El trasplante de células madre hemopoyéticas (TCMH) se introdujo por primera vez como modalidad terapéutica aplicable en la práctica clínica oncológica a finales de la década de 1960, y desde entonces se ha venido utilizando para tratar trastornos neoplásicos y no neoplásicos. Los datos recientes del National Bone Marrow Transplant Data Registry han documentado más de 60.000trasplantes desde su creación en 1986. Lamentablemente, es frecuente que se observen complicaciones pulmonares en esta población de pacientes, y ello contribuye de manera significativa a producir la morbilidad y mortalidad después del trasplante1-3. Dichas complicaciones incluyen las de etiologías infecciosas, como las producidas por patógenos bacterianos, virales y fúngicos, y las de causas no infecciosas, como la enfermedad injerto contra huésped, la hemorragia alveolar difusa, la bronquiolitis obliterante, la neumonitis intersticial y el edema pulmonar. Los infiltrados pulmonares en la población tratada con un TCMH constituyen un dilema terapéutico difícil. Algunos expertos recomiendan el uso de la broncoscopia flexible (BF) en los pacientes con TCMH en los que se observan infiltrados de nueva aparición o un agravamiento de los ya existentes4,5, mientras que otros han recomendado un tratamiento más empírico con fármacos antimicrobianos de amplio espectro en los pacientes con infiltrados más localizados6,7. También se ha propuesto una aproximación inicial con antimicrobianos de amplio espectro y diuresis, reservando las exploraciones diagnósticas más avanzadas para los pacientes que no responden o en los que continúan existiendo dudas. No hay datos sólidos que sugieran que un determinado enfoque resulte más eficaz.

En estudios previos se ha examinado el uso de la BF en la población tratada con TCMH, con el empleo de los principales métodos diagnósticos, como el lavado broncoalveolar (LBA), el cepillado de muestra protegido (CMP) y/o la biopsia transbronquial (BTB)8-13. Sin embargo, la mayoría de estos estudios tienen diversas limitaciones, como el bajo tamaño muestral, la inclusión de otras poblaciones de pacientes no trasplantados, la falta de identificación de los cambios de tratamiento que se introducen como consecuencia de los resultados de la BF y el rendimiento aportado por la BF en la época previa al uso de la profilaxis.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar retrospectivamente la experiencia de nuestro centro con el uso de la BF en la evaluación de los infiltrados pulmonares en una población adulta tratada con TCMH. Planificamos una evaluación del rendimiento diagnóstico de la BF, su repercusión en las decisiones de tratamiento clínico en pacientes adultos hospitalizados tratados con un TCMH y su tasa de complicaciones.

El Thomas Jefferson University Hospital es un centro de asistencia terciaria de 957camas, con una unidad de trasplante de médula ósea (UTMO) de 14camas. Los ingresos en la UTMO corresponden a pacientes con un cáncer hematológico de nuevo diagnóstico, pacientes a los que se practica un TCMH, o pacientes tratados con un TCMH que requieren hospitalización por complicaciones relacionadas con el TCMH. Se identificaron todos los pacientes ingresados en la UTMO a los que se practicó una BF después de un TCMH entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2009 a partir de los códigos de alta del hospital, a través del departamento de registro de historias clínicas. Los datos se obtuvieron retrospectivamente mediante la revisión de las historias clínicas y los informes de broncoscopia de todos los pacientes. En los pacientes a los que se practicó más de una BF, se consideró cada exploración de manera independiente. Este estudio fue aprobado por el comité ético de revisión interno del Thomas Jefferson.

Todos los pacientes de la UTMO fueron ingresados al cargo de un oncólogo médico con título de especialidad y con un interés especial en el trasplante de médula ósea. La decisión de solicitar la consulta de medicina respiratoria y el momento de hacerlo quedaron a criterio del oncólogo médico responsable de la asistencia del paciente, ya que en nuestro centro no hay un protocolo estándar para la evaluación de los pacientes con TCMH que presentan complicaciones pulmonares.

La BF continúa siendo una técnica que resulta atractiva para la mayor parte de los clínicos, dada su capacidad diagnóstica y su facilidad de uso en los pacientes en estado crítico4-6. A lo largo de un periodo de 14años, en nuestro centro, a 144 (22%) de 660pacientes tratados con TCMH se les practicó una BF para evaluar infiltrados pulmonares, y la mayoría de ellos estaban siendo tratados con medicación antimicrobiana de amplio espectro en el momento de la BF. El rendimiento diagnóstico global en nuestra cohorte fue del 52,5%, y se introdujeron cambios del tratamiento tras la BF en el 44% de los pacientes. Creemos que estos datos continúan respaldando el uso de la BF en la evaluación de los infiltrados pulmonares en la población tratada con TCMH.

