Se ha realizado un estudio multicéntrico, descriptivo y transversal en el ámbito territorial del Servicio de Atención Primaria de Granollers-Mollet, donde se ubican 15 equipos de atención primaria con una población asignada de 342.093 habitantes, de los que el 6,6% (n = 22.517) son mayores de 74 años. Se solicitó a los pacientes su consentimiento para participar en el estudio y se les informó de su propósito y características, así como de las implicaciones que tendría para ellos.

Se incluyó en el estudio a los pacientes mayores de 74 años asignados a los centros de salud (incluidos los institucionalizados en centros geriátricos) que seguían una pauta de tratamiento crónico superior a 3 meses con algún fármaco de acción respiratoria por vía inhalada. Se excluyó a aquellos que al comenzar el estudio estaban hospitalizados, presentaban problemas graves de audición, no pudieron ser localizados o bien rehusaron participar.

Se seleccionó a los pacientes por muestreo aleatorio simple. De la historia clínica se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, institucionalización, existencia de cuidador responsable de la medicación, fármacos inhalados de acción respiratoria y pauta, diagnóstico que originó la prescripción de éstos y fármacos concomitantes que pudieran agravar la enfermedad de base (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, ansiolíticos e hipnóticos).

Una enfermera solicitó la participación y el consentimiento a los pacientes mediante llamada telefónica y, en caso afirmativo, concertó la fecha para la entrevista en el domicilio del paciente. Una vez allí, anotó la pauta de los fármacos inhalados y los efectos adversos relacionados con éstos que refería el paciente, y realizó una valoración geriátrica básica, evaluación de la observancia de la medicación inhalada y valoración de la técnica de inhalación. También evaluó la función de las vías respiratorias mediante la realización de una espirometría, que incluía una prueba broncodilatadora, según las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)10. No se efectuó espirometría si al paciente ya se le había hecho alguna en los últimos 6 meses y sus resultados estaban registrados en la historia clínica, o bien si a criterio del técnico (enfermera) presentaba dificultad de colaboración.

Para la valoración geriátrica básica se utilizaron los siguientes instrumentos11–16: test de Pfeiffer (valoración cognitiva), índice de Barthel (valoración funcional), test de Lawton-Brody (valoración instrumental), test de Yesavage (valoración anímica) y test de Gijón (valoración social). El deterioro cognitivo se consideró moderado o grave cuando el número de errores en el test de Pfeiffer era igual o superior a 5. La dependencia funcional se calificó de importante o total cuando la puntuación en el índice de Barthel era igual o inferior a 45. En las mujeres con una puntuación igual o inferior a 3 en el test de Lawton-Brody y los varones con una puntuación de 0 o 1, la dependencia para las actividades instrumentales se catalogó como importante o total. A partir del test de Yesavage se clasificó la depresión en establecida (puntuación > 9) o leve (puntuación entre 6 y 9). Mediante el test de Gijón se consideró que el paciente tenía riesgo social si su puntuación era igual o superior a 10.

El cumplimiento terapéutico se evaluó con el test de Morisky-Green, que permite detectar si el paciente deja de tomar la medicación por olvido, mejoría o malestar, y si la toma según la pauta indicada. Este cuestionario consta de 4 preguntas y se considera que el paciente es buen cumplidor si responde a todas correctamente17.

Como instrumento para la evaluación de la técnica de inhalación se utilizaron los tests de puntuación para los distintos dispositivos desarrollados por los autores del estudio EDEN18. Las escalas de puntuación para los dispositivos Handihaler y Aerolizer se elaboraron utilizando como referencia el sistema de evaluación de Turbuhaler y Accuhaler del EDEN, aplicando la misma correlación de puntuación para los mismos pasos y teniendo en cuenta además la normativa de utilización de fármacos inhalados de la SEPAR19. Todas las escalas de puntuación se valoraron en porcentajes del valor máximo alcanzable para cada dispositivo, con objeto de permitir la comparación entre ellas. Se consideró que la técnica de inhalación era aceptable si su valor era superior al 75%.

Sobre la base de una prevalencia de un 8% de pacientes mayores de 74 años con medicación inhalada crónica, obtenida a partir de un análisis previo en el ámbito territorial del estudio, se calculó un tamaño muestral de 117 pacientes considerando un riesgo alfa del 5% y una precisión del 5% en un contraste bilateral. Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se muestra el número de casos y porcentaje, y en el caso de las variables cuantitativas, la media y la desviación estándar.

