Introducción

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, y con alteraciones histológicas que afectan al alveolo e intersticio pulmonares1. Debido a la similitud de estas manifestaciones, en muchos casos el cuadro histológico va a ser primordial en el diagnóstico y, por tanto, en el pronóstico y tratamiento de estas enfermedades. Los estudios sobre las variaciones observacionales entre patólogos en patología pulmonar se refieren a neoplasias y se han efectuado pocos sobre la reproducibilidad de los estudios histológicos en las enfermedades no neoplásicas2.

Nos hemos propuesto comprobar la precisión de los estudios histológicos en nuestro centro cuando las muestras de biopsias de los pacientes con EPID han sido estudiadas por diferentes grupos de patólogos. La clasificación de las EPID que hemos utilizado es la actualmente aceptada, esto es, la elaborada por consenso entre la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)3.

Material y métodos

Se han revisado las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de EPID de causa no infecciosa ni tumoral que ingresaron durante los años 1997-2002 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y a quienes se les había practicado una biopsia pulmonar por videotoracoscopia. Se estudió a 33 pacientes (19 varones y 14 mujeres) de edades comprendidas entre 29 y 75 años con una media de 55,8 años. Las biopsias realizadas a estos pacientes ­3 muestras de más de un lóbulo pulmonar­ fueron estudiadas de forma retrospectiva por 2 grupos de patólogos que, por los datos clínicos, sólo sabían que existía una enfermedad intersticial pulmonar no infecciosa ni tumoral. Un grupo estaba formado por patólogos que previamente se habían formado con especial interés en patología intersticial ("patólogos dedicados") y el otro por patólogos no formados especialmente en este tipo de enfermedades ("patólogos generales"). Los hallazgos anatomopatológicos de ambos grupos se confrontaron.

Para comparar los resultados histológicos de las biopsias, agrupamos las EPID, guiándonos por los informes histológicos del grupo de "patólogos dedicados", en: a) neumonía intersticial idiopática (NII); b) EPID primaria o asociada a otros procesos no bien definidos, y c) EPID de causa conocida o asociada. Los diagnósticos se establecieron colectivamente por mayoría y todos los componentes del grupo estudiaron cada una de las muestras.

Resultados

En el primer grupo de EPID (NII), había 22 pacientes, en el segundo (EPID primaria o asociada a otros procesos no bien definidos) 8 y en el tercero (EPID de causa conocida o asociada) 3. En el primer grupo, encontramos 11 casos de neumonía intersticial usual (NIU), uno de neumonía intersticial descamativa, 5 de neumonía organizada criptogenética, 2 de bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar difusa, 2 de neumonía intersticial no específica y uno de neumonía linfoidea (tabla I). En el segundo grupo (EPID primarias o asociadas a otros procesos no bien conocidos), de los 8 casos, había uno de neumonía eosinófila, 3 de sarcoidosis y uno de hemosiderosis pulmonar, histiocitosis X, proteinosis alveolar y linfangioleiomiomatosis, respectivamente (tabla II). En el tercer grupo había 3 casos de neumonitis por hipersensibilidad (tabla III). Al comparar los resultados histológicos de las biopsias estudiadas por ambos grupos de patólogos, encontramos una discordancia en el diagnóstico de 10 de los 33 casos (30,3%), 9 de ellos en el grupo de las 22 NII (40,9%). Dentro de esta discordancia, en 5 casos (22,8%) hubo una inespecificidad en el diagnóstico. En el análisis estadístico de este grupo, la media fue de 0,62 (rango: 0,42-0,82), con un índice de confianza del 95% y un límite de concordancia del 62%. En el segundo grupo (EPID primarias o asociadas a otros procesos no bien conocidos), los resultados histológicos de ambos grupos de patólogos coincidieron en el 100% de los casos, y en el tercero (EPID de causas conocidas o asociadas) había un caso con discordancia importante.

Discusión

En 1969 Liebow y Carrington4 propusieron la clasificación histológica de las NII (neumonía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa, neumonía linfoidea, bronquiolitis obliterante con neumonía intersticial y daño alveolar difuso, y neumonía intersticial de células gigantes) y posteriormente otros autores como Katzenstein5 y Müller y Colby6 la modificaron. Los clínicos en EE.UU. hablaban de fibrosis pulmonar idiopática, en Europa de alveolitis fibrosante criptogenética y en Japón de NII. Posteriormente, debido al pronóstico grave de un subgrupo de NII, se decidió sacar a este grupo de todas las NII y darle el nombre de fibrosis pulmonar idiopática7-9.

En nuestro estudio, de los 3 grupos en los que hoy día se clasifican las EPID, no observamos problemas de diagnóstico histológico en el segundo (EPID primaria o asociada a otros procesos no bien definidos). En cambio, en el grupo de NII encontramos discordancias diagnósticas en un 40,9% de los casos; el grupo de "patólogos generales" diagnosticó de neumonía intersticial usual casos en los que el grupo de "patólogos dedicados" estableció el diagnóstico de neumonía intersticial descamativa, neumonía organizada criptogenética o bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar difusa. Asimismo, el primer grupo de patólogos diagnosticó de fibrosis pulmonar 3 casos, de los cuales en 2 se trataba, según los "patólogos dedicados" de una neumonía intersticial usual y en el otro de una neumonía intersticial no específica, además de 2 casos de neumonía intersticial que, según los "patólogos dedicados", eran, en un caso, una neumonía intersticial no específica y, en el otro, una bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar difusa. En el grupo EPID de causas conocidas o asociadas, sólo hubo un caso de discordancia importante: para una misma biopsia se establecieron los diagnósticos de neumonía organizada criptogénetica y de neumonía por hipersensibilidad. De todos modos, en este tipo de EPID sólo había 3 casos.

La discordancia de los resultados en el grupo de NII creemos que se debe, en primer lugar, a la complejidad de la nomenclatura, a los cambios en las clasificaciones y al diagnóstico de estas enfermedades. Asimismo la achacamos a que los patólogos que estudian las biopsias de estos pacientes no se dediquen a este tipo de enfermedad de una forma especial. Los cambios en las clasificaciones, los nuevos avances y la poca frecuencia de estas enfermedades (175/100.000 en mayores de 75 años para la fibrosis pulmonar idiopática10) hacen que su estudio deba ser llevado por especialistas que se dediquen a este grupo de enfermedades, ya que la falta de dedicación lleva a diagnósticos dispares e imprecisos. En la bibliografía también encontramos variaciones en los informes histológicos de las biopsias de EPID estudiadas por distintos patólogos, como en el trabajo de Nicholson et al11, en el cual, aunque a los patólogos se les indicó que informarn de unos diagnósticos histológicos concretos y todos ellos tenían un interés especial por las EPID, se encontraron variaciones histológicas de más de un 18%. Otros trabajos12-15 también hacen referencia a la discordancia entre los resultados histológicos de las distintas muestras de biopsias practicadas a los pacientes afectados de EPID, aun cuando se biopsia un solo lóbulo pulmonar.

En conclusión, el grupo de NII dentro de las EPID es el que puede plantear más problemas en el diagnóstico histológico de las biopsias pulmonares. En la EPID, al igual que en otras enfermedades no frecuentes, es imprescindible que, en los centros hospitalarios donde se estudia a estos enfermos, haya especialistas con dedicación a este tipo de enfermedades. Quizá la dedicación a esta enfermedad y el consenso de la ATS/ERS ayuden a que las discordancias histológicas en estas enfermedades sean muy escasas.