Mesa de discusión sobre «Tratamiento
médico-quirúrgico actual de la
tuberculosis pulmonar»
Moderador: Doctor J. Alix
Participantes: Doctores G. Alemán, F. Guerra, F. Tello, J. Toledo y
L. Velasco
DOCTOR ALIX
Lo primero que tengo que hacer es dar
las gracias a los señores que me han ayudado
para conf eccionar este duro trabajo
que preparé y que se condensa en las gráficas
que voy a presentar en la introducción.
Tengo que dar las gracias a los directores
de los Sanatorios "Piñor'', de Orense;
"San Pedro", de Logroño; " Portaceli", de
Valencia; "Campanilla s", de Málaga; " El
Nevera!'', de Jaén; al sa natorio de León
" Monte San Isidro" y al de Guadarrama no
le tengo que dar las gracias porque soy yo
el d irector. Todos éstos me han enviado
una serie de datos que yo no he podido
valorar en su exacto conjunto porque no he
logrado hacerlo con el IBM, porque costaba
mucho dinero. Como los números que
había q ue manejar eran muchos, me he
limitado a controlar y a t abular datos de
tres sanatorios. Otros los he consultado un
poco a buen oj o y he comprobado que
aproximadamente los resultados de la encuesta
eran más o menos iguales en los
sanatorios computados y no computad9s.
De manera que las cifras que yo voy a dar
en estos cuadros son válidas. Nos planteamos
el problema de tratamiento médico y
quirúrgico, o médico-quirúrgico, de la tu bercu
losis. El tratamiento de la tuberculosis
tiene que ser valorado en esta forma, médico-
quirúrgica, porque ya se entiende que
por unas razones y otras no todos los enfermos
curan cuando se emplean los antibióticos.
Digo unas razones u otras, porque,
en realidad, el tratamiento médico
debería determinar prácticamente la curación
al menos de un 90 por 100 de los
enferm
voy a pasar con la mayor rapidez que me
sea posible las gráficas que he traído y una
vez terminada esta proyección voy a dar
entrada a la mesa y a la sala. Por f avor, la
primera proyección. En esta proyección se
muestran lesiones graves y aun gravísimas,
caseosas, diseminaciones, etcétera, bilaterales.
Hemos oído esta mañana la magnífica
labor que está haciendo la Lucha Antitubercu
losa oficial dando una serie de razo-
135
nes y de números que demuestra el descenso
de la mortalidad y de la morbilidad
por la tuberculosis en España. Pero de lo
que no nos han dado cuenta es de la calidad
de las lesiones de los enfermos que
entran eh los sanatorios. Aquí tienen ustedes
una buena prueba de ellos y éstos son
ingresos. Aun cuando hay alguno que pasa
de los cuarenta años, la mayoría están por
debajo de ellos y algunos están por debajo
de los veinte incluso. Aquí tienen ustedes,
por ejemplo, estos casos con enormes cavernas,
que son enfermos nuevos ingresados
por primera vez en un sanatorio. En
esta otra proyección se ven lesiones del
tipo del clásico infiltrado precoz de Redeker,
que nos encontramos hoy día en los
sanatorios en una gran proporción. Creo
que en una mayoría son de este porte que
ustedes están viendo en esta otra proyec- .
ción, con lesiones destructivas y exudativas
enormes con una caverna, que ahí no se ve
bien, y con una serie de lesiones infiltrativas
y cavitarias. Esta otra corresponde a un
pulmón destruido izquierdo con una caverna
de esta forma arriñonada en el hilio
derecho (contralateral). En esta otra radiografía
comprueban ustedes que hay una
gran caverna. Además, hay lesiones de tipo
ya más antiguo. Todos son enfermos recién
ingresados en el sanatorio y algunos con
historias clínicas ·muy recientes de unos
meses.' Aquí tienen ustedes otro tipo de
alteraciones con una enorme destrucción,
con una opacificación total de la base y
estas lesiones contralaterales, etcétera. En
esta última de esta serie, una persona
mayor que las anteriores con lesiones cavitarias
de este lado y lesiones exudativas,
una caverna de importancia. Esto da una
idea de la calidad de los enfermos que hoy
día se registran en los sanatorios y
que quita algo del entusiasmo triunfalista.
Ahora, algo más que interesa mucho. En
esta diapositiva (figura 1), que yo he tabulado
con los datos míos y los de otros sanatorios,
se ve cómo las edades del sexo
femenino han ido descendiendo poco a
poco, en conexión con lo que decía el doctor
Rebollo esta mañana. Porque aquí están
marcados los años desde el 1965 hasta
el 1970 y aquí está la edad media de
ingreso. También la edad de los hombres a
partir del año 1968 al 1969 empieza a
bajar. En el año 1970, la edad media ha
136
bajado de una manera notable, lo cual tiene
una significación desde el punto de vista
epidemiológico. En esta gráfica (figura 2)
se encuentran los grupos de edad en porcentajes
a su ingreso. Se advierte que las
mujeres ingresan con edades más jóvenes
en general que los hombres, que tienen su
cúspide en el grupo de veintiséis a cuarenta
años, mientras que las mujeres lo tienen
de dieciséis a veinticinco años, como aquí
se ve claramente. Estas gráficas están
afectadas de un defecto, que es que las
, tabulaciones del Sanatorio "Helios" corresponden
a dos épocas. Una, en la que sólo
habla mujeres, y otra, en la que ·también hay
hombres. Por eso tal vez abundan las mujeres.
En esta otra gráfica (figura 3) se
comprueban los grados de las lesiones en
porcientos del total. Se han clasificado de
una manera muy sencilla según los grados
de Turban. El porcentaje de enfermos con
lesiones graves, en conjunto, es extraordinariamente
desfavorable. En esta otra gráfica
(figura 4) se encuentra la relación de gravedad
a grupos de edad y se ve que la gravedad,
según estos grupos, va creciendo progresivamente
a medida que avanzan las
edades de los enfermos.
En esta otra gráfica (figura 5) se comprueba
que la antigüedad de las lesiones es de
cero a un año en la mayor proporción. Hay
lesiones graves que pueden corresponder a
enfermos ya de etapas muy anteriores. Sin
embargo, en las que tienen lesiones relativamente
recientes, la gravedad de éstas es
superior. En esta otra gráfica (figura 6) se ve
la antigüedad de las lesiones según los grupos
de edad a su ingreso. La antigüedad de
las mismas según los grupos de edad es
menor, naturalmente, en los grupos más jóvenes,
que acuden con más presteza al sanatorio.
De manera que, volvemos a insistir, las
lesiones más graves se dan en los más jóvenes
Y. en los ingresos con lesiones más antiguas.
En esta otra (figura 7) comprobamos el
grado de asistencia pre-sanatorial, que· es
muy importante para lo que hoy vamos a
debatir aquí. Se encuentra uno con una catastrófica
situación (perdónenme ustedes
por emplear a veces términos hiperbólicos).
porque la proporcien de los enfermos que
ingresan con una situación de correcto tratamiento
no supera un 30 por 100, mientras
Gra.fico. f.· Media. tdad en el momento del inqrcso
36
3'1
32
30
28
2,
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20
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20 --.--..-..--....--..-..----
Periodo 196S·fJ'1·'11·68·69-10
Figura 1.
que los tratamientos incorrectos alcanzan el
50 por 1 00 en los varones y algo menos en
las mujeres. Pero, sumados a aquellos que
no hicieron tratamiento ninguno, nos podemos
aproximar a un 70 por 100 que no se
han tratado o que sus tratamientos eran incorrectos,
lo cual crea una situación difícil al
tisiólogo en el sanatorio. Porque los datos
del Estado Mayor Central corresponden a lo
que hemos visto esta mañana y los datos de
las Barricadas corresponden a éstos, que
somos los que vemos los guerrilleros que
estamos en el sanatorio. En la siguiente gráfica
(figura 8) se encuentra la gravedad de
los casos a su ingreso según los tratamientos
anteriores que han recibido. Vemos que las
lesiones más graves se encuentran en los
sujetos que recibieron tratamientos correctos.
En esta diapositiva (figura 9) se ve la actividad
que han desarrollado los centros quirúrgicos,
esto es, el número de operaciones
efectuadas por cada 100 camas en los sanatorios.
Esto merecería un comentario un
poco detenido, pero lo voy a hacer muy rápido.
A partir de 1 5 operaciones por 1 00 camas,
digamos, la actividad quirúrgica es escasa.
Pero si la media de enfermos que re ciben
es igual que la media que reciben en
estos sanatorios, ¿qué es lo que hacen con
los enfermos graves? Porque no se puede
decir que en unos sanatorios ingresan enfermos
inoperables y en otros operables. La
media de ingresos en los sanatorios y la
media de alteraciones que presentan los enfermos
a su ingreso vienen a ser similar en
unos y otros. ¿Qué hacen con estos enfermos?
