La presencia de derrame pleural maligno (DPM) supone el establecimiento de un estado de enfermedad avanzada en pacientes con enfermedad neoplásica. Constituye un problema clínico frecuente en estos pacientes que se asocia a un pobre pronóstico y a un empeoramiento de la calidad de vida1. De igual modo, el pronóstico vital se ensombrece y disminuye la mediana de supervivencia entre 3 y 12 meses2.

La etiología más frecuente del DPM es el carcinoma broncogénico, seguido del carcinoma de mama y el linfoma. Otras etiologías menos frecuentes son los tumores gastrointestinales, el carcinoma de ovario y el mesotelioma3. Sin embargo, hasta en un 7–15% de DPM se desconoce cuál es el tumor primario tras un exhaustivo estudio de extensión4. La disnea es el síntoma más común en estos pacientes y ocurre en más de la mitad de los casos3. Otros síntomas frecuentes son la tos, el dolor torácico y el síndrome constitucional4,5.

Con el objetivo de aliviar estos síntomas respiratorios, se han desarrollado diferentes técnicas paliativas para el manejo del DPM. La toracocentesis repetida es una técnica fácil y ampliamente extendida que con frecuencia resulta insuficiente para el tratamiento del DPM recidivante. Esto es debido a la rápida y sintomática reacumulación de líquido, que puede ocurrir a los 4 días de la toracocentesis6. Otra técnica frecuentemente utilizada es la pleurodesis. Con esta técnica se obtienen efectos más duraderos siempre y cuando se consiga un adecuado drenaje del líquido pleural y la posterior sínfisis de ambas hojas pleurales. Con este fin se han utilizado distintos agentes sinfisantes. Los más empleados en la actualidad son el talco, la doxiciclina y la bleomicina. No obstante, el éxito de la pleurodesis puede verse comprometido cuando el análisis del líquido pleural muestra valores bajos de pH y glucosa1,7,8. En otras ocasiones la realización de esta técnica no es posible por falta de reexpansión pulmonar tras la toracocentesis o por tratarse de un pulmón atrapado.

El uso de catéteres de pequeño calibre en pacientes no hospitalizados constituye una nueva opción en el tratamiento paliativo de pacientes con DPM. Con la intención de conocer la experiencia inicial en 4 hospitales españoles, iniciamos un estudio prospectivo y descriptivo de una serie de pacientes con DPM recidivante. El objetivo del estudio fue analizar el beneficio clínico y la seguridad del catéter intrapleural permanente en pacientes no hospitalizados con DPM.

Entre junio de 2005 y noviembre de 2008 se trató a 63 pacientes consecutivos —43 varones y 20 mujeres— con DPM sintomático mediante la inserción de un catéter pleural permanente. La mediana de edad era de 67 años (rango: 27–92 años). El 90,4% de los pacientes presentó un índice de Karnofsky inicial igual o inferior a 70; la media de la puntuación era de 52,45. En cuanto a la localización del derrame, era derecho en 37 pacientes, bilateral en 2 e izquierdo en 25. El tumor primario más frecuente fue el de origen pulmonar, con 33 casos (tabla 1).

En la mayoría de los casos se colocó el DPP ante la presencia de DPM tras su primera recidiva después de una toracocentesis evacuadora con alivio sintomático. En 7 pacientes se realizó una pleurodesis como primera opción y tras su fracaso se colocó un drenaje permanente. En 5 casos se efectuaron más de una toracocentesis antes de colocar el drenaje. Se indicó drenaje permanente debido a la presencia de un pulmón atrapado en 5 casos, uno de ellos por obstrucción endobronquial. En el resto de casos el DPP se colocó como primera opción tras el diagnóstico (tabla 2).

La mediana de duración del drenaje fue de 45 días (rango: 6–222 días). La mediana de líquido pleural drenado diariamente fue de 75ml (rango: 10–384). La frecuencia de drenaje varió entre 3–4 veces por semana y una vez cada 2 semanas. En 22 pacientes (34,9%) se produjo una pleurodesis espontánea. La mediana entre la colocación del drenaje tunelizado hasta el fallecimiento del paciente fue de 56,5 días. En la tabla 3 se resumen los resultados del uso del DPP en un subgrupo de pacientes según el antecedente de pleurodesis previa a la colocación del drenaje. En cuanto al tamaño del derrame, ocupaba un tercio del hemitórax en 9 casos, dos tercios en 26 casos y era masivo en 28.

