Carta científica
Anisocoria como síntoma asociado a neumomediastino espontáneo
Anisocoria Associated With Spontaneous Pneumomediastinum
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En la práctica clínica a menudo es el resultado de factores precipitantes como un esfuerzo muscular previo (ejercicio físico, acceso tusígeno o crisis de asma), que da lugar a una maniobra de Valsalva o aumentan la presión intratorácica. En muchos casos es difícil diferenciar el neumomediastino espontáneo de causas más sutiles de neumomediastino secundario como perforación esofágica, pequeños desgarros a nivel del árbol traqueobronquial central o infecciones a nivel pulmonar o mediastínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma más frecuente descrito es el dolor centrotorácico, que puede irradiarse a ambos hemotórax y al cuello. Puede aparecer también disnea y tos irritativa. La disfagia, la rinolalia y la taquicardia son menos habituales. Se considera como tríada clásica del neumomediastino espontáneo el dolor torácico, la disnea y la presencia de enfisema subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo no se describen en la literatura síntomas secundarios a la compresión del paquete vásculo-nervioso cervical (alteraciones pupilares o de la agudeza visual, cefalea, etc.).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de neumomediastino espontáneo con anisocoria como síntoma asociado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 19 años de edad, sin enfermedades prevalentes ni hábitos tóxicos conocidos, que acudió a urgencias por presentar cuadro de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución de dolor cervical asociado a molestias centrotorácicas, además de sensación de «crujido» a la palpación del cuello. En los días previos refería rinorrea acuosa y había presentado 2 vómitos escasos alimenticios autolimitados en las horas previas a su llegada a urgencias. No refería otros síntomas asociados tales como tos o disnea. Negaba antecedentes de traumatismos en los días previos; únicamente señalaba que había retomado su actividad de músico tocando instrumento de viento (corneta).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración destacaba marcado enfisema subcutáneo a nivel cervical y en ambos huecos supraclaviculares. No se apreciaron cambios en la tonalidad de la voz ni disfagia. A nivel neurológico se detectaba una significativa anisocoria normorreactiva con menor diámetro de pupila izquierda respecto a la contralateral, sin alteraciones en la agudeza visual ni ptosis palpebral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó analítica sanguínea completa con hemograma y proteinograma sin alteraciones; en la bioquímica se objetivaron niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> en 172,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. La radiografía de tórax a su llegada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) evidenció un área de hiperclaridad paracardíaca izquierda compatible con neumomediastino a dicho nivel. Se decidió realización de TAC torácica para confirmar diagnóstico y completar estudio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) señalaba como hallazgos más significativos la presencia de un extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediastínicas y se extendía por la cisura mayor izquierda. Además, se acompañaba de enfisema subcutáneo en ambas regiones laterocervicales, huecos supraclaviculares (con predominio izquierdo) y ambas regiones axilares. No se observaron neumotórax ni fracturas costales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió, dada la estabilidad del paciente, ingreso en planta de hospitalización convencional a cargo del servicio de neumología, estableciendo un juicio clínico de neumomediastino espontáneo (sin poder descartar la contribución al mismo de factores relacionados con maniobras de Valsalva o barotrauma), priorizándose tratamiento conservador mediante oxigenoterapia, reposo y analgesia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia hospitalaria, se solicitó valoración por parte de neurología ya que la anisocoria no se encuentra descrita en la literatura como un síntoma asociado a neumomediastino (salvo en casos secundarios a traumatismos cervicales en lo que se afecta la inervación simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>). Se completó estudio neurológico con TAC craneal, angio-RM craneal arterial (polígono de Willis) y eco-doppler de