¿Qué se hace? ¿Qué actividad se tiene?
¿Qué atención vigilante y de verdadero
combate contra la enfermedad, contra el sujeto
bacilífero se tiene, en un grupo de sana-
137
¡-
Grcifica. 2 .-Grupos de edad en% Cl su ingreso;
Periodos i965-i910 (global)
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Gr. edad O·f5 fHS tHo ltf·60 6f
torios (puesto que he examinado los datos
correspondientes a 29), según las cifras proporcionadas
por el Patronato Nacional Antituberculoso?
Esto demuestra naturalmente
que todavía queda mucho por desarrollar. Yo
no acuso a los sanatorios; tal vez al medio en
que se desenvuelven, como vamos a ver en
seguida. En la siguiente (figura 10) vemos la
proporción de tipos de operaciones, discriminativa.
Vemos que la toracoplastia, como
operación aislada, predomina. Mientras que
el neumólogo encuentra aquí las neumonectomías.
las lobectomías y las segmentomías.
Realmente se hacen más resecciones en
mineros absentos que toracoplastias, pero
como intervención aislada la toracoplastia
sigue haciéndose mucho, porque, probablemente,
como pasa en mi sanatorio, las lesiones
son tan insuficientes funcionalmente o
tienen tal edad que no se puede arriesgar el
cirujano. O porque tienen resistencias múlti-
138
Figura 2
ples a los antibióticos. En la siguiente (figura
11) he tabulado la re lación a pacientes entre
resección o colapsoterapia hechas en los
sanatorios. Calificando como de buena actividad
de 46 a 20 operaciones por 100 camas
y más, se encuentra uno con una sorpresa
que vamos a definir. En los que tienen
una excelente actividad quirúrgica predominan
las resecciones más que en aquellos en
que la actividad es media, y mucho más que
en los que la actividad quirúrgica es prácticamente
nula. La situación en los sanatorios,
como acabamos de ver, es desfavorable; los
enfermos entran en condiciones de lesiones
graves en general, con un predominio evidente
en el conjunto sobre los que ingresan
con lesiones leves. Los que ingresan con lesones
graves curan unas veces con los antibióticos,
pero muy pocas. Entonces es necesario
aplicar otros métodos, hay que convencerles
de que hay que recurrir a otros métodos.
Tuberculosis vieja, tratamientos viejos.
El médico tisiólogo y el cirujano tisiólogo
deben desarrollar una gran modalidad de
intervenciones. Después de esto, que he
procurado hacerlo al vuelo, vamos a comenzar
a preguntar a mis queridos amigos de la
mesa, que unos estarán conformes conmigo
y otros no. Lo mismo que los de la sa la. Pero
eso es lo bueno precisamente, para poder ir
contrastando actitudes. La primera pregunta
que quiero hacer, que supongo que será contestada
con unanimidad y no nos llevará
mucho tiempo, es obvia. Pregunto, a la vista
de estos modernos tratamientos con el advenimiento
de nuevos antibióticos, que a mi
juicio no han superado a los tres primeros, si
debe considerarse que aún conserva vigencia
la Cirugía en la tuberculosis pulmonar.
Quiero que me contesten los señores de la
mesa con su opinión. Por ejemplo. el doctor
Velasco, que se ha preocupado mucho del
problema.
DOCTOR VELASCO
Creo firmemente que un contingente
muy grande de enfermos. incluso enfermos
avanzados, pueden ser curados con una
quimioterapia, siempre que la misma sea
correcta. De esto, en principio, estoy convencido.
Sabemos todos que un enfermo
no tratado que no ofrezca una resistencia
primaria o que la ofrezca puede curar en
una proporción del 98 por. 1 OO. Hablo de
formas iniciales, como es lógico, repito,
enfermos no tratados o con resistencias
primarias a una sola droga. Los enfermos
ya tratados son, como dice muy bien el
Grcifica. 3a.).-Grcidos de las lesiones en% del totcil
en 21i1 CQ.SOS=~0lf4~.~6,1d'(i965·10)
Figura 3
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TURBAN
139
Grá.fico. 3b.) Relación de gro.vedad a. grupos de edad
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30
20
(O
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Gravedad I U Ill
Gr. de edad O --- f5
Figura 4.
doctor Alix, un contingente de rnal tratados.
Porque yo he hecho también esta investigación
que ha hecho Alix, durante un
período que comprende todo el tiempo que
llevamos en el Sanatorio de Portaceli. A
partir, naturalmente, del año 1955, los
datos son más fidedignos, pero he revisado
todas las historias clínicas y puedo decirles
que aproximadamente un 48 a un 50 por
1 00 de los enfermos tratados llegan a los
sanatorios mal tratados. La culpa, naturalmente
no se puede examinar de una manera
detenida, no se sabe si es .del médico
o si es del enfermo. Pero la realidad es
que la mayor parte de los enfermos han hecho
tratamientos insuficientes, tratamientos
con monoterapia encubierta, tratamientos
de tres meses han sid.o dados de alta,
han faltado por completo los controles bacteriológicos
de rigor de los enfermos,
que lleg an resistentes al sanatorio. Pero
incluso en estos enfermos se puede hacer
una terapéutica con las drogas que disponemos
actualmente, empleando siempre
tres drogas nuevas. Se puede conseguir
por lo menos la esterilización de los enfermos,
o sea, que yo creo, como dice CANETTI,
que hoy en día el problema de la
tuberculosis es fundamentalmente un pro-
140
CJ'9 d9 <19
I ll lII
l({ __ ,o
blema bacteriológico, y debemos esforzarnos
nosotros en que los enfermos se negativicen.
Pero que esa negativización sea
confirmada de una manera eficaz: siempre
por siembra y haciendo la bacteriología correcta.
Yo he insistido siempre sobre este
patti cu lar. Desde un principio he procurado,
en el sanatorio que dirijo, que la bacteriología
ocupe siempre un primer papel. Desde
hace ya por lo menos doce o catorce años,
como dijo esta mañana el doctor Martínez
Cuesta, hemos procurado que en todos los
enfermos, antes de ser dados como negativos
simplemente por el examen directo, se
hagan una o más siembras. De esta manera
podemos controlar las negativizaciones. Yo
creo que hoy en día e l tratamiento médico de
la tuber culosis está en el plan de que a su
final un enfermo puede presentar modificaciones
biológicas que permanecen inmodificadas
o que se produzca una caverna más o
menos detergida. Pero esos enfermos se
negativizan, y si esa negativización se confirma
que es permanente, ese enfermo constituye
un éxito seguro. Ahora, la realidad del
problema es que actualmente recibimos todavía,
como digo, un contingente muy grande
de enfermos graves y mal tratados. Nosotros
vemos, por ejemplo, enfermos que todaGró.
fica. 4 a.) Antiguedad de
lesiones a.I ingreso
%
80
10
6o
50
30
20
"º o
Figure 6 .
vía se están tratando con preparados como
el Dipasic, que es una monoterapia encubierta,
y no tiene nada de f.. traño que los enfermos
continúen positivos. Pues bien, en este
tipo de enfermos, creo yo que en gran parte
se puede todavía conseguir, no ya la curación,
sino la esterilización de sus lesiones,
gracias a una quimioterapia correcta. Ahora,
insisto en que mientras los sanatorios no
dispongan o hagan una bacteriología correcta
es naturalmente infantil que, como se lee
en ciertos trabajos, se publiquen series en
que se habla del 90 por 100 de negativizaciones.
Estas negativizaciones no han sido
controladas por un laboratorio de bacteriología
que tenga como un examen de rutina la
puesta en marcha de las siembras. Lo mismo
sucede, por ejemplo, si nosotros planeamos
un tratamiento quimioterápico de un enfermo
con tiuevas drogas; lo lógico y natural
sería que ese enfermo fuese objeto de un
~ studio bacteriológico de la resistencia. Natural¡:
Jlente, yo sé que esto es una cosa que
no está al alcance de todos los centros. Sería
de desear que los esfuerzos que ha hecho el
Patronato últimamente, por parte del doctor
Blanco, consiguieran que en muchos de estos
enfermos, que van a ser sometidos a una
nueva quimioterapia, se pueda hacer un test
de resistencia en un centro que pueda dar
garantías suficientes. Creo, por tanto, como
dice el doctor Alix, que existen fallos muy
grandes en el aspecto terapéutico en los enfermos
que ingresan en los sanatorios, y que
gran parte de ellos llegan mal tratados con
drogas que muchas veces el enfermo ignora.
