presentado 2 vómitos escasos alimenticios autolimitados en las horas previas a su llegada a urgencias. No refería otros síntomas asociados tales como tos o disnea. Negaba antecedentes de traumatismos en los días previos; únicamente señalaba que había retomado su actividad de músico tocando instrumento de viento (corneta).

En la exploración destacaba marcado enfisema subcutáneo a nivel cervical y en ambos huecos supraclaviculares. No se apreciaron cambios en la tonalidad de la voz ni disfagia. A nivel neurológico se detectaba una significativa anisocoria normorreactiva con menor diámetro de pupila izquierda respecto a la contralateral, sin alteraciones en la agudeza visual ni ptosis palpebral.

Se realizó analítica sanguínea completa con hemograma y proteinograma sin alteraciones; en la bioquímica se objetivaron niveles de vitamina B12 en 172,1pg/ml. La radiografía de tórax a su llegada (fig. 1A) evidenció un área de hiperclaridad paracardíaca izquierda compatible con neumomediastino a dicho nivel. Se decidió realización de TAC torácica para confirmar diagnóstico y completar estudio.

Figura 1.

A) Radiografía de tórax del paciente, en la que se aprecian (señalados con flechas) signos de enfisema subcutáneo a nivel laterocervical derecho y área de hiperclaridad paracardíaca izquierda, sugestiva de neumomediastino. B) TAC torácica (ventana parénquima) en la que se aprecia, a varios niveles, el extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediastínicas.

(0.27MB).

La TAC (fig. 1B) señalaba como hallazgos más significativos la presencia de un extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediastínicas y se extendía por la cisura mayor izquierda. Además, se acompañaba de enfisema subcutáneo en ambas regiones laterocervicales, huecos supraclaviculares (con predominio izquierdo) y ambas regiones axilares. No se observaron neumotórax ni fracturas costales.

Se decidió, dada la estabilidad del paciente, ingreso en planta de hospitalización convencional a cargo del servicio de neumología, estableciendo un juicio clínico de neumomediastino espontáneo (sin poder descartar la contribución al mismo de factores relacionados con maniobras de Valsalva o barotrauma), priorizándose tratamiento conservador mediante oxigenoterapia, reposo y analgesia.

Durante la estancia hospitalaria, se solicitó valoración por parte de neurología ya que la anisocoria no se encuentra descrita en la literatura como un síntoma asociado a neumomediastino (salvo en casos secundarios a traumatismos cervicales en lo que se afecta la inervación simpática3). Se completó estudio neurológico con TAC craneal, angio-RM craneal arterial (polígono de Willis) y eco-doppler de troncos supraaórticos, sin evidenciarse alteraciones. Por tanto se estableció que la anisocoria guardaba relación con una alteración del sistema simpático-vagal en contexto de neumomediastino y compresión secundaria de estructuras nerviosas por enfisema subcutáneo asociado.

El paciente también fue valorado por otorrinolaringología del centro, sin alteraciones en la nasofibrolaringoscopia.

Tras 7 días de ingreso hospitalario, el paciente fue dado de alta con radiografía de tórax sin signos de neumomediastino, así como con una reabsorción completa del enfisema subcutáneo. La anisocoria se resolvió progresivamente durante la estancia.

El neumomediastino espontáneo sigue un curso clínico benigno en la mayoría de los casos, siendo suficiente la observación y el tratamiento conservador para su recuperación4. El riesgo de recurrencia en muy bajo. Se recomienda excluir causas secundarias que pudieran conducir a un curso clínico desfavorable si no se diagnostican de forma temprana5 (traumatismos y/o contusiones cervicales, aneurismas vasculares, perforación esofágica). El diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha debido a las escasas o poco claras manifestaciones clínicas; incluso un tercio de los pacientes no presentan factor precipitante y las alteraciones sutiles en la radiografía de tórax pueden pasar desapercibidas. En nuestra experiencia, sería de interés valorar también alteraciones neurológicas concomitantes como la anisocoria que, aunque no recogidas en la literatura, pudieran contribuir al diagnóstico diferencial de esta entidad y precisan de una valoración completa para descartar cuadros clínicos de mayor severidad que comprometan la inervación simpática cervical.

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