Entamoeba histolytica (E. histolytica) es una causa infrecuente de absceso hepático, que afecta a inmigrantes o viajeros a zonas endémicas1, aunque se han descrito casos autóctonos en nuestro país2. La incidencia exacta de alteraciones pulmonares en pacientes con amebiasis hepática es desconocida, aunque se ha estimado que pueden existir hallazgos clínicos o radiológicos a nivel torácico en un 50% de los casos. Un tercio de dichas alteraciones consiste en reacciones inflamatorias (derrame pleural y neumonitis), siendo más frecuente la ruptura del absceso a vía aérea, cavidad pleural o ambas3.
Presentamos el caso de un paciente con un absceso hepático y derrame pleural derecho. La identificación de E. histolytica en líquido pleural permitió realizar el diagnóstico de empiema y absceso hepático amebianos, a pesar de que el estudio microbiológico del pus procedente del drenaje del absceso había resultado negativo para bacterias y parásitos4.
Se trata de un varón de 57 años, torero de profesión, que realiza viajes anuales a Ecuador. Acudió a urgencias por cuadro de más de tres semanas de evolución de fiebre de 39°C con tiritona, que se inició en Ecuador, tras dos semanas de estancia en aquel país y dos semanas antes de su regreso a España, acompañado en los últimos días de tos seca y dolor costal derecho y en hipocondrio ipsilateral. La exploración física mostró una temperatura axilar de 37,5°C, hipoventilación en base pulmonar derecha y hepatomegalia dolorosa de un través de dedo. Hemograma: 14.350 leucocitos/mm3 (72,3% neutrófilos), hemoglobina 10,8g/dl con VCM y HCM normales y 599.000 plaquetas/mm3. Bioquímica: urea 28mg/dl, creatinina 0,79mg/dl, proteínas totales 6g/dl, GOT 36 UI/l, GPT 78 UI/l, fosfatasa alcalina 283 UI/l, GGT 278 UI/l, bilirrubina total 0,84mg/dl, LDH 129 UI/l, VSG 110mm/h y PCR 147mg/l. La radiografía de tórax evidenció elevación de hemidiafragma derecho con derrame pleural ipsilateral de escasa cuantía. La ecografía abdominal mostró un absceso hepático de 9,5×9cm en segmentos posteriores de lóbulo hepático derecho, procediéndose al drenaje percutáneo, que se mantuvo durante 11 días, e iniciándose antibioterapia con piperacilina-tazobactam a dosis de 4/0,5g IV/8h. El cultivo del pus y la investigación de parásitos fueron negativos. En los días sucesivos el enfermo se mantuvo afebril aunque persistía tos no productiva y malestar general. Se añadió metronidazol IV 750mg/8h ante la sospecha de absceso amebiano, y se realizó toracocentesis diagnóstica, que reveló un líquido pleural de aspecto melicérico con 7.200 cel/mm3 (PMN 75%), proteínas 4,91g/dl, LDH 615 mU/ml, glucosa 0,95g/l, pH 7,31, ADA 27,5 mU/ml, y presencia de trofozoitos de E. histolytica. La inmunofluorescencia indirecta para E. histolytica resultó positiva a título de 1/512. Se colocó un tubo de drenaje pleural, que fue retirado cuatro días después. El enfermo quedó asintomático. Continuó con tratamiento oral a dosis de 750mg/8h durante dos semanas. Posteriormente recibió paromomicina 30mg/kg/día durante 10 días. En TAC de control, realizado dos semanas después, se apreció persistencia de cavidad residual en lóbulo hepático derecho de 3×2,8cm de diámetro, sin evidencia de derrame pleural.
El caso anteriormente descrito sugiere que ante un absceso hepático con derrame pleural asociado en el que los antecedentes del paciente hagan sospechar una etiología amebiana, la realización de una toracocentesis diagnóstica y la investigación de trofozoitos en líquido pleural pueden resultar de utilidad, especialmente si el cultivo y la investigación de parásitos en el pus del absceso hepático han resultado negativos4. Esto sería de especial interés si la evolución clínica ha sido desfavorable con tratamiento antimicrobiano y drenaje percutáneo del absceso hepático5 ya que, como ocurrió en nuestro paciente, un diagnóstico correcto permitió continuar tratamiento con metronidazol, ya iniciado empíricamente1,3, y la colocación de un tubo de drenaje pleural, como se recomienda para el tratamiento del empiema amebiano4.
A pesar de que la vía de acceso más frecuente al espacio pleural de E. histolytica es la rotura transdiafragmática de un absceso hepático amebiano, los trofozoitos también pueden alcanzar el espacio pleural a través del torrente sanguíneo o linfático6 por lo que las pruebas de imagen, como ocurrió en nuestro caso, pueden no mostrar signos de perforación diafragmática.
