CiÚdad Sanitaria de la Seguridad Social 'La Paz". Centro
de Traumatología y Rehabilitación
Director : Doctor Francisco López de la Garma
Jefe del Departamento: Doctor Andrés Cano Torres
'Valoración funcional y clínica de la prueba
farmacodinámica con «Trentadif~ »
vía aerosólica
Doctores V . Villalba Zabalo, F . Pérez del Palomar Aranzubia y E. Cánovas García-Risco
MATERIAL
Para la determinación farmacodinámica
broncodilatadora con Trentadil® hemos
recurrido a doce pacientes de nuestra enfermería
afectos de broncoespasmo en distintas
fases de insuficiencia respiratoria
global y diversa etiología. La gradación
funcional y clínica de este déficit comprende
desde el asmático con parámetros ventilatorios
normales -es decir, cuando los
repetidos ataques no han determinado por
el momento alteración alguna de permeabilidad.
elasticidad y dinámica torácica- hasta
el fibroenfisematoso antiguo. con gran
aumento de las resistencias estáticas y
dinámicas. broncoespasmo, hipoventilación
alveolar, y signos electrocardiográficos de
cor pulmonale crónico.
Para valorar la acción del medicamento
ensayado, hemos creído conveniente distribuir
este grupo de enfermos a tenor de los
distintos grados de evolución clínica y funcional
a fin de estimar la utilidad de aquél
como broncodilatador, no sólo en los broncoespasmos
"fisiológicos" (sin alteración
por el momento de los parámetros venti lator.
ios) sino, también, en aquellos casos de
insuficiencia ventilatoria y respira toria global,
puesto que ello nos facilita rá su evaluación
absoluta como medicamento bron~
codilatador en todas las bronconeumopatías
crónicas inespecíficas asmatiformes
que, en nuestra experiencia, constituyen el
90 por 100 de estas entidades patológicas,
y su ulterior utilización como sustitutivo de
los clásicos broncodilé!tadores adrenalínicos
y derivados que, pese a su brillante efecto
funcional, tantos sobresaltos producen en
la práctica diaria de la ventiloterapia y aerosolterapia
(taquicardias. excitación, etcétera).
Como se ve en los adjuntos protocolos
los resultados han sido francamente satisfactorios;
a nuestro juicio de esperar, puesto
que si a título puramente experimental
llevamos utilizando este medicamento desde
hace varios meses, las experiencias que
se registran e,n este trabajo nos han demostrado
estadísticamente la corrección de
369
los resultados que, de manera eventual,
íbamos comprobando en la clínica diaria.
En caso de obtener resultados dudosos o
poco claros en los fibra-enfisemas asmatiformes.
se había previsto la realización de
nuevas determinaciones utilizando para ello
solamente asmáticos en fase de comienzo,
es decir, sin alteraciones funcionales respiratorias
globales; ello no ha sido necesario
puesto que las determinaciones, independientemente
del tipo de alteración funcional,
han sido totalmente satisfactorias.
Hemos utilizado Trentadil® inyectable
y dosis correspondientes a dos ampollas,
por vía aerosólica, mediante un equipo de
aerosolterapia de la casa "Faset" (Milán),
que cumple las condiciones básicas de la
aerosolterapia, produciendo partículas de
dimensiones comprendidas en los límites
normales (de una a tres micras) y en un
tiempo reducido con relación a las técnicas
aerosolterápicas al uso.
METO DO
Las deJerminaciones Clínicas y funcionales
que se reseñan en cada protocolo de la
prueba fueron realizadas en condiciones
basales (unos minutos antes de la administración
. del aerosol con Trentadll® y a
los quince minutos, sesenta minutos y tres
horas de aquella. Las dos primeras determinaciones
siguientes a la administración
del aerosol tenían como objeto comprobar
el efecto · broncodilatador precoz; la determinación
a las tres horas. el efecto sosteni~
do del medicamento. ·
Las espirografías fueron realizadas con
un equipo de circuito cerrado con absorbente
de carbónico y con aporte continuo
de oxígeno: la gasometría arterial, con un
analizador de micrométodo; las restantes
determinaciones, con los métodos de rutina,
utilizando para la rad ioscopia dinámica
una cinta métrica con separaciones a plomo
entre los centímetros.
