Se conoce como neumomediastino a la presencia de aire libre en el mediastino. Es una circunstancia poco frecuente y su forma habitual de presentación es la espontánea, que puede aparecer como consecuencia de un traumatismo, por la rotura de una víscera hueca o por una infección productora de gas.
Se describe habitualmente en adultos jóvenes expuestos a un repentino cambio de presión intratorácica que desemboca en la rotura de septos alveolares y alvéolos provocando una salida de aire del intersticio pulmonar a los tejidos peribronquiales y perivasculares del mediastino superior y del cuello. En la práctica clínica a menudo es el resultado de factores precipitantes como un esfuerzo muscular previo (ejercicio físico, acceso tusígeno o crisis de asma), que da lugar a una maniobra de Valsalva o aumentan la presión intratorácica. En muchos casos es difícil diferenciar el neumomediastino espontáneo de causas más sutiles de neumomediastino secundario como perforación esofágica, pequeños desgarros a nivel del árbol traqueobronquial central o infecciones a nivel pulmonar o mediastínico1.
El síntoma más frecuente descrito es el dolor centrotorácico, que puede irradiarse a ambos hemotórax y al cuello. Puede aparecer también disnea y tos irritativa. La disfagia, la rinolalia y la taquicardia son menos habituales. Se considera como tríada clásica del neumomediastino espontáneo el dolor torácico, la disnea y la presencia de enfisema subcutáneo2. Sin embargo no se describen en la literatura síntomas secundarios a la compresión del paquete vásculo-nervioso cervical (alteraciones pupilares o de la agudeza visual, cefalea, etc.).
Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de neumomediastino espontáneo con anisocoria como síntoma asociado.
Se trata de un varón de 19 años de edad, sin enfermedades prevalentes ni hábitos tóxicos conocidos, que acudió a urgencias por presentar cuadro de 12h de evolución de dolor cervical asociado a molestias centrotorácicas, además de sensación de «crujido» a la palpación del cuello. En los días previos refería rinorrea acuosa y había presentado 2 vómitos escasos alimenticios autolimitados en las horas previas a su llegada a urgencias. No refería otros síntomas asociados tales como tos o disnea. Negaba antecedentes de traumatismos en los días previos; únicamente señalaba que había retomado su actividad de músico tocando instrumento de viento (corneta).
En la exploración destacaba marcado enfisema subcutáneo a nivel cervical y en ambos huecos supraclaviculares. No se apreciaron cambios en la tonalidad de la voz ni disfagia. A nivel neurológico se detectaba una significativa anisocoria normorreactiva con menor diámetro de pupila izquierda respecto a la contralateral, sin alteraciones en la agudeza visual ni ptosis palpebral.
Se realizó analítica sanguínea completa con hemograma y proteinograma sin alteraciones; en la bioquímica se objetivaron niveles de vitamina B12 en 172,1pg/ml. La radiografía de tórax a su llegada (fig. 1A) evidenció un área de hiperclaridad paracardíaca izquierda compatible con neumomediastino a dicho nivel. Se decidió realización de TAC torácica para confirmar diagnóstico y completar estudio.
A) Radiografía de tórax del paciente, en la que se aprecian (señalados con flechas) signos de enfisema subcutáneo a nivel laterocervical derecho y área de hiperclaridad paracardíaca izquierda, sugestiva de neumomediastino. B) TAC torácica (ventana parénquima) en la que se aprecia, a varios niveles, el extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediastínicas.
La TAC (fig. 1B) señalaba como hallazgos más significativos la presencia de un extenso neumomediastino que disecaba las estructuras mediastínicas y se extendía por la cisura mayor izquierda. Además, se acompañaba de enfisema subcutáneo en ambas regiones laterocervicales, huecos supraclaviculares (con predominio izquierdo) y ambas regiones axilares. No se observaron neumotórax ni fracturas costales.
Se decidió, dada la estabilidad del paciente, ingreso en planta de hospitalización convencional a cargo del servicio de neumología, estableciendo un juicio clínico de neumomediastino espontáneo (sin poder descartar la contribución al mismo de factores relacionados con maniobras de Valsalva o barotrauma), priorizándose tratamiento conservador mediante oxigenoterapia, reposo y analgesia.
Durante la estancia hospitalaria, se solicitó valoración por parte de neurología ya que la anisocoria no se encuentra descrita en la literatura como un síntoma asociado a neumomediastino (salvo en casos secundarios a traumatismos cervicales en lo que se afecta la inervación simpática3). Se completó estudio neurológico con TAC craneal, angio-RM craneal arterial (polígono de Willis) y eco-doppler de troncos supraaórticos, sin evidenciarse alteraciones. Por tanto se estableció que la anisocoria guardaba relación con una alteración del sistema simpático-vagal en contexto de neumomediastino y compresión secundaria de estructuras nerviosas por enfisema subcutáneo asociado.
El paciente también fue valorado por otorrinolaringología del centro, sin alteraciones en la nasofibrolaringoscopia.
Tras 7 días de ingreso hospitalario, el paciente fue dado de alta con radiografía de tórax sin signos de neumomediastino, así como con una reabsorción completa del enfisema subcutáneo. La anisocoria se resolvió progresivamente durante la estancia.
El neumomediastino espontáneo sigue un curso clínico benigno en la mayoría de los casos, siendo suficiente la observación y el tratamiento conservador para su recuperación4. El riesgo de recurrencia en muy bajo. Se recomienda excluir causas secundarias que pudieran conducir a un curso clínico desfavorable si no se diagnostican de forma temprana5 (traumatismos y/o contusiones cervicales, aneurismas vasculares, perforación esofágica). El diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha debido a las escasas o poco claras manifestaciones clínicas; incluso un tercio de los pacientes no presentan factor precipitante y las alteraciones sutiles en la radiografía de tórax pueden pasar desapercibidas. En nuestra experiencia, sería de interés valorar también alteraciones neurológicas concomitantes como la anisocoria que, aunque no recogidas en la literatura, pudieran contribuir al diagnóstico diferencial de esta entidad y precisan de una valoración completa para descartar cuadros clínicos de mayor severidad que comprometan la inervación simpática cervical.