El control de los síntomas respiratorios (medido en 44 pacientes) se alcanzó en el 95,4%. En el 65,9% el control sintomático fue completo y en el 29,5% parcial. Sólo 2 pacientes no notaron mejoría.

Durante el seguimiento se presentaron las siguientes complicaciones: 3 casos de empiema, 2 casos de dolor torácico que precisaron la recolocación del catéter y 3 casos de diseminación del tumor por el lugar de inserción del tubo, que se trataron con radioterapia. Estas diseminaciones se produjeron en 2 pacientes con adenocarcinoma y otro con mesotelioma (fig. 3). No fue posible introducir el drenaje tunelizado en un solo caso que requirió la colocación de un drenaje convencional. No hubo casos de muerte relacionada con la técnica.

Figura 3.

Diseminación de un adenocarcinoma a través del canal de inserción del drenaje pleural tunelizado. Se aprecia un nódulo subcutáneo en el lugar de entrada del catéter en la piel, y otro de mayor tamaño en el lugar de entrada del catéter a la cavidad pleural.

(0.08MB).

El DPP consiguió el control de los síntomas en el 95,4% de los pacientes. La principal ventaja de este método en el manejo de los DPM es que se evita el ingreso hospitalario. Este hecho, junto con la disminución del número de punciones pleurales, favorece una mejoría de la calidad de vida de los pacientes. Éste es el objetivo principal de todo tratamiento de intención paliativa en pacientes con enfermedades neoplásicas avanzadas. En un estudio aleatorizado con 144 pacientes, Putnam et al10 compararon la mediana de hospitalización entre pacientes tratados con catéter tunelizado y pacientes tratados mediante pleurodesis con doxiciclina; la mediana de hospitalización para los tratados con el catéter tunelizado fue de un día, mientras que en el grupo de pacientes tratados con pleurodesis con doxiciclina fue de 6,5 días (p<0,001). En nuestro caso, casi todos los drenajes se colocaron en pacientes en régimen ambulatorio, lo que demostró que la hospitalización no es necesaria para la colocación del catéter pleural.

El DPP se puede colocar como primera opción ante un DPM sintomático, como en la mayoría de nuestros pacientes, o bien si fracasa la pleurodesis. En nuestra serie no encontramos prácticamente diferencias en la supervivencia de estos pacientes, así como tampoco en la cantidad de líquido drenado. Sin embargo, coincidimos con otros autores en que hacen falta estudios aleatorizados que incluyan tanto a pacientes tratados con pleurodesis como con catéter permanente, antes de indicar este tratamiento como primera opción11. Por otro lado, en el pulmón atrapado este tipo de tratamiento está ampliamente aceptado como seguro y efectivo, y sí se considera de elección12.

La supervivencia de los pacientes tratados con catéter permanente no varía con respecto a los tratados de forma convencional. La mediana de supervivencia en nuestro estudio fue de 45 días, ligeramente inferior a la comunicada en otros estudios, en los que oscila entre 56 y 144 días10,11,13. Esto se puede explicar por el grado de gravedad de nuestros pacientes, que presentaban un índice de Karnofsky bajo. Creemos que el deterioro de nuestros pacientes es el factor que más influyó en este dato, teniendo en cuenta, además, que el catéter permanente tiene una indicación de carácter paliativo. Por otro lado, a 7 de nuestros pacientes se les había realizado previamente una pleurodesis que fue fallida, lo que obligó a un retraso en la colocación del drenaje tunelizado, que supone un sesgo con respecto a otros estudios.

Musani et al14 resumieron su experiencia en un estudio retrospectivo con 24 pacientes tras la inserción ambulatoria de DPP en DPM sintomáticos recidivantes. Concluyeron que el drenaje pleural era coste-efectivo y proporcionaba un alivio de los síntomas respiratorios asociados al DPM. Van den Toorn et al15 describieron resultados similares en su estudio con 17 pacientes diagnosticados de DPM a los que se colocó de forma ambulatoria un catéter pleural, y demostraron que se trataba de un método, relativamente sencillo, capaz de aliviar la sintomatología respiratoria y que además mejoraba la calidad de vida de los pacientes. Las complicaciones fueron escasas. Una de las series más amplias publicadas hasta la fecha es la de Tremblay y Michaud11, quienes, tras un análisis de 250 pacientes, llegaron a conclusiones similares. En este trabajo destacan la baja tasa de complicaciones y la capacidad de manejo ambulatorio del catéter permanente. Los resultados obtenidos en nuestro estudio respecto a la mejoría de la clínica respiratoria y al aumento de la independencia del paciente coinciden con los descritos previamente. En el 95,4% de los pacientes de nuestra serie se consiguió el control de los síntomas, hecho éste de gran importancia en este tipo de enfermedad en que se intenta un tratamiento paliativo.