También sería muy importante -el conseguir,
como se ha hecho en muchos países, el que
el enfermo llevase una cartilla de tratamiento.
Porque los enfermos entran, salen, entran
en un sanatorio y otro y muchas veces salen
Gr •1. 90 /JO 10 "' So "º 30 lto 'º ol-LlJJLl....O.....L~μ-1,.LL.1-L:l:--1..Ji:4-f::":-:1;1.:1;J~~:1+-t'~-1:;';;~~T-"t:;~~'J'.:."':.:..r- .An/'it;uadad G,.vpt>•edod L-----~ Figure 6 . 141 Arch. Bronconeumología núm. 2 - 2 Gró.f ica. 5 a.).-Gra.do de a.sis~encia. presa.na.~oriaf aJ grupo de f'Jff ca.sos ( '1661 % 80 10 'º 50 "º 30 20 "º o ... - Tl'Clfa tRJ Corr. Figura 7 . ... r <19 cf<¡ Incorf'. Nulos sin una indicación concreta de las drogas que han tomado y el tiempo que las han tomado. Sería una cosa muy importante, en el futuro, que todo enfermo que sale de un centro y que es tratado ambulatoriamente lleve, como se hace en Francia, una cartilla de tratamiento donde se haga constar las drogas que ha tomado y el tiempo que las ha tomado; incluso si se ha hecho un test de resistencia. Creo que la quimioterapia correcta, como se debe hacer y se hace hoy en día en algunos países, puede conseguir, como digo, un tanto por ciento muy grande de curaciones y, naturalmente, quitar, como es lógico, enfermos a la Cirugía. La impresión que tiene Alix sobre el problema quirúrgico es también la que tengo yo realmente. Tengo una tasa muy pequeña de intervenciones quirúrgicas. Los motivos son de diferentes causas. Yo no sé las cifras exactas de las resecciones o intervenciones que se hacen en España, comparadas con otros países. Creo que es muy inferior y creo que existe todavía en los sanatorios una. serie de enfermos que podrían beneficiarse de la Cirugfa y que no se benefician por una serie de motivos que es un poco difícil tratarlos aquí. DOCTOR ALIX El problema es muy complejo, naturalmente, y no ppdemos abordarlo por entero, Grcifica. 5 b).-Gro.vedad de los 2111 ca.sos a. su ingreso, en rela.ción con tos tro.to.mientos a.nteriores en% % ªº 10 60 So "º 30 20 "º - ..... - - - r o d ~ d 9 el 9 Tratamie.n/05 Corr. Ineorr. Nt//ot> TURBAN 1 Figura 8 . 142 - .... ,... -- - -- - - - r CJ el el rJ' ~ CI 9 d 9 eorr. /1Jet1rr. Nutt>s TURBAN 111 ~- or·· •• 5 !t9 u 17 16 10 4f fS 43 45 9 :t7 ~ 21 ~ ~ ~ !"i$ 11.1 ~ *fl. ~ 6 & 7 12 1 r o f 1 1 1 1 1 15 3C 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Qrá(-6.-Med~a. de op· por 100 ca.ma.s - año en i9 sa.na.t. 1965-69 Figura 9 . pero yo lo que me pregunto y quiero ver es si alguien coincide o tiene una respuesta contraria en que la esteri lización del esputo supone curación, porque nosotros estamos acostumbrados a oír hablar a los bacteriólogos que dan por bueno un tratam iento cuando han esterilizado el esputo del enfermo. Eso es un buen resultado, sin duda. Ahora bien, lo que dice la Radiología también tiene importancia, puesto que hay muchos enf ermos que tienen lesiones que no dieron nunca bacilos ni por lavado gástrico, ni por cultivo, ni en la calle, ni en el sanatorio y, sin embargo, se les hace una resección, porque está indicada, y entonces en las lesiones se comprueban los bacilos. Claro, la esterilización más los demás exámenes clínicos tienen una importancia extraordinaria, y los enfermos graves los podemos esterilizar, evidentemente que sí, y además es el desiderátum para el cirujano, a mi juicio. El doctor Guerra quiere añadir algo a esta cuestión. DOCTOR GUERRA Me veo obligado a hablar un poco polémico. Fundamentalmente, cuando somos un grupo pequeño y cuando realmente este afán polémico lleva en sí una buena intensión, cordial siempre. Yo diría que el planteamiento que ha hecho el doctor Alix es un planteamiento que, permitidme que habla con una cierta ligereza, sin excesivo espíritu académico, tiene algo de música "camp". Es decir, que el planteamiento que ha hecho el doctor Alix, a mi juicio, es reminiscente de todos los años anteriores. Tenemos una carga pesada que es la Tisiología tradicional, en fin, este recelo hacia la cavidad. Después, junto a esto tenemos otra carga, y es un recelo tremendo frente a la medicación actual. Yo estoy de acuerdo con el doctor Velasco de cómo en realidad están hoy planteados los problemas. Nosotros tenemos que tratar de ensayar curar por procederes exclusivamente médicos, en tanto que los tratamientos médicos son, al parecer, hoy totalmente activos. Tratar de resolver la tuberculosis sin la Cirugía . Yo diría que esto es un poco como lo de dar al César lo que es del César y dar a Dios lo que es de Dios. La infección tuberculosa es de los medicamentos, las secuelas son de la cirugía. Ahora bien, en la infección tu- 143 6oo 600 1 ~.tot..i. a toracopl. 3 '1H/mo.e..-:tr". 4 ".., ....... ..,t. IS Lo"-c;t. 6 ··~..tea- Qrdf. 7 a). Medí.a. anua!. di.scrim.t11attva. de opera.ci.ones Cc3Loba.L>. Figura 10. berculosa hay algunos enfermos con unas características particulares, porque tienen una intolerancia medicamentosa .o porque son unos asocia le~. o porque tienen una polirresistencia que puede ser motivo de la cirugía. Pero, en el resto, la cirugía debería ser indicada única y exclusivamente para las secuelas. DOCTOR ALIX Estoy conforme. doctor Guerra. Estoy conforme totalmente en el tratamiento médico, siempre que el tratamiento cure. Puesto que la tuberculosis es una enfermedad séptica general, el tratamiento quirúrgico no puede eliminar todos los focos naturalmente. Ni los antibióticos tampoco. Ahí están las recaídas y ahí está la tuberculosis positiva. Aunque insisto que sí se puede curar a un enfermo indiscutiblemente. Pero nosotros tratamos a un enfermo con un antibiótico o con tres antibióticos más 144 otros tres luego, utilizando algunos de los otros, según antibiograma, aunque no siempre es lo mismo el antibiograma en el "in vivo" que "in vitro". Pero todos ellos fracasaron. porque ese caso se da por lo que fuere. Porque el enfermo fue mal tratado previamente, o porque sus lesiones eran muy graves, o porque era un sujeto lábil para la tuberculosis. Entonces ya nosotros hemos agotado todos los medicamentos y hemos dejado resistencias. Prácticamente, a todos o casi a todos multirresistencias. Entonces decimos, ya no hay más remedio que llevarlo al cirujano. Es lícito que nosotros mantengamos a ultranza, tras ·una curación que no acaba de llegar, la posibilidad de una indicación quirúrgica. El cirujano dice: entonces le haré una intervención de pared porque a lo otro no me atrevo, porque va a tener una fístula. Bien,_el doctor Tello va a decir algo. DOCTOR TELLO Yo quería ratificar lo que ha dicho Guerra. La cirugíca estuvo indicada por dos cosas, una por la infección en sí por el foco y otra por las alteraciones que producía consecutivamente el foco. Naturalmente, la segunda parte queda vigente. En un enfermo que tiene una estenosis bronquial y se le produce una situación de mala respiración, perturbadora, la única solución es la intervención quirúrgica. Cuando un enfermo tiene una cavidad, aunque esté sin bacilos, en lóbulo inferior, que se sabe que se va a infectar y que le va a producir una supuración reactivante, hay que resecarla. Eso está totalmente vigente. Lo que no está totalmente vigente, ni mucho menos, es la cirugía de extirpar un foco infectivo. Yo he contado varias veces, cómo en un renombrado Servicio extranjero forzaron a un hombre que se iba a casar y que tenía un infiltrado como un garbanzo a extirparle el segmento para darle una ayuda y la autorización para casarse. Hoy en día sabemos que con un tratamiento con todas las drogas que tenemos a mano y cambiándolas por ciclos y observando al enfermo periódicamente, de los casos no tratados previamente aún con lesiones amplias grandes, se quedan sin bacilos prácticamente casi el 1 00 por 100, el noventa y tantos por ciento. Tú me puedes decir: "¿ Efectivamente tienes conciencia de que porque no tienen bacilos están curados? Es evidente que en un buen número de lesiones largamente tratadas, durante años, cuando se ha hecho una necropsia por muerte accidental o cuando se ha tenido que hacer una exéresis posteriormente, en los estudios histológicos se ha encontrado que realmente no había granulomas, sino que había sencillamente un tejido fibro so, y apenas tejido fibroso. Luego histológicamente esta caso estaba curado, o sea, que tenemos que contar con la exacta seguridad de que hay un porcentaje de éstos que están curados, aunque no todos. DORTOR ALIX ¿Cómo tiene esa seguridad? f 6 1'4 f 2 fo o'5 o'6 o'.4 o:z o - - r-- r-- .