Diversas publicaciones1-4 han demostrado que los niños preescolares de 3 a 6 años son capaces de realizar la espirometría gracias a las mejoras técnicas de los espirómetros y a la adaptación de la realización de la prueba a esta edad incluyendo animaciones informáticas con incentivos, y la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS)5 publicaron en 2007 su estandarización en preescolares5. También se han publicado ecuaciones de referencia para este grupo de edad en diferentes poblaciones3,6-11, entre ellas la realizada en población española (estudio CANDELA12). La elaboración de ecuaciones de referencia para preescolares ha sido útil para demostrar la aplicabilidad de la técnica en este grupo de edad, pero en ellas existe el problema de la falta de continuidad con las ecuaciones de niños mayores de 6 años13. Esto provoca inevitablemente que pueda haber «saltos» al pasar de la edad preescolar a la escolar, haciendo que se puedan malinterpretar los resultados finales de la prueba14. El elevado número de ecuaciones de referencia existente complica la elección adecuada entre ellas. El uso de ecuaciones inapropiadas puede llevar a errores tanto en infradiagnóstico como sobrediagnóstico, por lo que es necesario disponer de datos que nos permitan valorar la adecuación de las ecuaciones a nuestra población.

Con el fin de solventar estos problemas se desarrollaron las ecuaciones All ages incluyendo sujetos de 3 a 80 años de edad15,16, y en 2010 se creó la Global Lung Function Initiative (GLI) para desarrollar las primeras ecuaciones de referencia continuas de espirometría forzada mundiales para todas las edades, de 3 a 95 años, y de diferentes razas17. Desde entonces, diferentes autores han validado ya estas ecuaciones18-20, y valorado sus implicaciones al utilizarlas en lugar de las ecuaciones usadas actualmente21-23.

El objetivo de este estudio es validar las ecuaciones de referencia de la GLI-2012 en una muestra de niños preescolares de 3 a 6 años de edad sanos caucásicos de la ciudad de Barcelona (España) y además comprobar la validez y la fiabilidad de la técnica de espirometría forzada en estas edades mediante la valoración de los diferentes criterios de calidad de la prueba.

El estudio se realizó tras la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica. El Ayuntamiento de Barcelona y los directores de colegios dieron su conformidad para la realización del mismo. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores legales, para participar en el estudio.

El estudio se realizó en 10 colegios incluyendo las clases de educación preescolar y primero de primaria. En la figura 1 se recoge el diagrama de inclusión de los niños en el estudio. Firmaron el consentimiento informado los padres de 640 niños/as. En el momento del estudio, 47 se encontraban ausentes y 5 se negaron a participar. Realizaron la espirometría 588 individuos, de los que se excluyeron 45 por haber cumplido ya los 7 años y 138 (25,4%) por tener alguna enfermedad de base: 91 (16,7%) padecían o padecieron bronquitis de repetición; 14 (2,6%) tuvieron alguna bronquitis con ingreso hospitalario; 30 (5,5%) fueron prematuros al nacer; uno presentaba una enfermedad granulomatosa crónica y 2 tenían artritis reumatoide. De los 405 niños sanos que realizaron la espirometría, se seleccionaron 380 de raza caucásica.

Figura 1.

Diagrama de inclusión de los niños en el estudio.

(0.14MB).

La tabla 1 recoge las características demográficas de los 380 niños. La edad mediana fue 5,21 años (intervalo 3,36-6,99 años). Existió un ligero predominio de mujeres (53,9%) y el grupo de 3 años estuvo algo menos representado (17,1%). Los z-scores de peso y talla de todos los grupos de edad estuvieron dentro de la normalidad.

Un 81,6% de los niños (tabla 2) consiguieron realizar una espirometría con criterios de calidad para poder valorar el FEVt. De los 380 niños, el 67,6% fueron capaces de conseguir de forma correcta el FEV1, el 78,9% el FEV0,75 y el 81,6% el FEV0,5. Hubo una tendencia a obtener más maniobras válidas en los niños mayores (75,4% 3 años-85,4% 6 años; p = 0,054). El porcentaje de espirometrías con meseta correcta disminuyó al 69,5%, sin observarse diferencias entre las distintas edades (64,6% 3 años-71,9% 6 años; p = 0,247).

Al analizar los criterios de calidad por separado, se observó una tendencia a conseguir más maniobras con buena repetibilidad cuanto mayores eran los niños (3 años 76,9%-6 años 92,7%; p = 0,002), sin observar diferencias en el resto de los criterios (tabla 2).