La v~loración de la prueba, en relación
con el aumento espirográfico del V. E. M.S.,
se realizó midiendo la diferencia porcentual
entre la determinación basal y las obtenidas
con los intervalos citados; en cuanto a
consideraciones clínicas, seguirá comentario
al final de este resumen de la prueba
broncodilatadora. El diagrama de Sig-
370
gaard-Andersen solamente se realizó antes
de la prueba y simultá neamente con la
primera determinación espirográfica, por no
juzgar necesarias ni demostrativas las sucesivas
determinaciones a la hora y a las
tres horas.
PARAMETROS RESPIRATORIOS
EXPLORADOS
Para la valoración del Trentadil ® , como
broncodilatador por vía aerosólica, hemos
explorado los parámetros ventilatorios básicos,
el diagrama pH-bicarbonatos, la movilidad
diafragmática en la radioscopia dinámica
y los síntomas clásicos neumológicos
de tos, expectoración y disnea.
Entre los parámetros ventilatorios hemos
considerado los estáticos y los dinámicos,
así como por método indire.cto las resistencias
dinámicas. Entre los primeros figuran
la Capacidad Vital y el Volúmen de Reserva
Espiratorio en el porcentaje de la C. V.,
para establecer las variaciones que la posición
media pulmonar iba exper~mentando a
lo largo de la prueba, las cuales, en el
marco de la rehabilitación respiratoria, valoramos
como signo importante de evolución
del enfisematoso; entre los segundos
- dinámicos- consideramos el V. E. M. S.,
el índice de Tiffeneau, el Volúmen Máximo
Minuto, el Volumen Minuto Respiratorio y
la Reserva Respiratoria. El V. E.M. S., como
dato demostrativo de la permeabilidad y
elasticidad del parénquima funcionante, es
el parámetro más importante en esta prueba,
habiéndose extraído de él la valoración
numérica del poder broncodilatador del
preparado; el Volumen Minuto respiratorio
nos indica las variaciones de frecuencia y
amplitud de la respiración, dato de interés
para valorar igualmente la disminución del
broncoespasmo y mejora consiguiente de
la mecánica torácica externa; sobre todo
de la movilidad diafragmática, por disminución
de la contractura que invariablemente
acompaña a los síndromes broncoespásticos;
el Volumen Máximo Minuto reflejará
globalmente la mejor utilización de la capacidad
vital por mejora de la mecánica, ocurriendo
otro tanto con el aumento de la
Reserva Respiratoria.
El diagrama pH-bicarbonato nos indica,
relacionándolo con el basal, el progreso de
la ventilación alveolar por disminución de
la acidosis Ventilatoria, no por compensación
renal sino por meca nis no ventilatorio
puro al aumentar la eliminación del c02 y,
por consiguiente, disminuir la presión parcial
de éste en la sangre del enfermo, consecutivamente
al aumento de ca libre de los
bronquios por efecto del medicamento
broncodilatador.
La tos, sobre todo la no productiva, que
acompaña casi siempre a los pacientes
afectos de broncoespasmo, es un dato de
interés en una prueba farmacodinámica
broncodilatadora puesto que disninuye o
desaparece al mejorar la permeabilidad
bronquial; la expectoración suele aumentar
discretamente al mejorar el calibre bronquial,
hecho que debe interpretarse como
drenaje de defensa favorecido por la dis ninución
del edema. bronauial consecutivo a
1a remisión del "st atus asmático" y, por
otro lado, como drenaje puro de las secreciones
retenidas por el broncoespasmo; en
la prueba hemos observado en casi todos
los enfermos un incremento sin dificultad
alguna (tos irrita tiva o aumento de las resistencias)
de la secreción. La d isnea, como
es lógico, ha disminuido notablemente, y
cabe subrayar al respecto el número importante
de pacientes en "status asmático"
que, fuera de este trabajo, hemos tratado
mediante un aerosol de Trentadil® con
alivio inmediato de la disnea y sensación
de angustia clásicas de estos cuadros morbosos.
VALORACION DE LOS DATOS
OBTENIDOS
La valoración farmacodinámica de la
prueba se l' a basado en la diferencia porcentu
a I entre el V. E.M.S. basal v el
V.E.M.S. obtenido a los quince, sesenta
minutos. y a las tres horas. Dicha valoración
se ha realizado con arreglo al siguiente
criterio:
Los signos clínicos de tos, expectoración
y disnea, así como la movilidad diafragmática
han sido valorados con cruces, los tres
primeros, y en centímetros el último, determinándose
éste en radioscopia dinámica
con la técnica ya descrita.