--- 3 i--- DOCTOR TELLO Con el futuro. esperar el futuro y ver lo que va pasando. DOCTOR ALIX ¿Y esperar a que tenga una siembra? DOCTOR TELLO No, no hace falta esperar a que tenga una siembra. vigilar y esperar. Así como antes taxativamente unas lesiones abiertas, aunque no tuviesen fácilmente ba cilos, prejuzgaban una intervención para resolverlo, hoy en día nuestra postura creo que no es ésa, y la prueba está en que nosotros lo hemos llevado a la práctica. Cuando llegó el doctor Alemán a nuestro sanatorio, entonces hacíamos doscientas y pico intervenciones al año. 1 buena Qd iv, .46-.20 op, por Z wtedi~ " 14·11 ·• " 3 ,..,f¡vla.r " 5-5 " .. 4de ~~te " ~5 ·· ,. .... ., .. ., Qráf. 7 h).Cocts. Re.sec./ Colo..psot~ en Los SanoJ, se~úri su a.ctLvida.d 9uLrúr~~ca. Figura 11 . 145 DOCTOR ALIX Sí, pe_~o no eran todos tuberculosos. DOCTOR TELLO Exactamente, ahí voy yo. Se hacían doscientas y pico intervenciones y había una cola de gentes para operar y trabajando mucho el doctor Alemán consiguió en un año y pico quitar esa cola de enfermos tuberculosos que estaban para operar, porque no había manera de quitarles de otro modo sus bacilos de esputos. Ahora, se opera la mitad, porque una gran mayoría de ellos que eran tuberculosos no se operan. Se siguen operando tuberculosos, pero en mucha menos proporción. En cambio, se operan otras muchas más cosas. Ahora le paso la pelota al doctor Alemán, que acabará. DOCTOR ALEMAN Pues yo creo que t iene razón el doctor Guerra, que tiene razón el doctor Velasco y que tiene razón el doctor Tello. Efectiva. mente, el ideal es curar la tuberculosis pulmonar con medicinas. DOCTOR ALIX Entonces también tengo razón yo. DOCTOR ALEMAN Naturalmente, también tiene razón usted, porque la tuberculosis pulmonar no se cura siempre con medicinas, y entonces seguimos operando tuberculosis pulmonares aun cuando ellos piensan o dicen que la Cirugía no debe de intervenir en la curación de la tuberculosis pulmonar. Lo que sí ocurre es que se ha descendido en el número de operaciones. Antes, hace cinco años, operábamos 120 ó 130 al año; hoy seguimos operando, pero menos de· c in cuenta . Lo que yo no sé es si lo que se está haciendo ahora de considerar esto que se llaman secuelas radiológicas del tuberculoso curado que no se opera, que se vigilan ha di- 146 cho el doctor 1 ello es correcto o no es correcto. Como también ha dicho, el tiempo nos lo va a decir; pero a mí me produce la impresión de que quizá estamos adoptando una actitud demasiado pasiva. DOCTOR ALIX ¿Qué tiene que decir el doctor Toledo a eso que acaba de decir el doctor Alemán? DOCTOR TOLEDO En p rimer lugar, que me ha gustado mucho el planteamiento bíblico-sicodélico del doctor Guerra, que ha puesto el dedo sobre la llaga. Yo recurro a algo que él ha escrito y es que porque muchos clínicos, sean o no especialistas del tórax, se hacen planteamientos simplistas y esquemáticos ante el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, los cirujanos seguimos operando un cierto número de casos de tuberculosis pulmonar. Si tenemos en cuenta que estos fármacos tan estupendos y tan eficaces de que se han ido hablando pueden en teoría curar el 100 por 100 de los casos que se nos presentan en los sanatorios o en la práctica ambulatoria, ¿por qué seguimos viendo los cirujanos este número de casos? Le decía yo hace un momento a Alemán que nos estaban quitando de las manos ahora mismo nuestros compañeros que habían intervenido anteriormente, una serie de casos que diaria o semanalmente operamos en los sanatorios. El hecho es ése, hay casos de tuberculosis pulmonar que se siguen operando, generalmente se tratan de la caverna tuberculosa con o sin baciloscopia. positiva,'después de un tratamiento largo donde se han ensayado distintas combinaciones de fá rmac'os. De forma que la pregunta que es que si a la vista de los tratamientos se debe considerar que aún conserva vigencia la Cirugía en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Hay que decir que no solamente la conserva, sino que en un previsible futuro, siempre y cuando no se establezcan normas para que el clínico trate correctamente desde un principio, y culpamos también en este momento al enfermo por seguir irregularmente sus tratamientos. en un previsible futuro los cirujanos seguiremos operando casos de tuberculosis pulmonar. DOCTOR ALIX Perfectamente. Entonces parece ser que hemos llegado a una situación de acuerdo, aun cuando parezca que no lo estamos del todo. Pero es n atural que yo pretenda estar un poco más en desacuerdo para hacerles hablar a los demás. Aun cuando algunas veces estoy pensando... Bien, señores. yo planteo el problema de la situación actual porque me d icen todos. y yo también veo. que el número de enfermos es menor que lo era an tes. En calidad de lesiones. ingresan muchos con lesiones leves. pero ingresan muchísimos con lesiones tan graves como ésas que expuse; lo que quiero decir es que nos encontramos actualmente en una situación en que el tratamiento de la tubercu losis en España se hace tan catastróficamente que es posible tener un 70 por 100 de ingresos con lesiones graves en los sanatorios. que han sido tratados deS'de tiempos antiguos. con antigüedad hasta de cinco años y más, y que entran necesitando cirugía. que es el no desiderátum del tratamiento de la tuberculosis. Cuando hay que hacer cirugía, el desideratum es una resección. Planteaba antes el doctor Tello una cuestión que yo quiero sacar aquí ahora a relucir. para que dilucidemos sobre ella. porque tiene una importancia incluso ética. Si es vigente o no la cirugía, ¿por cuanto tiempo? No lo sabemos. Modalidades. crite rios a seguir, bueno. eso cada cual tiene los suyos, pero lo que sí hay que dejar bien sentado es que ese cri terio que presiden una parte de los especialistas de que la tuberculosis se cura en un noventa y tantos por ciento con los antibióticos. bien empleados y a su debido tiempo. como no se cumple, nos encontramos entonces con que el enemigo viene de flanco cuando pensábamos que nos iba a atacar de frente. ¿Es lícito tratar con ci rugía a un enfermo que puede curar con los antibióticos porque tiene un infiltrado que comit:nza a ulcerarse. pero que por circu nstancias especiales necesita resolver su situación en un tiempo muy breve, menos de dos meses? El caso de un muchacho que tiene que sufrir un examen de salud para ingresar en una plaza determinada. A ese enfermo yo le hice una cuña y le quité aquel inf i ltrado y pasó el examen de salud e ingresó en la plaza. Esta actitud de obediencia al enfermo por circunstancias. no por capricho, ¿es razonable o no es razonable? Al sector de la izquierda. DOCTOR VELASCO Sí, claro. El doctor Alix presenta un caso q ue yo también he v isto. No se puede te ner un cr iterio n aturalmente igual para todos en este _problema. En principio. yo creo que si un enfermo tiene efectivamente un infiltrado ulcerado, aunque deje de dar bacilos sigue presentando una imagen de ulceración. Pasan los meses y este enfermo. pues, puede plantear un problema que no creo que desborde ningún problema ético, sino que es una cosa que hoy en día, contando que una intervención t iene un mínimo de mortalidad. se puede realizar Pero sigo creyendo que una quimioterapia correcta puede conseguir la esterilización de los focos abiertos, con el consiguiente beneficio para la sociedad. Yo no empleo la palabra curación, palabra que creo que no he empleado nunca al dar de alta en un sanatorio, digo lesiones cerradas. lesiones inactivas. pero nunca he empleado la palabra curación. El problema está planteado desde el punto de vista no solamente de la clínica, sino desde el punto de vista que nos interesa cuando estamos hablando de erradicación, en que una de las tareas nuestras pretende eliminar ese contingente de tuberculosos abiertos infectantes. Muchos, además. son enfermos que ingresan con lesiones avanzadas; por otra parte . muchos de éstos son gentes de edad. Yo tengo en el sanatorio una media de enfermos de cuarenta y siete años, y vamos a llegar en un plazo brevísimo a que muchos de nuestros enfermos tengan edades de cincuenta años para arriba. en los que las intervenciones quirúrgicas se ven también limitadas por fa ctores de tipo funcional important es. En estos últimos años he pasado a tener una media de veintiocho