El rendimiento diagnóstico positivo de la BF en la población tratada con TCMH fue una variable de valoración primaria en nuestro estudio. El rendimiento diagnóstico global de la BF en nuestra población fue del 52,5%. El LBA fue positivo en el 53,1% de los casos y la BTB fue positiva en el 81,8% de los casos en los que se realizó. La mayoría de los resultados obtenidos en el LBA correspondieron a microorganismos infecciosos, muy especialmente especies de estreptococos y de Candida; sin embargo, también se observó una hemorragia alveolar en el 21,1% de los LBA positivos.

Estos resultados coincidían con los de estudios previos en los que se ha investigado la capacidad diagnóstica de la BF después del trasplante. En la literatura se ha observado un rendimiento diagnóstico positivo en el 31-74% de las BF8-13,1. Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, muchos de los estudios han tenido la limitación de un tamaño muestral reducido, la inclusión de pacientes sin TCMH y la exclusión de las pautas de medicación profiláctica antimicrobiana. El estudio más amplio realizado en pacientes con TCMH parece ser el recientemente publicado por Shannon et al.15, a partir de datos obtenidos en el periodo 1994-1999, en el que se intentó determinar la repercusión que tenía la solicitud temprana frente a la tardía de la broncoscopia. Estos autores evaluaron retrospectivamente un total de 598broncoscopias con LBA realizadas en pacientes tratados recientemente con un TCMH en los que se llevaba a cabo una evaluación por la presencia de infiltrados pulmonares. El rendimiento global de la técnica fue del 55%, pero los autores señalaron un aumento de 2,5 veces en el rendimiento diagnóstico cuando las exploraciones se realizaban en un plazo de 4días tras la hospitalización. Sin embargo, este aumento del rendimiento diagnóstico no modificó de forma significativa el tratamiento clínico, puesto que no parecía haber diferencias entre la población con un uso temprano y la de un uso tardío.

Kasow et al. han publicado el estudio similar más amplio en cuanto a tamaño y duración, en el que se ha examinado a una población pediátrica de pacientes tratados con TCMH en el St. Jude Hospital. Estos autores examinaron a 89 pacientes a lo largo de un periodo de 12años. Su conclusión fue que, en la población pediátrica, el uso de una inmunosupresión activa o la presencia de una enfermedad injerto contra huésped aguda de grado ii-iv comportaban una disminución de la probabilidad de obtención de un LBA positivo. No se examinó la repercusión clínica de los resultados del LBA, excepto por la constatación de que en 16 de sus pacientes se llevó a cabo una biopsia pulmonar abierta; sin embargo 14 de ellos tenían un LBA positivo, lo cual podría reducir la necesidad de realización de biopsias pulmonares abiertas16.

Un segundo objetivo de nuestro estudio fue valorar los cambios del tratamiento tras la BF, definidos como la adición o retirada de fármacos antimicrobianos o corticosteroides. Se introdujeron modificaciones en el tratamiento clínicos en el 44% de nuestra población después de la BF; podríamos considerar, pues, que se trata de una intervención clínica significativa. Los cambios identificados con mayor frecuencia fueron la modificación de las pautas de tratamiento antibiótico. Tiene interés señalar que la broncoscopia aportó un resultado en el 52,5% de las exploraciones, y que en otros 27pacientes se realizaron cambios del tratamiento a pesar de que el resultado de la BF no fue diagnóstico. Cabe argumentar, por tanto, que la BF fue pues «diagnóstica» al descartar una patología pulmonar significativa y permitir al clínico encargado del paciente una posible «desescalada» del tratamiento.

Un tercer objetivo de nuestro estudio fue evaluar la tasa de complicaciones de la BF en la población tratada con TCMH. La BF se considera una técnica segura, con tasas de complicación que oscilan entre el 0,3 y el 6% en la población general17,18. Sin embargo, en la población tratada con TCMH las tasas de complicaciones descritas con anterioridad oscilan entre el 0 y el 41%19. Nuestra tasa global de complicaciones fue del 30%, y se produjeron complicaciones de carácter mayor tan solo en el 5%, incluida una muerte. Es interesante señalar que no hubo diferencias significativas en los parámetros de la coagulación entre los pacientes que habían presentado complicaciones tras la BF y los que no las habían tenido. Es de la máxima importancia el hecho de que la inmensa mayoría de las complicaciones consistieran en una hipoxia leve que pareció tener poca trascendencia clínica.