En la tabla 3 se recogen los valores de z-score de las variables espirométricas calculados según las ecuaciones GLI-2012 en nuestra población completa. Como se observa, todos los valores están incluidos entre ± 0,5 z-scores, a excepción del FEV1/FVC (0,53 z-scores). El 95% o más de los valores encontrados en los niños estuvieron comprendidos entre ± 2 z-scores.

No hubo diferencias significativas en los valores de las diferentes variables espirométricas según el sexo (tabla 4), estando los z-scores de todas las variables espirométricas comprendidos entre ± 0,5 z-scores, salvo el FEV1/FVC en varones (0,53) y en mujeres (0,52).

En la figura 2 se observa como el cociente FEV0,75/FVC muestra una discreta relación con la edad (r = 0,24, p = 0,001) estando su valor, salvo en 7 niños, comprendido entre 0,8 y 1. La figura 3 muestra la comparación de las medias de los valores de FVC, FEV1, FEV0,75 y FEF25-75% expresados como porcentaje respecto al teórico según la edad, utilizando las ecuaciones GLI-2012, All ages y CANDELA. Se observa un mejor ajuste a nuestra población con las ecuaciones All ages y GLI-2012, observándose valores más desviados del 100% respecto al teórico con las ecuaciones CANDELA especialmente a los 3 y 4 años de edad.

Figura 2.

Valores de FEV0,75/FVC en relación con la edad. La línea continua representa la línea de regresión y las líneas discontinuas el intervalo de confianza del 95% de la línea de regresión.

(0.09MB).

Figura 3.

Comparación de las medias de los valores de FVC, FEV1, FEV0,75 y FEF25-75% expresados como porcentaje respecto al teórico según la edad, en los niños de nuestra población, utilizando las ecuaciones GLI-2012, All ages y CANDELA.

(0.2MB).

Nuestros resultados indican que las ecuaciones GLI-2012 y All ages para el FEV0,5 son adecuadas para los niños españoles de raza caucásica en edad preescolar. El 81,6% de los preescolares entre 3 y 6 años fueron capaces de realizar una espirometría de calidad para valorar el FEVt y el 69,5% una espirometría con meseta y FVC correcto.

Durante muchos años el criterio más extendido para la interpretación de las espirometrías ha sido la utilización de valores de referencia locales representativos de la población en que se van a utilizar, seleccionando sujetos del mismo grupo de edad y raza, y utilizando diferentes ecuaciones para los distintos grupos etarios: de 3 a 6 años, 6-7 a 18-19 años y edad adulta. En España, los valores recomendados actualmente en niños preescolares son las ecuaciones CANDELA12. A partir de los 7 años de edad, es necesario cambiar a otras ecuaciones de referencia, habitualmente las de Casan et al.27, lo que puede provocar saltos y discontinuidad en los valores, que pueden conducir a errores en la interpretación14.

La utilización de las ecuaciones GLI-201217 permitirá seguir aplicando estas ecuaciones cuando los niños cumplan los 7 años de edad y también durante toda su edad adulta. Será importante para ello continuar la validación de las ecuaciones GLI-2012 en edades posteriores. Desde su publicación, se han validado en niños británicos de diferentes etnias de 5 a 11 años28, en población caucásica entre 4 y 80 años de edad en Australia y Nueva Zelanda20, y en población noruega entre 12 y 90 años29. Sin embargo, en Alemania en población entre 4 y 19 años de edad se observó un buen ajuste para niños menores de 10 años, pero desviaciones algo elevadas en varones adolescentes30. También se han observado desviaciones sistemáticas en adultos en estudios realizados en Finlandia31. Esto sugiere que en algunos rangos específicos de edad y en ciertas poblaciones el ajuste de las ecuaciones GLI-2012 puede no ser perfecto. Por ello, es conveniente realizar estos trabajos de validación antes de utilizarlas de modo sistemático. En nuestro caso, hemos visto que las ecuaciones GLI se adaptan mejor a nuestra población que las ecuaciones CANDELA, especialmente en los niños de 3 y 4 años en que las ecuaciones CANDELA sobrevaloran los porcentajes respecto al valor teórico.

El enfoque estadístico utilizado para desarrollar las ecuaciones GLI-2012 tiene la ventaja de que toma en cuenta el rango de variabilidad con la edad que es mayor en los sujetos más jóvenes y de más edad. La expresión de los resultados como z-scores y la definición precisa de límites inferiores de la normalidad para cada edad permite una mejor catalogación de los resultados18. Como se observa en nuestros resultados, el cociente FEVt/FVC (fig. 2) es mayor que en los adultos, por lo que es necesario disponer de ecuaciones que definan con precisión los límites de la normalidad en cada edad y no utilizar límites fijos como 0,7, lo que llevaría a un infradiagnóstico, ya que a estas edades el límite inferior de la normalidad es superior.