años de edad a tener cuarenta y siete años. No estamos todavía como en Estados Unidos. con una de las med ias de sesenta y cinco 147 · años, pero dentro de unos años tendremo:. en España los enfermos tuberculosos con una media de sesenta años. Entonces ya sí que la cirugía se habrá quedado desbordada. como es lógico. DOCTOR GUERRA Insisto en mi afán de cordia lidad, pero yo también insisto, por otra parte, que seguimos en la música "camp". Yo insisto en que lo que tenemos que hacer es tratar de montar una pauta general. Pero existe tam bién una indi cación social: el hombre tiene un problema angustioso por el tiempo. Entonces yo, en el sanatorio, en muchas ocasiones, por esa fa lta de seguridad en la efectiv idad de la medi cación, cuando un enfermo se ha querido casar o es enfermo joven y tiene una familia que alimentar, le he dado la opción a que eligiera, entre el medicamento antibiótico o medicamento quirúrgico. Ahora, si noso tros rea lmente estuviésemos seguros, si no tu v iésemos todavía ese rece lo tan grande a la medicación y nosotros tuviésemos la seguridad de que en un grupo de 100 enfermos vamos a cu rar 98, ¿no parece lo lógico que a este señor que se va a casar le dijéramos: cásese usted, siga haciendo, eso sí, el tra tamiento y no se opere usted? Que se case y que se lleve a la mesilla de noche los comprimid os, pero yo no le operaría. DOCTOR ALIX Bu eno, el problema venía planteado desde varios puntos de vista. Evidentemente, en ese caso de que habla el doctor Guerra. yo estoy de acuerdo por supuesto. Se puede usted casar o demore un poco el casamiento. Yo me refería a casos muy limitados, en los que por condiciones socioeconómicas o del trabajo, puede ocurrir lo que yo mencionaba de ese muchacho que se debía examinar. Esto no es precisamente "camp". DOCTOR GUERRA Pero es que teóricamente en la práctica lo que teníamos que hacer nosotros es no 148 plegarnos y educar a los médicos generales y a los médicos de empresa, que un enfermo con un par de cavidades residuales que no sean infectantes, puede trabajar. DOCTOR ALEMAN Perdón, yo quería preguntar una cosa y es si es lícita otra situación opuesta. Por ejemplo, la del que. habiendo sido bacilífero y no siéndolo ya, quiere irse del sanatorio, pero del que sabemos que es un individuo que va abandonar el tratamiento nada más que salga. ¿Es lícito forzarle para que se haga una intervención? DOCTOR ALIX Nadie puede forzar a una persona a que se opere. Sí intentar convencerlo. Ahora, que hay muchos enfermos a los que se les intenta convencer y no se puede. Todos y cada uno de nosotros tenemos que hacer la propaganda necesaria para evitar que se practiquen tratamientos defectuosos y cortos, en que momentáneamente quedan sin bacilos, pero que los vuelven a tener otra vez al cabo dos meses o un año. Es un problema de educación médica sanitaria y sanitario social. De otra manera, la t uberculosis habría experimentado un mayor descenso. Porque es evidente que un enfermo nuevo se puede curar en un 98 por 100, por lo menos, de los casos. DOCTOR TELLO Efectivamente, en las situaciones límites es en lo que no estamos de acuerdo todos. Somos capaces, haciendo un tratamiento de años, bien hecho, de consegu ir una este rilización. Por lo menos pensamos teóricamente que la podemos conseguir. Lo que no podemos es asegurar siempre que la vamos a consegu ir. Además, hay casos en que realmente no depende todo de la resistencia bactdriana exclusivamente. Nosotros tenemos un enfermo en el sanatorio, bilateral abierto, que se ha tratado muchísimos años y persiste bacilífero y nosotros pensábamos que era resistente a todas las drogas. pero cuando se le han hecho en dos laboratorios las pruebas de sensibilidad, resulta que es sensible a la mayoría de los fármacos que hemos empleado. O sea, que lo del 100 por 100 es una cosa teórica . No tenemos una plena seguridad de que sea un 100 por 1 OO. Por lo tanto, tiene una justificación que cuando una persona tiene un problema social o económico y cuando su problema lesiona! se puede resolver sin aparente grave riesgo con la cirugía se emplee ésta. Eso es totalmente evidente. Respecto a la educación de los médicos. ésta. como la del pueblo en genera l, a la larga es la resultante de la opinión de un grupo distinguido que se va proyectando y que los demás reciben con retraso. Los conocedores tienen un pensamiento y lo van difundiendo. Naturalmente. esa difusión tarda, y qué duda cabe de que. en cierto modo, hemos sido los especialistas los responsables, en primer término. de la actitud de los médicos generales. Al principio de los años cincuenta. yo recuerdo que los especialistas más distinguidos pensaban que una monoterapia podía resolver el problema. y no hablo de los españoles sólo, hablo de los americanos, de los franceses, de los ingleses. etcétera. Después se recogieron pronto velas, se ha visto que es imposible y que no se podía conseguir. Pero el hecho es que ésa es la opinión que quedó clavada, que está costando mucho cambiarla. Yo creo que ha sido muy importante la labor que hizo el Patronato mandando las hojas y los tratamientos de la encuesta de la Unión Internacional Antituberculosa, diciendo a la gente que había que hacer tratamientos termarios muy la rgos, etcétera. Eso va haciendo poco a poco un impacto. Por mi experiencia, recuerdo que en los años cuarenta y tantos, cuando un médico general descubría un tuberculoso. en seguida se lo quitaba de encima, porque sabía que era responsable de decidir o no decidir una colapsoterapia, y que eso decidía a su vez la vida del enfermo. Naturalmente, procuraban eludir esa responsabilidad y en seguida se lo pasaban a uno que pudiera resolverla. Luego llegaron los cincuenta y tantos. que se pensó que todo se reducía en d ar una píldoras iguales a todos. Les daban las píldoras y resultaba que no se resolvía el asunto. Ahora, gracias a esta propaganda, la actitud de los médicos generales está cambiando, porque ellos saben que ya tienen una responsabilidad inmanente. bsaben que si se trata bien desde el principio a un enfermo, ese enfermo se va a curar, y .si se trata mal no va a curarse fácilmente y habrá de someterse a tratamientos quirúrgicos que tienen un cierto riesgo. Por lo tanto, están cambiando su postura. Yo creo que tiene mucha importancia el seguir proyectando la responsabilidad que tiene un médico cuando se enfrenta con el problema de una tuberculosis. DOCTOR ALIX Estoy conforme en la responsabilidad que tenemos nosotros como miembros de la S. E. P. A. R. para que esta entidad intente convencer a todos aquellos médicos que o no se enteraron o no se convencieron de la necesidad de hacer tratamientos con fármacos intensos y correctos. Hay otra cuestió n, que aquí ya está tratada en parte : Se debería obtener la curación en prácticamente todos. pero no se obtiene. Entonces vamos a pasar al siguiente punto. Yo ahora quería comentar qué criterios tenemos para estimar la curación de la tuberculosis pulmonar. Cuándo el médico, digamos el tisiólogo, puede suponer, no saber, porque eso es imposible, que un sujeto está curado. Es una cuestión, yo lo comprendo, muy espinosa y muy difícil. DOCTOR VELASCO En principio.. ya he d icho antes que prácticamente no he empleado nunca el término curación. Eso ya indica que tengo una reserva mental, porque la curación de una infección crón ica, como es la tuberculosis. es la eliminación total del foco infeccioso y los gérmenes que lo han producido. Desde mi punto de vista, yo creo que podemos hablar de lesiones cerradas, ina ctivas. Mi criterio es, naturalmente, por una parte, bacteriológico. Hay auto re s, por ejemplo como Seri, famoso microbiólogo húngaro. que hace 1 O siembras semanales a un enfermo antes de darle de alta como negativo. Hay 149 que hacerlas no solamente con el esputo matinal. sino el examen de todo el d ía, como hacen Baumann y otros. Agotar al máximo el convencimiento de que ese enfermo, desde el punto de vista bacterio lógico. está cerrado. Hay que hacer de cinco· a diez sie mbras. inoculaciones, porque si no no se puede decir que hay eliminación de gérmenes. Desde el punto de vista radiográfico. es obvio el citar qué tipo de lesiones pueden considerarse como cerradas, cicatrices. etcétera. Luego queda, naturalmente. el famoso problema de la caverna limpia. que será objeto, más adelante, de que hablemos de ese problema. Yo creo