Como se comprende no hemos contado
para la prueba con paciente alguno en
"status asmático", que hace improcedente
la espirometría basal. aunque, como ya
reseñamos, los efectos en estos casos del
Trentadil ® por vía aerosólica Son francamente
satisfactorios.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ni en los 12 enfermos explorados ni en
el ya nutrido grupo de pacientes que hemos
tratado con Tr'e ntadil® , tanto por vía
aerosólica como intramuscular, hemos
constatado incompatibilidad alguna valorable.
En el caso de la prueba, uno de los
pacientes experimentó náuseas durante la
administración del aeroso l. pero dicho enfermo
las sufre con todos los medicamentos,
incluso con agua destilada, por lo que
no concedimos importancia al hecho. Los
restantes no presentaron problema alguno
(se midió presión arterial, pulso y excitabilidad
motora o psíquica).
Vamos a reseñar las características clínicas
y funcionales antes y después de la
prueba con Tren tadil® , vía aerosólica.
VALORACION CLINICA DE LA
PRUEBA
Dos de los pacientes explorados ofrecieron
resultados negativos; es decir, no aumentó
el V. E.M.S. tras la administración
del aerosol; estos_ pacientes son de edad
superior a sesenta años y en ellos se superpone
al cuadro asmatiforme mixto un
enfi"sema toracógeno, es decir, que hay· un
componente restri ctivo sobreañadido por
alteración de la mecánica externa ; independientemente
de este parámetro vent ilatorio,
Sin aumento porcentual. O% ............. : ................ . Negativa
Aumento porcentual de O a 1 O% ...................... .
Aumento porcentual de 1 O a 20 % .................... .
Aumento porcentual de 20 a.30 % .................... .
Aumento porcentual de más de 30 % ............... .
Positiva (una cruz)
Positiva (dos cruces)
Positiva (tres cruces)
F11P.rtP.mente positiva (cuatro cruces)
371
,-
en ambos pacientes se comprobó una mejoría
en su d isnea y un aumento de la expectoración.
Cuatro de los pacientes experimentaron
aumentos porcentuales del O al 1 O% (una
cruz); y de ellos, dos sufren cor pulmonale
crónico: uno. bronquitis crónica asmatiforme
en fase de comienzo (insuficiencia
ventilatoria de grado 1 ); y el restante ,
igualmente una bronquitis crónica asmatiforme
de grado 2. Igual que en el grupo
anterior, en todos se comprobó mejoría en
su disnea y aumento en la expectoración,
permaneciendo inalterados los nomonogramas.
salvo en uno que registró una discreta
d isminución en la presión parcial de carbónico.
Cuatro pacientes más mostraron aumentos
porcentuales del V. E. M.S. del 1 O al 20
por 100 (dos cruces); tres de ellos con fibroenfisema
antiguo asmatiforme bacteriano.
al que en un caso se superponían signos
de cor pulmonale crónico y acidosis
ventilatoria hipercápnica; y el restante con
asma de etio,logía mixta. determinante de
una insuficientia ventilatoria de grado 1; en
dos de ellos se observó aumento de la
expectoración y de la movilidad diafragmática.
Dos pacientes. que completan la muestra.
ofrecieron resultados muy positivos
(tres y cuatro cruces de aumento porcentual
del V.E.M.S.) tras la administración del
aerosol con Trentadil ® El primero de ellos
(tres cruces) es un asmático de etiología
mixta con parámetros ventilatorios dentro
de límites normales. que tras la aplicación
del aerosol sobrepasaron sus valores teóricos,
disminuyendo la presión parcial de
carbónico por debajo del valor fisiológico.
El otro paciente acusó un aumento porcentual
fuertemente positivo (33 por 100) tras
la aplicación del aerosol con Trentadil®.
Se trata de un cor p\Jlmonale crónico
con reacción asmatiforme de etiología mixta.
Aumentó también la movilidad diafragmática,
manteniéndose constante la gasometría
arterial que antes de la prueba estaba
dentro de límites normales.
Como podemos ver. el efecto broncodilatador
de Trentadil ® es de acción rápida y
medianamente sostenida; mejora la permeabilidad
b ronauial favoreciendo la ex-
372
pectoración. e igualmente mejora la dinámica
respiratoria externa.
Tal vez el dato de mayor interés. al
menos en nuestra opinión, sea que su
efecto broncodilatador no se limita solamente
a los broncoespasmos de comienzo,
con elasticidad y permeabilidad manten idas.
sino que actúa a igual nivel que en
estos en los fibroenfisemas avanzados con
pérdida de elasticidad y aumento manifiesto
de las resistencias d inámicas.