troncos supraaórticos, sin evidenciarse alteraciones. Por tanto se estableció que la anisocoria guardaba relación con una alteración del sistema simpático-vagal en contexto de neumomediastino y compresión secundaria de estructuras nerviosas por enfisema subcutáneo asociado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente también fue valorado por otorrinolaringología del centro, sin alteraciones en la nasofibrolaringoscopia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 7 días de ingreso hospitalario, el paciente fue dado de alta con radiografía de tórax sin signos de neumomediastino, así como con una reabsorción completa del enfisema subcutáneo. La anisocoria se resolvió progresivamente durante la estancia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumomediastino espontáneo sigue un curso clínico benigno en la mayoría de los casos, siendo suficiente la observación y el tratamiento conservador para su recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El riesgo de recurrencia en muy bajo. Se recomienda excluir causas secundarias que pudieran conducir a un curso clínico desfavorable si no se diagnostican de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (traumatismos y/o contusiones cervicales, aneurismas vasculares, perforación esofágica). El diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha debido a las escasas o poco claras manifestaciones clínicas; incluso un tercio de los pacientes no presentan factor precipitante y las alteraciones sutiles en la radiografía de tórax pueden pasar desapercibidas. En nuestra experiencia, sería de interés valorar también alteraciones neurológicas concomitantes como la anisocoria que, aunque no recogidas en la literatura, pudieran contribuir al diagnóstico diferencial de esta entidad y precisan de una valoración completa para descartar cuadros clínicos de mayor severidad que comprometan la inervación simpática cervical.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 279237 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax del paciente, en la que se aprecian (señalados con flechas) signos de enfisema subcutáneo a nivel laterocervical derecho y área de hiperclaridad paracardíaca izquierda, sugestiva de neumomediastino. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 3 | 2 | 5 |
| 2024 October | 58 | 23 | 81 |
| 2024 September | 65 | 28 | 93 |
| 2024 August | 83 | 50 | 133 |
| 2024 July | 85 | 22 | 107 |
| 2024 June | 115 | 26 | 141 |
| 2024 May | 123 | 25 | 148 |
| 2024 April | 112 | 30 | 142 |
| 2024 March | 61 | 21 | 82 |
| 2024 February | 69 | 22 | 91 |
| 2023 March | 33 | 2 | 35 |
| 2023 February | 175 | 25 | 200 |
| 2023 January | 184 | 32 | 216 |
| 2022 December | 194 | 37 | 231 |
| 2022 November | 231 | 25 | 256 |
| 2022 October | 202 | 52 | 254 |
| 2022 September | 197 | 44 | 241 |
| 2022 August | 198 | 48 | 246 |
| 2022 July | 164 | 56 | 220 |
| 2022 June | 124 | 49 | 173 |
| 2022 May | 191 | 34 | 225 |
| 2022 April | 197 | 40 | 237 |
| 2022 March | 191 | 44 | 235 |
| 2022 February | 187 | 46 | 233 |
| 2022 January | 322 | 38 | 360 |
| 2021 December | 206 | 45 | 251 |
| 2021 November | 150 | 49 | 199 |
| 2021 October | 182 | 75 | 257 |
| 2021 September | 191 | 58 | 249 |
| 2021 August | 172 | 54 | 226 |
| 2021 July | 171 | 38 | 209 |
| 2021 June | 206 | 39 | 245 |
| 2021 May | 254 | 50 | 304 |
| 2021 April | 474 | 83 | 557 |
| 2021 March | 355 | 39 | 394 |
| 2021 February | 220 | 31 | 251 |
| 2021 January | 160 | 27 | 187 |
| 2020 December | 158 | 31 | 189 |
| 2020 November | 234 | 30 | 264 |
| 2020 October | 186 | 16 | 202 |
| 2020 September | 145 | 19 | 164 |
| 2020 August | 122 | 19 | 141 |
| 2020 June | 2 | 0 | 2 |
| 2020 May | 5 | 0 | 5 |
| 2020 April | 2 | 0 | 2 |
| 2020 March | 87 | 16 | 103 |
| 2020 February | 170 | 21 | 191 |
| 2020 January | 171 | 25 | 196 |
| 2019 December | 170 | 32 | 202 |
| 2019 November | 130 | 17 | 147 |
| 2019 October | 132 | 17 | 149 |
| 2019 September | 205 | 26 | 231 |
| 2019 August | 71 | 19 | 90 |
| 2019 July | 116 | 19 | 135 |
| 2019 June | 92 | 12 | 104 |
| 2019 May | 105 | 19 | 124 |
| 2019 April | 95 | 43 | 138 |
| 2019 March | 66 | 39 | 105 |
| 2019 February | 44 | 23 | 67 |
| 2019 January | 11 | 7 | 18 |
| 2018 December | 11 | 0 | 11 |
| 2018 November | 2 | 2 | 4 |
| 2018 October | 7 | 2 | 9 |
| 2018 September | 1 | 0 | 1 |
| 2018 February | 0 | 1 | 1 |
| 2018 January | 0 | 1 | 1 |
| 2017 December | 0 | 2 | 2 |
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