La relación del sexo con el tipo de trastorno ventilatorio, la valoración geriátrica, el cumplimiento terapéutico, el principio activo pautado y el tipo de dispositivo se analizó con el test de la χ2. La relación de la edad con el tipo de trastorno ventilatorio, la valoración geriátrica y el cumplimiento terapéutico se evaluó con el test de la t de Student para datos independientes. La relación entre la valoración de la técnica o la edad y el tipo de dispositivo utilizado se analizó mediante el ANOVA de un factor. Cuando se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, se aplicaron los contrastes a posteriori mediante el test de Gabriel, adecuado cuando el número de efectivos en cada grupo no es constante. El análisis de la valoración de la técnica según el dispositivo utilizado también se realizó estratificando por el principio activo pautado, y en los casos en que no se cumplían las hipótesis de aplicabilidad del ANOVA se utilizó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.

El nivel de significación estadística se estableció en un valor de alfa < 0,05. Se creó una base de datos en ACCESS unificada con todas las variables y los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 11.

Se seleccionó a 117 pacientes, de los que 24 (21%) se negaron a participar en el estudio, en el que por lo tanto se incluyó a un total de 93. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo entre los pacientes que completaron el estudio y los que rechazaron participar.

La edad media ± desviación estándar de los participantes fue de 81,8 ± 4,4 años. El 26% (n = 24) eran mujeres y el 74% (n = 69) varones. El 15% (n = 14) tenía un cuidador responsable de la medicación y sólo 2 estaban institucionalizados (2%). En la tabla I se recogen los diagnósticos que habían motivado la prescripción. En el 23% de los casos (n = 21) no constaba dicho diagnóstico.

Se recogieron valores espirométricos del 92% (n = 86) de los pacientes, de los cuales el 87% (n = 75) presentaba una alteración ventilatoria, que en el 72% de los casos (n = 62) era de carácter obstructivo y en el 15% (n = 13) restrictivo. La media del volumen espiratorio máximo en el primer segundo fue de 1.147,4 ± 423,8 ml/s (un 52,1 ± 20,4% de los valores de referencia). El análisis por sexo muestra que el trastorno restrictivo era más frecuente en las mujeres (un 29% de mujeres y un 11% de varones) y el obstructivo en los varones (un 82% de los varones y un 43% de las mujeres) (p < 0,05). El 37% de los pacientes presentaba una prueba broncodilatadora superior al 11% respecto a la basal (el 36% de los varones y el 40% de las mujeres).

El 5,4% (n = 5) presentaba un deterioro cognitivo moderado o grave. El 2,2% (n = 2) mostraba una dependencia funcional importante o total y el 14% (n = 13) una dependencia instrumental importante o total. Las personas con una dependencia funcional importante o total fueron, de media, 8,3 años mayores (intervalo de confianza [IC] del 95% de la diferencia, 2,2-14,4 años), y aquéllas con una dependencia instrumental importante o total fueron, de media, 5,3 años mayores (IC del 95% de la diferencia, 2,8-7,7 años).

El 23% (n = 20) mostraba indicios de depresión leve. En el 5,4% (n = 5) se identificó una depresión establecida, siendo todos los pacientes varones. Esta fue la única característica de la valoración geriátrica básica en que se encontraron diferencias según el sexo (p = 0,012).

El 40% de los pacientes presentaba riesgo social y éstos eran de media 2,5 años mayores (IC del 95%, 0,6-4,4 años).

Los 93 pacientes tenían pautados 171 tratamientos inhalados en total. En la figura 1 se muestran los productos farmacológicos prescritos. Uno de cada 3 tratamientos era un anticolinérgico, y casi uno de cada 4 era un corticoide. La relación de los principios activos prescritos y su frecuencia se describen en la tabla II.

Fig. 1.

Productos farmacológicos prescritos (n = 171). ABAC: adrenérgico β2 de acción corta; ABAP: adrenérgico β2 de acción prolongada.

(0.06MB).