Ello hace que el Trentadil® pueda ser
utilizado en todos los broncoespasmos.
independientemente del grado de insuficiencia
ventilatoria global, en venti loterapia
o aerosolterapia. sólo o asociado a mucolíticos.
corticoides, antib ió ticos, etcétera,
puesto que. por el momento, no hemos
encontrado incompatibilidad alguna con
ningún me di camen.to. si bien esto podría
ser objeto de una experiencia clínica f utura.
Como ya hemos dicho anteriormente,
hemos tratado' con Trentadil ® por vía aerosólica
numerosos "status asmáticos", en
los que hemos comprobado la rapidez de
acción del preparado por esta vía de aplicación.
si bien deseamos observar que la
asociación aerosólica ideal para estos tratamientos
de urgencia es con mucolíticos del
tipo de la .N. acetil cisteína. utilizando
ambos medicamentos en dosis altas. de
tres a r.uatro ampollas de cada uno conjuntamerit<>
en el nebulizador y, preferenter
"'-' He, mezcla de oxígeno al 40 por 1 OO.
CONCLUSIONES
De todo lo expuesto y en vista de los
protocolos de los pacientes explorados
mediante la prueba farmacodinámica con
Trentadil ® vía aerosólica, hemos extraído
las siguientes conclusiones:
1. El Trentad il ® sea por vía aerosólica,
oral o intramuscular, carece de efectos secundarios
y, comparado con los broncodilatadores
clásicos (adrenalina y derivados).
presenta la ventaja de no provocar taquicardlas.
hipertensión arterial, excitabilidad
motora y psíquica ni, en general, ninguna
de las reacciones adversas asodadas con
la adrenalina y sus derivados.
2. Como broncodilatador, concretamente
por vía aerosólica, hemos comprobado
que tiene una acción rápida y sostenida, si
bien a la vista de anteriores experiencias
clínicas (pruebas broncodilatadoras con
Orciprenalina · e lsoproterenol) se· muestra
inferior a éstos como broncodilatador de
urgencia. Su efecto sostenido es semejante
a los derivados adrenalínicos. Así pues, se
trata de un excelente broncodilatador en
ventiloterapia y aerosolterapia, y presta una
ayuda importante asociado a mucolíticos
en los ataques agudos de broncoespasmo.
3) El Trentadil® vía aerosol es de
efecto mantenido como broncodilatador;
con su posterior aplicación por vía parenteral,
a dosis terapéuticas, se consigue, aún
en los más severos broncoespasmos, aliviar
al paciente de su disnea y mantener una
correcta ventilación alveolar.
4) Tanto en aerosolterapia como en
ventiloterapia Trentadil ® es aplicable a
todas las insuficiencias respiratorias, independientemente
de la etiología y grado de
insuficiencia respiratoria global.
5) Hasta el momento y pese a las diversas
mezclas aerosólicas que con él
hemos ensayado (corticoides, mucolíticos,
pantenol, derivados adrenalíticos, etcétera)
no hemos encontrado intolerancia química
de ningún tipo.
APENDICE
Debido a las características de cada síndrome
bronquial en par~icular , el fenómeno
broncoconstrictor no se presenta aislado.
Aunque pu ede aparecer como expresión
única primaria, lo habitual es que surja'
como primera manifestación de síndromes
bronquiales más complejos.
Así, la conveniencia de tratar conjuntamente
la hipersecreción mucoide, el edema
de la pared bronquial y la infección bacteri
ana, junto a la broncoconstricción.
La gran ventaja que del uso de Trentadil
® se deriva, es la de unir a sus propiedades
broncodilatadoras netas las que
actúan sobre el tono arterial, incidiendo de
esta forma ~obre las alteraciones de la perfusión
pulmonar, con mayor frecuencia de
tipo regional, que acompañan a los trastornos
ventilatorios.
En la práctica médica diaria, para la administración
de aerosoles, bien solos, o
conjuntamente con pres1on pos1t1va intermitente.
deben observarse las condiciones
siguien!es:
A) Generadores aerosólicos que· produzcan
partículas del más pequeño tamaño,
siempre menores de cinco micras y tanto
mejor inferiores a una micra.