A la vista de los datos existentes, muchos autores recomiendan el uso de la BF como método diagnóstico de elección inicial en los pacientes con TCMH que presentan infiltrados pulmonares. Otros recomiendan también realizar una segunda BF (posiblemente con la adición de la BTB al arsenal diagnóstico) en el contexto de una BF inicial no diagnóstica6. Sin embargo, la necesidad de obtención de nuevas muestras diagnósticas, como las de BTB o biopsia pulmonar abierta, continúa siendo objeto de controversia. Nosotros hemos puesto de manifiesto un rendimiento diagnóstico bastante alto de la BTB en nuestra población tratada con TCMH, pero la mayoría de estos diagnósticos continuaron siendo inespecíficos. La repercusión clínica real de un diagnóstico como el de neumonitis intersticial inespecífica continúa siendo desconocida. Este diagnóstico no aporta al clínico una información sobre la etiología y el proceso específicos subyacentes, pero puede proporcionar de todos modos una información útil para el tratamiento del paciente. Una limitación importante de nuestros datos de BTB es la del bajo tamaño muestral y la introducción de un sesgo de muestreo.

Las limitaciones de nuestro estudio son multifactoriales. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo realizado en un solo centro, que puede no ser generalizable a todos los centros. La limitación más importante a este respecto puede estar en el sesgo de práctica clínica existente en nuestro centro para la evaluación de los pacientes tratados con TCMH. Dado que no existía ningún protocolo específico para la evaluación de los pacientes tratados con TCMH, las decisiones de realizar una broncoscopia, el momento de llevarla a cabo y la decisión de aplicar ciertas técnicas, como LBA, BTB, CMP, etc., al realizar la broncoscopia son factores que pueden introducir un sesgo. Creemos que el elevado número de pacientes, así como el marco temporal del presente estudio, podrían ser útiles para reducir el efecto que uno o 2profesionales de la salud y su sesgo personal pudieran tener en los resultados globales del estudio. Es interesante señalar que a lo largo de 14años ha habido muy pocos cambios identificables en el rendimiento diagnóstico obtenido en estos pacientes. Sin embargo, hubo una reducción apreciable en el uso del cepillado de muestra protegida y en el de la biopsia transbronquial. La razón exacta no está clara, puesto que en nuestro centro hubo pocas complicaciones mayores relacionadas con técnicas broncoscópicas; sin embargo, en la literatura sí aparecieron otros cambios durante el periodo de tiempo de realización del estudio, y ello puede haber influido en las decisiones de nuestros profesionales a la hora de aplicar determinadas técnicas. En segundo lugar, aunque definimos las modificaciones del tratamiento como las introducidas en un plazo de 3días tras la BF, no tenemos ninguna forma definitiva de asegurar que estos cambios fueran consecuencia directa de la propia BF, dada la naturaleza retrospectiva del estudio. Se llevó a cabo una revisión detallada de las historias clínicas, para intentar relacionar los resultados de la broncoscopia con los cambios del tratamiento, pero existe la posibilidad de inexactitudes. En tercer lugar, la evaluación radiográfica de los infiltrados pulmonares no se estandarizó y podía incluir radiografías simples o tomografías computarizadas. Esto puede haber tenido influencia tanto en la decisión de pasar a una técnica broncoscópica como en la toma de decisiones durante la realización de la misma. Por último, al tratarse de un estudio retrospectivo no pueden hacerse afirmaciones sólidas en cuanto a la causalidad por lo que respecta al efecto de la BF en los resultados. Estas cuestiones pueden abordarse mediante un ensayo multicéntrico y aleatorizado que se está llevando a cabo en la actualidad, en el que los pacientes tratados con TCMH que presenten infiltrados de nueva aparición serán incluidos en la asignación aleatoria a una BF temprana (en un plazo de 36h) o tardía (en un plazo de 7días) con objeto de determinar sus efectos sobre los resultados (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00846352).

El rendimiento diagnóstico y las modificaciones del tratamiento después de la BF en nuestra población tratada con TCMH fueron del 53,5 y del 44%, respectivamente. Nuestra tasa de complicaciones global fue elevada, del 30%, pero la tasa de complicaciones mayores fue de tan solo el 5%. La inmensa mayoría de complicaciones correspondieron a una hipoxemia leve, que es una complicación esperada después de la BF. Nuestra tasa de complicaciones mayores documentadas del 5% resulta muy probablemente aceptable en el contexto de la morbilidad y mortalidad significativas que se asocian a las complicaciones pulmonares en la población tratada con TCMH. Basándonos en nuestros resultados y en los datos disponibles, continuaremos recomendando la BF como técnica diagnóstica inicial en los pacientes tratados con TCMH que presentan infiltrados pulmonares. Serán necesarios estudios prospectivos para evaluar los efectos de estos cambios de tratamiento sobre los resultados clínicos.

No se dispuso ni se utilizó financiación para este proyecto. Todo el trabajo se llevó a cabo en el Thomas Jefferson University Hospital.

No hay posibles conflictos de intereses de los autores. El Dr. Gilbert no tiene conflictos de intereses que declarar. El Dr. Learner no tiene conflictos de intereses que declarar. El Dr. Baram no tiene conflictos de intereses que declarar. El Dr. Awsare no tiene conflictos de intereses que declarar.