realmente que. como decía muy bien Alix, si hay una droga o un conjunto de drogas que lleguen a produc ir una negativización de la tuberculina, desde el punto de vista · inmunológico se podrá pensar que ese individuo ha llegado al estado dé curación, se le ha vuelto a colocar una situación virgen en relación con la infección. Podría haber una nueva infección de tuberculosis. pero la infección que motivó el trata miento ha sido eliminada. Creo, por lo tanto, que el criterio de curación debe hacerse primero sobre la base bacteriológica. haciendo naturalmente todo este grupo de investigaciones llevadas al máximo. Esto nos plantea la verdadera situación de aquí. Uno de los países que tiene una org anización más perfecta actualmente desde el punto de vista de la bacteriología es la República Democrática Alemana, donde. por ejemplo. anualmente se vienen haciendo 1 .200.000 siembras de Lowenstein. Unas setecientas mil siembras de enfermos hospitalizados y unas cuatrocientas mil en los enfermos ambulatorios. llevando al máximo la investigación bacteriológica. Especialmente como se hace en este país o en Checoslovaqu ia. se puede conseguir que un enfermo tuberculoso que sale de alta en un sanatorio lleve un protocolo con diez o doce siembras. con lo cual se puede decir que este enfermo ha conseguido una est erilización perfecta. En los medios donde trabajamos nosotros es frecuente que a un enfermo simplemente con una siembra o sin siembra se le dé como curado clínicamente o cerrado, lo cual. naturalmente, supone un defecto g rave desde el punto de vista no solamente estadístico. sino desde el punto de vista propio del sujeto que se trate. 150 DOCTOR GUERRA Yo quería decirle una cosa al doctor Velasco. Yo creo que si hacemos un tr atamiento correcto amino ramos la significación que para el enfermo tiene la enfermedad en el sentido de que fuera compatible con que trabajara. Ese enfermo es un hombre que tiene que someterse no ya a más o menos radiografías, sino a un control bacteriológico mensual. DOCTOR ALIX ¿Hay algo que añadir? DOCTOR TELLO Sí. Primero. que para las mesas redondas. las mesas informales que deben tener lugar dentro de poco, uno de los títulos que di, que aceptaron. es " Situación actual de la bacteriología de la tuberculosis" Se va a hablar. por lo tanto. esta tarde de una serie de cosas que van implicadas en cómo salen los enfermos y en cuanto al valor que puedan tener alguno de esos baci los descarriados y algunas otras cosas que pueden surgir. Pero bien, eso no lo vamos a comentar ahora. Yo opino, como Guerra y Velasco. y como todos prácticamente, de que porque no se encuentre en un enfermo bacilos tubercu losos y una cavidad aparezca cerrada inmediatamente y aun años después teóricamente no se puede afirmar nunca que está curado. Todos tenemos en nuestra experiencia cómo enfermos que no tenían cavidades y no tenían bacilos durante muchos años. al cabo de estos años. en esa misma zona, ha surgido un nuevo brote que se ha cavitado a veces; luego. por lo tanto, la curación. aunque no haya bacilos, no es segura. La curación absoluta es la que llega a tener una tuberculina negativa. Yo les pregunto a muchos de los que están aquí: ¿Se han hecho ustedes tuberculina con frecuencia? Yo sí me la he hecho alguna vez. No tengo ni he tenido ningún proceso tubercu loso aparente en mis pulmones ni en otro si tio. No he tenido más que un nódulo de Ghon de una infección supongo de cuando tenía cuatro años. Descubrí esto en la primera radiografía que ' me hicieron hace cuarenta años. Ni he tenido una tuberculosis renal, ni he tenido absolutamente nada. Todos los que me conocen saben que he gozado de buena salud y que he trabajado todos los días y activamente. Sin embargo, las veces que me he hecho una tuberculina ha sido claramente positiva. Me podéis decir: tu estás en un ambiente tuberculo.so y estás aspirando bacilos. Pero yo me pregunto si no tendré en ese nódulo o en algún nodulito ahí perdido algún bacilo, a pesar de estar bien y haberme infectado hace cincuenta y tantos años. Potencialmente es. un nódulo semiactivo. Pero. prácticamente. a mí, ¿se me puede conceptuar como un enfermo? No, pues yo prácticamente estoy curado, a pesar de tener una tuberculina positiva. DOCTOR ALIX Esa es una cuestión que no hay por qué tocarla, creo yo. Porque el hecho de considerar que los medicamentos antibióticos actuales no son de tal manera curativos que dejen totalmente negativo. aunque sea por unos momentos o unos días o unos meses al enfermo, si tenemos la tubercu lina positiva. y yo tengo un grado de reacción, según la técnica de Liebermeister de 1 por 1 o-14. yo doy la reacción que es la gota de agua en el mar Báltico. y es normal, puesto que andamos entre tuberculosos. Pero claro, al pedir el criterio de curación, exigir el de tubercu lina negativa es una utopía que solamente se puede dar en un país en donde no exista la tuberculosis en absoluto. DOCTOR ALEMAN Yo quería decir respecto a eso del criterio de curación de la tuberculosis. que el hecho de que la expectoración sea negativa no quiere decir que se hayan esterilizado las lesiones. Que las lesiones. el tejido conjuntivo, siguen allí. Yo recuerdo que he quitado en muchas ocasiones cavernas de las llamadas detergidas. que han sido unas iguales que otras desde el punto de vista radiológico. una pérdida de sustancia simplemente, sin ningún ce rco. sin ningún halo. Después, mandadas a analizar al anatomopatólogo, nos ha dado resultados. en algunas ocasiones de una caverna limpia, detergida, incluso epitelizada a medias, y, en cambio, en otras ocasiones. nos ha dicho que en la pared de aquella caverna existían como unas lentejas pequeñas que eran folículos, y entonces. ¿cómo sabemos que una caverna está au. ténticamente esterilizada y cuándo no lo está? DOCTOR ALIX Bueno, ésa es una de las dificultades mayores con que se encuentra uno. Pero de la caverna detergida vamos a hablar después. Parece ser que estamos conformes en que estimar cuál es la curación de una tuberculosis pulmonar no es asunto fácil y que deben saber, no estos señores que están aquí, que ya lo saben, sino los médicos en general que el hecho de no tener bacilos en el esputo y tener una caverna radiológicamente cerrada no supone que debamos abandonar su vigilancia. Estamos de acuerdo en esto. Entonces, ahora pasamos a otro punto: ¿Cuándo se considera o debe considerarse que el enfermo debe acceder a la Cirugía? ¿Cuándo se debe operar al enfermo? ¿Cuáles son los límites máximos y los límites mínimos para plantear la intervención quirúrgica? Dejando aparte, porque no tendríamos tiempo, los límites funcionales, suponemos que su función es buena. Cuando vamos a plantear la indicación, una causa de valoración en la indicación es la capacidad funcional del sujeto. ¿Cuándo debe plantearse? ¿Quieren opinar los doctores Toledo y Alemán? DOCTOR TOLEDO Empezamos los cirujanos otra vez. Parece que está claro, por todo lo que se ha dicho antes, que básicamente se debe acceder a la Cirugía o plantear la intervención quirúrgica cuando el tratamiento medicamentoso ha fracasado. 151 DOCTOR ALIX ¿Y cuándo se sabe que ha fracasado? DOCTOR TOLEDO Parece, por lo que venimos viendo, que no hay unas situaciones claras, sino que cada caso concreto se estudiará conjuntamente por el clínico y el cirujano. Prácticamente los casos que acceden a la Cirugía son aquellos representados por lesiones cavitarias con o sin baciloscopia positiva y en los cuales se han empleado distintas combinaciones de fármacos. DOCTOR ALIX Es decir, cuando el enfermo no dio resultado ó los fármacos ¿Cómo resolvemos ese problema, doctor Alemán? DOCTOR ALEMAN La realidad es que, a pesar de que se dice que se esterilizan con la quimioterapia y con los antibióticos y no deberían acceder al cirujano, ahora la realidad es que seguimos operando un cíerto número. Yo pienso lo que ha dicho el doctor Toledo, que cuando, después de una o dos combinaciones ternarias de medicamentos acreditados como eficaces y transcurrido un tiempo prudencial de los quince a los dieciocho meses. persisten bacilos en la expectoración o persiste la imagen cavitaria franca. es el momento de acceder a la Cirugía también en los casos de tuber~ulo_mas. DOCTOR ALIX Doctor Velasco ¿cuándo debe ir un enfermo al cirujano? ¿Se puede decir de una manera categórica . o no se pÜede decir! categóricamente? DOCTOR