Los resultados respecto a la mediana de líquido pleural drenado diariamente son similares a los publicados13,15–17. En el estudio antes citado de Putnam et al10, el 21% de los pacientes tratados mediante pleurodesis con doxiciclina tuvo recurrencia sintomática del derrame pleural, frente a un 13% de los pacientes tratados con drenaje permanente. En nuestra serie no se registró ningún caso de fracaso o recurrencia del derrame. Además, en el 34% se produjo una pleurodesis espontánea. Se trata de una situación descrita en trabajos previos18,19, en los que la tasa de aparición de pleurodesis espontánea se situaba cerca del 50%10,11,14,20,21. Creemos que el hecho de tener una mediana de supervivencia algo inferior a la media explica el menor porcentaje de pleurodesis espontánea de nuestro grupo de pacientes. Los mecanismos implicados en la aparición de pleurodesis espontánea todavía se desconocen. Sin embargo, es muy infrecuente que en pacientes tratados mediante toracocentesis repetidas tenga lugar este hecho22. Se han propuesto varios mecanismos en un intento de explicar la pleurodesis espontánea. El hecho de que el espacio pleural pueda drenarse totalmente a diario favorecería el contacto entre ambas hojas pleurales y su posterior sínfisis. Otra circunstancia favorecedora sería la eliminación, junto con el líquido pleural, de proteínas, células de desecho y otros factores presentes en el DPM que podrían interferir en la unión de pleura visceral y parietal. En el líquido pleural hay ciertos marcadores inflamatorios (interleucina-2, factor de necrosis tumoral alfa y factor transformador del crecimiento tipo beta) liberados por la superficie pleural o por las células tumorales del DPM que podrían actuar como agentes esclerosantes endógenos una vez que las hojas pleurales están en contacto. Por último, un tubo de drenaje permanente alojado en el espacio pleural puede por sí mismo comportarse como un agente físico irritante y, por ende, estimular la respuesta inflamatoria y permitir la sínfisis pleural. Recientemente se ha visto que en los DPM de origen mamario o ginecológico la pleurodesis espontánea es más frecuente23.

Las complicaciones relacionadas con la colocación y mantenimiento del catéter fueron escasas y se controlaron fácilmente. En un caso hubo que recolocar el drenaje durante su inserción. Antes de colocar el drenaje es aconsejable realizar una ecografía transtorácica para poder seleccionar el mejor lugar de inserción24. Sin embargo, no todos los centros disponen de un ecógrafo en las unidades de pleura. La única complicación tardía registrada fue la infección del espacio pleural en 3 pacientes, que se controló en todos ellos con antibioterapia intravenosa sin necesidad de retirar el drenaje. En otras series las complicaciones más frecuentemente relacionadas con este tipo de drenajes son las infecciones y los desplazamientos del catéter. Se han descrito también celulitis y dolor en la zona de emplazamiento del catéter, así como hemotórax, neumotórax y obstrucción del catéter, no observados en nuestra serie. De manera excepcional se han descrito casos de diseminación del tumor en la zona del trayecto del catéter por linfoma y adenocarcinoma25,26. En nuestra serie se produjeron 3 casos de diseminación del tumor por el lugar de inserción del catéter de drenaje: 2 pacientes estaban diagnosticados de adenocarcinoma y uno de mesotelioma. Esta complicación con el catéter tunelizado ha sido comunicada por otros autores9,10. Es conocido que el mesotelioma es un tumor que con frecuencia invade el trayecto tanto de la aguja de biopsia pleural como de un tubo torácico o del toracoscopio27.

Nuestro estudio demuestra que con el uso de un catéter pleural permanente se puede manejar ambulatoriamente de manera efectiva a pacientes con diagnóstico de DPM sintomático. Este sistema consigue controlar los síntomas respiratorios en la mayoría de los pacientes gracias a una técnica mínimamente invasiva y con pocas complicaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.