Con relación a los efectos adversos, un 13% (n = 12) de los pacientes refirió haber presentado alguno. El más frecuente fue la irritación de la mucosa bucal (n = 5), seguida de la disfonía (n = 3), la candidiasis oral (n = 2), el prurito en la faringe (n = 1) y la sequedad bucal (n = 1). En todos los casos los corticoides inhalados se encontraban entre los principios activos que recibían, ya fuera solos o en combinación con un agonista adrenérgico β2.

Casi uno de cada 4 pacientes (24%; n = 22) recibía tratamiento concomitante con algún fármaco que podía agravar su enfermedad de base. De éstos, en más de la mitad de los casos (55%; n = 12) se trataba de ansiolíticos-hipnóticos, en el 36% (n = 8) de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y en el 9% (n = 2) de bloqueadores beta.

Los dispositivos de inhalación que se describen en el estudio son los de uso habitual, existentes en el mercado: MDI (aerosoles en cartucho presurizado que se activan cuando los pulsa el paciente) y AMDI (el cartucho incorpora un dispositivo autodisparador, que se activa automáticamente con la inspiración). Las cámaras de inhalación son los dispositivos que se acoplan a los inhaladores MDI para facilitar y mejorar la administración del medicamento. Los sistemas en polvo seco liberan, mediante dispositivos Accuhaler-Turbuhaler, dosis determinadas de medicamento para su inhalación, y en los sistemas en cápsulas el dispositivo rompe la cápsula y deja listo el polvo para su inhalación.

La mayor proporción de dispositivos de inhalación correspondía a las cámaras (35%; n = 60), seguidas de los MDI (26%; n = 45), en menor proporción el sistema Accuhaler-Turbuhaler (25%; n = 42) y en el 14% (n = 24) el sistema de polvo en cápsulas Aerolizer-Handihaler. Se observó que el dispositivo utilizado estaba relacionado con el principio activo prescrito (p < 0,001). En la tabla III se muestran, para cada principio activo o asociación de éstos, el tipo de dispositivo empleado y su porcentaje de utilización. En el 52% de los casos se utilizaba un MDI para los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta, mientras que para los agonistas adrenérgicos β2 de acción prolongada se empleaban preferentemente las cámaras (44%). Para los corticoides, ambos dispositivos, MDI y cámaras, se utilizaban de forma similar (un 40 y un 34%, respectivamente), y sólo en un 21% de los casos se utilizaba el sistema de polvo seco Accuhaler-Turbuhaler. Para los anticolinérgicos el sistema más empleado fueron las cámaras (44%), seguidas del sistema Aerolizer-Handihaler (32%) y los MDI (24%). Para las asociaciones de corticoides y agonistas adrenérgicos β2 de acción larga se empleaba preferentemente el sistema Accuhaler-Turbuhaler (88%).

El cumplimiento terapéutico, según el test de Morisky-Green, fue del 44% (n = 41), sin que se observaran diferencias significativas según edad, sexo y tipo de alteración ventilatoria. Hubo concordancia entre la pauta prescrita y la realizada en el 64% (n = 109) de los tratamientos, sin diferencias significativas según el sexo y la edad. Tampoco se observaron diferencias significativas cuando se analizó en función del principio activo y el dispositivo utilizado.

Dado que se trataba de un estudio descriptivo, no se realizó ningún adiestramiento previo a la valoración de la técnica, aunque los pacientes habían podido recibir instrucciones de uso, que son habituales en las consultas de enfermería de atención primaria.

La puntuación inferior obtenida fue de 30 y la más alta de 100. En el 40% de los tratamientos la puntuación fue superior a 75. La valoración de la técnica no se correlacionó con ninguna de las variables analizadas (edad, sexo, tipo de trastorno ventilatorio, presencia de cuidador responsable de la medicación, valoración geriátrica básica, cumplimiento terapéutico y concordancia entre la pauta prescrita y la realizada). En la tabla IV se recoge, para cada dispositivo, la media de la puntuación obtenida. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de la técnica según el dispositivo utilizado (p < 0,001).

Cuando se analizó la valoración de la técnica según el dispositivo utilizado estratificando por principio activo, los resultados evidenciaron que el uso de los dispositivos Aerolizer-Handihaler mejoraba la valoración de la técnica en la aplicación de los anticolinérgicos (p = 0,001), y el uso de dispositivos Accuhaler-Turbuhaler mejoraba la valoración de la técnica en la aplicación de la asociación de corticoides y agonistas adrenérgicos β2 de acción larga (p = 0,022).