VELASCO Yo creo que éste es un problema elaborado en términos de bizantinismo. Estélmos 152 todos conformes en que hay enfermos, que es el caso de fulano. de mengano. de zutano, que, a pesar de ser negativos. presentan una imagen cavitaria que no se transfor.ma. Yo. honradamente. los mando operar. DOCTOR ALIX Pero eso está quizá un poco en contradicción con algo que se dijo antes. DOCTOR VELASCO Bueno, ya lo sé que está, pero r¡o se pueden hacer únicamente reconsideraciones de tipo general. No vamos a sacar unas normas que vamos a cumplir a rajatabla al 100 por 1 OO. Sé muy bien, por ejemplo en el problema de la caverna detergida, que un patólogo de la talla de Uhlinger era partidario de recomendar la resección en todos estos casos porque creía que muchas de las cavidades estériles desde el punto de vista bacteriológico presentaban siempre tejidos tuberculosos y le parecía mucho más lógico que estos enfermos se interviniesen. Cada enfermo es un problema, y si un enfermo tiene un límite de edad o tiene' condiciones sociales X que le aconsejan , que se opere se debe operar. Por eso yo \ creo que no debe haber un criterio único, y prueba de ello es que cuando en otros países han enviado series de. radiografías a 20 tisiólogos diferentes. esos 20 tisiólogos han dado 20 soluciones distintas sobre e l problema. Hay quien ha sido partidario de la quimioterapia a ultranza. hay quien ha sido partidario de una toracoplastia, hay quien ha recomendado una resección. Luego nos movemos en un terreno que no es firme y que cada caso particular hay que abordarlo de un cierto modo, y por eso no hay que tener un criterio general absoluto ni pretender tener una mentalidad de bacteriólogo exclusivamente, que haga creer que el problema de la tuberculosis sea un : problema sólo de gérmenes. Eso es estúpi- ' do, porque, además, nosotros, que llevamos más de .Cuarenta años hablando de los problemas ligados al terreno, hemos estado hablando d~ genotipos, de: tuber_cμlosis .de. gemelos. de problemas de tuberculosis familiares y tenemos un concepto de la enfermedad que no es ni mucho menos como la ven los bacteriólogos. Creo que todos nos po"demos poner de acuerdo, porque todos partimos de una base de formación y que cada caso particular es el que se debe resolver. Yo no puedo, naturalmente, decir: si éste ha sido negativo en la siembra, no se debe operar. Prueba. de ello es que todos los años estoy luchando con el cirujano mío para que opere más enfermos y envío más enfermos a operar. DOCTOR ALIX Conforme. Doctor Guerra. muy brevemente. DOCTOR GUERRA He forzado un poco las cosas. porque me gusta ser equilibrado dentro de mi apasionamiento. Yo lo que creo es que la política que tenemos que seguir, a mi juicio. es de abandono digamos de la Cirugía. Dando un papel cada vez mayor a los tratamientos médicos. Mayor confianza al tratamiento médico. siempre que sea bien ordenado. Darle una mayor confianza a la evolución. a la bacteriología y después tratar de ir limitando lo más posib le los t ratamientos quirúrgicos. Fundamentalmente, éstos para las indicaciones neumológicas, secuelas. una gran cavidad, una estenosis bronquial. DOCTOR ALIX Yo creo, entonces, que lo que tiene que proponer el doctor Guerra es que haya pulmones destruidos. DOCTOR GUERRA Naturalmente, el pulmón destruido, exactamente . Hay unas ind icaciones para mí absolutas. 1.0 Los enfermos que realmente tienen un problema neumológico. de secuela; 2.0 Los enfermos que no tienen una tolerancia a la medicación; 3.0 Los enfermos que son asociales y no van a hacer la medicación, es decir. neumolófico. y 4.0 Los enfermos que tienen una intoleranda medicamentosa. . DOCTOR ALIX Vamos a saltarnos otra cuestión, que son las condiciones económico-sociales. Ya lo hemos tratado antes. con la indicación del sujeto que se puede cura r médicamente a largo plazo y, sin embargo, se le opera. Entonces vamos a plantear ahora los problemas especiales: la caverna detergida, la caverna rellena y el tuberculoma. La caverna detergida, volvemos a insistir en lo !11ismo, es una lesión que queda virtualmente en un tuberculoso como una pérdida de sustancias. con unas paredes finísimas muy amplias y con una baciloscopia negativa, caverna insuflada típica, pero no debe ser operada. Algunas de estas lesiones, cuando son resecadas y enviadas al anatomopatólogo, no solamente no demuestran la presencia de bacilos, sino que. en muchas de ellas no se pueden encontrar lesiones histológicas específicas. Pero existe un número de ellas donde al resecarla y mandarla al an atomopatólogo se encuentran lesiones y hay bacilos ¿Hay alguna forma de saber cuándo no debe resecarse, hacer una resección limitada de estas le siones cavitadas? Desde un punto de vista teórico. diríamos, la caverna detergida no debe operarse ; la no detergida sí, pero a veces eso no lo podemos saber; entonces ¿qué hacemos? Una de dos: sometemos al enfermo a observación periódica, o se le hace una intervención; he ahí el problema. DOCTOR ALEMAN Yo ya había dicho esto antes. de manera que me atengo a lo que ha dicho el doctor Toledo. DOCTOR TELLO Es un problema que, en general, lo suelen resolver los mismos enfermos. Yo, lo que hago, es plantearle el problema a ellos y decirles: " Mire usted, esto tiene esta duda .. Puede ser que esté definitivamente curado 153 y usted no tenga ningún problema más, o que no esté definitivamente curado y dentro de un año, dos años o seis meses tenga usted un nuevo problema que le estanque otra vez ¿Qué hacemos?" Entonces ellos me dan la solución. Algunos me dicen: "Mire usted, yo prefiero que me operen." Otros dicen: "No, señor, prefiero esperar y ver si evito la operación." Hablando de casos que sean aparentemente quirúrgicos, que se puedan operar, naturalmente, no con un enfisema u otras cosas que lo impidan. DOCTOR ALIX El doctor Velasco comparte la opin1on del doctor Tello, lo mismo que el doctor Guerra. DOCTOR GUERRA U nicamente quería decir, además, que si el enfermo es un paciente que ha seguido con el tratamiento uno mismo, y sabe que el tratamiento ha sido correcto. entonces estadísticamente parece que tiene menos posibilidades de reactivarse porque, realmente, el diagnóstico de una cavidad detergida no se puede hacer únicamente por una baciloscopia negativa y una imagen radiológica. DOCTOR TOLEDO M e ha gustado oír lo del doctor Guerra porque parece completamente lógico. Además insisto en lo que el doctor Tello decía. porque muchísimas veces el enf ermo, psicológicamente, tiene una sobrecarga mental de saber que tiene una lesión que no ha cerrado completamente. Efectivamente, él debe ayudarnos a tomar un decisión. DOCTOR ALIX Perfecto, ¿y con la caverna rellena? 154 DOCTOR TELLO Esto todavía es más complicado. Hay desde el criterio radical, que ante la posibilidad de brote, de reactivación, que naturalmente siempre tienen estas cosas, piensan en un tratamiento quirúrgico a ult~anza; otros, en la posibilidad de una esper~. de una vigilancia. Yo aquí soy todavía más decididamente quirúrgico que en las cavidades detergidas, principalmente porque pueden haber sido rellenas por una neoplasia o un aspergilom a. DOCTOR ALIX De acuerdo yo por mi parte; ¿hay alguno que esté en desacuerdo con el doctor Tello? En una caverna rellena no se puede, efectivamente, esperar porque puede ser un tumor. A no ser que tengamos una historia. DOCTOR ALEMAN Yo quería decir que en un tuberculoma o en un nódulo solitario por debajo de los dos centímetros, o dos y medio, yo esperaría vigilando aquello. Por encima de los dos centímetros, o tres y medio, yo operaría siempre. DOCTOR VELASCO Una caverna rellena es una pérdida de sustancia que se rellena de algo de caseum, de Asperogi los o por un cáncer. Con lo cual yo creo que la conducta, efectivamente. como decía el doctor Tello, ha de ser más activa, si se quiere, que con la caverna detergida. DOCTOR ALIX Bueno; entonces, ateniéndonos al criterio democrático de la mesa, la mayoría piensa que una caverna rellena es una cosa que plantea con bastante proximidad una intervención quirúrgica. El tuberculoma plantea el mismo problema. Ahora pueden intervenir los concurrentes que lo deseen. DOCTOR DE BENITO Estoy de acuerdo con todo lo que se ha dicho en la mesa, sobre todo con los problemas que se han planteado, pero me gust aría saber si en el mundo existe también experiencia respecto al tratamiento de