1) Aunque la cantidad total de medicamento
inhalado es un factor importante en
el tratamiento, la eficacia viene dada no
sólo por el volumen total administrado sino,
también, por el número de partículas
por unidad de volúmen de aire inspirado.
2) La presencia de partículas voluminosas
en el seno de una dispersión puede
interferir con la penetración intrapulmonar
de las de menor tamaño, únicas a usar por
su acción de profundidad, y por tanto con
la eficacia de éstas, al producirse autoaglutinación
del materia l inhalado. Lógicamente
debe evitarse, pues, que el aerosol esté
formado por material de tamaño heterogéneo.
3) La relación tamaño-penetración varía
con la naturaleza del compuesto empleado.
No siempre es enteramente deseable el
conseguir, con generadores cada vez más
potentes, la disminución del tamaño de las
partículas para aumentar la relación directa
menor tamaño, mayor profundidad de
penetración, ya que debe tenerse en cuenta
que cuanto más pequeño es el tamaño,
menor es el porcentaje de material retenido
por los pulmones).
B) Intercalar una fuente en el circuito
que confiera al aerosol calor y. humedad.
C) Aerosolizar únicamente en el ciclo
inspiratorio.
D) En aerosol simple, los flujos deben
ser bajos, dos-cuatro/un minuto.
E) El aerosol simultáneo con presión
positiva intermitente debe ser administrado
con rít 11os respiratorios lentos, 6-B minutos
de la siguiente forma:
Inspiración pasiva hasta alcanzar la meseta
de presiones previamente fijadas.
Ligera apnea.
Espiración activa, suave, pero prolongada
y lenta. El tiempo espiratorio debe ser doble
o triple que el inspiratorio.
Pausa apnéica superior a la primera.
Cabe ·usar de Trentadil'® junto ' a los
mucol íticos cuando se crea indicado. De
373
entre éstos preferimos la N-acetil-cisteína
en solución al 1 O por 100 si existe mucosidad
de características muy · viscosas.
También puede · añadirse desoxirribonucleasa.
250.000 unidades por sesión.
aunque esta última por períodos no superiores
a los diez días.
No somos partidarios de los detergentes
tensioactivos ni de los derivados del cloruro
de amonio.
Mezcla tipo:
Trentadil® ....................................... 1 ampolla
Desoxirribonucleasa ....................... 250.000 unii;lades
También Trantadil ...................... 1 ampolla
N-acetil-cisteína al 1 O por 100 .. 5 mi.
El uso de antibióticos por vía aerosólica
debe ajustarse también a determinadas reglas.
No deben administrarse solos; producen
irritación y broncoconstricción. Por tanto,
deben ir siempre unidos a sustancias broncodilatadoras.
No debe producirse intolerancia.
Adminístrese siempre antibióticos solubles,
de pH neutro, en cantidades toleradas
por el árbol bronquial; mejor cada seisocho
horas, que es el tiempo de depuración
bronquial, o con intervalos mayores si
su administración se combina con otras
vías.
Las dosis deben ajustarse de forma un
tanto empírica. no existen normas establecidas.
En nuestra experiencia. para lograr el
efecto deseado, basta alrededor de un tercio.
en veinticuatro horas, de las propuestas
por vía parenteral , divididas en tres
tomas. (No se puede pretender alcanzar las
mismas concentraciones que por vía sistémica,
ni tampoco es deseab!e).
Mezclas tipo:
Trentadil® ......................... . 1 ampolla
Triamfenicol .......................... . 200 mg. en 2 mi.
(U también oxitetraciclina preparada para
aerqsol, 50 miligramos en 2 mililitros o
penicilina G sódica 200.000 unidades en
cinco mililitros, o kanamicina 2 50 miligramos
en tres mililitros o carbenicilina 250
miligramos en cinco mililitros o cefaloridina
250 miligramos en tres mililitros, etcétera),
Los esteroides por vía aerosólica están
indicados en muy escasas ocasiones. Pueden
usarse los muy solubles, tipo 16-metilprepnisolona
en cantidad de ocho miligramos
en tres mil,ilitros.
Mezcla tipo:
Trentadil® .......................... .
1 6 metil-predn1so1ona ....... .
1 ampolla
8 mg.
Todas las sustancias anteriormente mencionadas
pueden utilizarse en forma conjunta.
Mezcla tipo:
Trentadii® · .......... 1 ampolla
N-acetil-cisteína ................... 5 mi
Triamfenicol ........................... 200 mg.
16- metil prednisolona ocho miligramos a
utilizar por cada sesión.