Nuestro estudio confirma que en niños preescolares sin entrenamiento previo es posible obtener espirometrías de calidad. El porcentaje de éxitos (81,6% para FEVt y 69,5% para FVC) es similar al de estudios previos32. El parámetro que con menos frecuencia fueron capaces de realizar los niños fue un PEF bien definido, aunque este parámetro no se considera esencial para analizar los datos obtenidos, seguido de la realización de una meseta adecuada y de la dificultad para obtener una buena repetibilidad. En los niños de 3 años fue en los que la repetibilidad fue más baja (76%).

En nuesto estudio se obtuvo un FEV1 válido en el 67,6% de los niños, un FEV0,75 válido en el 78,9% y un FEV0,5 válido en el 81,6%, datos similares a los de Neve et al.33, que obtuvieron un 69, un 82 y un 99%, o a los de Santos et al.34, que obtuvieron un 65, un 86 y un 88%, respectivamente.

El grupo promotor del GLI35 recomienda utilizar en los niños preescolares de 3 a 6 años exclusivamente el FEV0,75 y es el que han incluido finalmente en sus aplicaciones de cálculo. Recomiendan reservar el FEV0,5 para los lactantes y emplear el FEV1 a partir de los 7 años de edad35. Debido a los cambios en el crecimiento posnatal de los pulmones, las vías aéreas son relativamente grandes en relación con el volumen pulmonar y los pulmones se vacían de aire con la espiración forzada en los lactantes en un tiempo muy corto, menor a 1 s por lo que el FEV0,5 reflejaría bien la función de las vías aéreas centrales y periféricas en los niños de menos de 2 años. En los preescolares, la salida de aire sería algo más lenta y se alcanzarían volúmenes pulmonares bajos algo más tarde, por lo que se propone que FEV0,75 sería más sensible para reflejar las alteraciones de las vías centrales y periféricas. Por otro lado, el FEV1 se consigue en un porcentaje más bajo de casos, como ocurrió en nuestro estudio, y a menudo el valor de FEV1 es muy similar al del FVC lo que puede limitar lo utilización en los niños preescolares35.

También argumentan que el FEV0,5 discrimina peor que el FEV0,75 entre preescolares sanos y preescolares con enfermedad pulmonar35. Sin embargo, aunque en algunos trabajos en niños preescolares el FEV0,75 ha sido más sensible para discriminar los niños con patología pulmonar que el FEV0,5, en otros estudios el FEV0,5 ha sido útil para discriminar la patología36 y probablemente este debate no está cerrado. Por este motivo, en nuestro estudio hemos validado también las ecuaciones GLI-2012 para el FEV1 y las ecuaciones All ages para FEV0,5, que en el momento de realización del estudio estaban disponibles en las utilidades informáticas publicadas por estos grupos.

Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio es el establecimiento de unos criterios de inclusión que permiten la extrapolación a la población general de niños de 3 a 6 años de edad. No hemos excluido a niños con factores de riesgo tales como exposición al humo de tabaco, contaminación o historia de síntomas respiratorios leves, como haber presentado un episodio de bronquitis. Sí hemos excluido a aquellos niños con síntomas respiratorios más importantes, como ingresos hospitalarios o bronquitis de repetición y los niños que habían sido prematuros, que pueden influir claramente en los resultados37. Otros aspectos destacados son el seguimiento de forma estricta de los criterios internacionales de calidad para la realización de la espirometría en preescolares y el disponer de un tamaño de muestra suficiente. Una limitación de nuestro estudio es la inclusión solo de niños de etnia caucásica y de niños preescolares, lo que hace que no pueda considerarse extrapolable la validación de las ecuaciones GLI a otras razas o edades. Aunque el ajuste de las ecuaciones para la población global de estudio es muy bueno, en el análisis por subgrupos de edad hemos observado pequeñas desviaciones, aunque el tamaño de la muestra no estaba calculado para estos subanálisis.

En conclusión, nuestro trabajo indica que la realización de espirometrías válidas en niños preescolares es posible aplicando criterios de calidad estricta. Las ecuaciones GLI-2012 y All ages (para FEV0,5) se ajustan bien a los niños españoles preescolares de etnia caucásica, por lo que recomendamos su utilización en este grupo de edad. Es necesario avanzar en la validación posterior en otros grupos de edad y etnias para confirmar su utilización generalizada.

Este trabajo fue realizado con la ayuda de una beca de la Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.