la tuberculosis. Yo creo que debe haber sitios y centros que también tengan mucha experiencia, y he notado que esto se ha ech ado un poco en fa lta. Me podrían contestar a esto: ¿Si hay experiencia en ef mundo sobre el tratamiento de la tuberculosis y sobre todo en los centros más import antes y qué experiencia tienen los que tienen esos problemas pfanteados? DOCTOR ALIX Perdón; nosotros no hemos traído literatura mundial porque hemos hecho una mesa española. con la opinión de personas que tienen documentación suficiente. Creo yo que una erud ición estadística estaría fuera de lugar. DOCTOR MARTIN EZ SALINAS Naturalmente, hay una serie de cosas en las que todos estamos de acuerdo, aunque probablemente este orden de cosas cada vez es más pequeño. Yo. personalmente, creo que la cirugía en la tubercu losis es evidente que se está restringiendo profu ndamente y vislumbro la posibilidad de que desaparezca. De todas maneras, yo quiero discutir el límite, en lo que realmente no podemos estar de acuerdo. Porque puede haber opiniones bastante dispares. Yo quiero dar mi impresión personal en cuanto a ciertas indicaciones que creo quirúrgicas y que acaso no han salido por aquí. Pero vale la pena sacarlas. En primer lugar, para mí, una indicación de tratamiento quirú rgico es la recidiva del tuberculoso. Soy más optimista que el doctor Velasco y yo me atrevo a diag nosticar curaciones cl íni cas. Naturalmente, que subrayo esta segunda palabra, curac;iones clínicas, no de la infección, pero sí de la clínica de la tuberculosis. Con cierta frecuencia vemos casos en los que estos procesos se curan y dejan, naturalmente, un residuo anatómico. Pero también vemos cómo estos casos muchas veces vuelven otra vez a reactivar su clínica. Creo que la recidiva, en estos casos, con focos cerrados, incluso pequeños, es una indicación absoluta de la cirugía. Creo que también se debe inclinar el criterio quirúrgico en otra situación; es el enfermo diabético, que ha dejado restos superfi ciales, pero con mucha posibilidad de recidiva. También deben ser inclinados hacia el lado del c irujano, porque la experien cia nos demuestra que su potencial de recaída es muy alto. Además, hay que señalar que hoy día, afortu nadamen.te, la cirug ía de la tuberculosis en el d iabético evoluciona de una manera muy optimista y con unos resu ltados magníficos. DOCTOR ALIX Yo, por mi parte, estoy de acuerdo con el doctor Martínez Salinas, de lo que acaba de decir. Si alguno de los de la mesa quiere contestarle en algún sentido ... Lo que ha dicho el doctor Martínez Salinas, digo, estoy de acuerdo. DOCTOR MONTURIOL El doctor Alix, en su magnífica exposición, al principio nos ha hablado que el 70 por 100 de los enfermos habían hecho el tratamiento incorrectamente. Una parte que no habían hecho el tratamiento y otra parte que lo habían hecho incorrectamen te. Yo creo que tiene un gran interés saber, como ya apu ntó el doctor Velasco, a qué se debe ese t ratamiento incorrecto. Si se debe la culpa al enfermo, la discontin uidad o la interrupción. o si se debe al médico. Porque pienso que en el primer caso se impondría un tratamiento controlado y en el segundo la educación sanitaria de la que se habla en la mesa. Pien so, como el doctor Martínez Salinas, que la cirugía se está batiendo en retirada y que sus indicaciones son cada vez más limitadas. como se 155 está viendo en todos los países. Yo, ·a es.te respecto, quiero citar la observación mía en el congreso último de tuberculosis de Nueva York. A este respecto hay dos cosas contradictorias. Por una parte, los trabajos fundamentales que al lí presentaron Canetti. Lester, Mullder y un japonés, cuyo nombre no recuerdo, sobre estudios en piezas de exéresis. Cuando el tratamiento está bien rcealizado, el porcentaje de esterilizaciones de las piezas de exéresis era extraordinariamente alto. Canetti apuntaba la posibilidad de seguir el examen bacteriológico durante dos años, al cabo de los cuales, si el enfermo había permanecido no bacilífero en cultivo, consideraba al enfermo como curado. Pero en contraposición de estos trabajos, que fueron a mi juicio impresionantes y que nos deben hacer meditar en ellos y cambiar nuestro criterio, estaba el trabajo de un inglés, Davis, concretamente, que presentó su estadística sobre una serie de cavernas detergidas seguidas en cinco años y en el 25 por 100 de ellas se habían producido en los enfermos una clínica muy aparatosa y una gran mortalidad. Entonces, con un fin preventivo o profiláctico, pienso que estas cavernas detergidas se debían intervenir. DOCTOR ALIX ¿Hay alguien que discrepe? DOCTOR GUERRA · Unicamente señalar que nosotros tenemos recogidas todas las posibles curaciones abiertas desde el año 60 hasta ahora. Según han ido intensificándose los medicamentos hemos ido consiguiendo un número de enfermos con posibles curaciones abiertas. Entonces hemos conseguido revisar y reclamar en el sanatorio a 75 casos; de ellos tenemos cinco casos de aspergerO'Tña. U nicamente tenemos pendiente que hemos recogido los sueros en nevera porque vamos a hacer las pruP.bas de precepitina. Radiológicamente, únicamente de 75. en cinco casos había implantación. Las pruebas de precepitina no las hemos podido hacer en todos. En unos treinta, que están en observación. 156 DOCTOR ALIX En cuanto a la pregunta que hacía el doctor Monturiol de por qué hicieron tratamientos incorrectos, bueno, eso es un problema que nos llevaría muy lejos y que no podemos desarrollar. Ahora, el doctor Coll Colomé. DOCTOR COLL COLOME Yo quería ratificar la opinión de la indicación quirúrgica que ha dado el doctor Guerra y quería añadir dos indicaciones más, a mi juicio. Téngase en cuenta que Íos que no tratamos la tuberculosis en ambiente sanatorial tenemos unos criterios _un poco diferentes a ustedes. La primera de ellas, ya lo ha dicho el doctor M artínez Salinas, yo creo que la sucesión tuberculosis-diabetes es una indicación quirúrg·ica para evitar las posibles recidivas. La segunda es una indicación que nosotros llamamos social. He oído a los cirujanos de la mesa que a veces esperaban unos quince y diecio. cho meses para considerar que el caso médicamente no era curado y que se debía presentar la indicación quirúrgica. En nuestro ambiente, y como indicación puramente social, hay enfermos que dado el poco riesgo de la intervención quirúrgica. el hablarles de una espera tan larga puede ser también una indicación. Por lo demás, estoy completamente conforme. DOCTOR MANRESA Yo solamente quisiera añadir que: primero, creo que la tuberculosis es una enfermedad médica; segundo, creo que se puede hablar de curación hoy más que hace diez años, porque no se trata solamente del foco séptico, sino también de la infección, y los antibióticos actuarán más o igualmente sobre la infección que sobre el foco séptico; tercero, creo que la cirugía es siempre complementaria en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, y cuarto, creo que la cirugía en la tuberculosis pulmonar es una partida a extinguir. Por consiguiente, yo termino diciendo, pues, que la cirugía tiene que plantearse en ese momento en que una tuberculosis seguida clínicamente tiene el peligro de cronificarse. Creo que todo tubercucloso correctamente tratado desde el punto de vista medicamentoso, que después de dieciocho meses no haya curado con un criterio bacteriológico, radiológico e inmunológico. debe ser sometido a indicación quirúrgica. DOCTOR ALIX Muy bien, doctor Manresa, esa es mi opinión también; parece ser que la opinión de los cirujanos es la misma y también la de los clínicos. DOCTOR BLANCO Yo quería repetir lo que escribí ya hace muchos años, reiterando lo que estamos observando ahora. Que la cirugía de la tuberculosis se bate en retirada, ced iendo el paso al tratamiento medicamentoso. El problema está en mejorar éste. Que los médicos conozcan bien la situación de éste y las pautas que difundió el P. N. A .. evitando la monoterapia encubierta y siguiendo las pautas adoptadas internacionalmente. En cuanto a la caverna detergida sin bacilos, por método directo o por siembras. yo creo que en nuestro país, lo que propone Velasco de hacer cinco, seis o siete siembras segu idas, es imposible. Puede bastar en bastantes casos con una reiterada repetición de los exámenes bacterioscópicos directos. Una persona con una caverna, que está dos años en esas condiciones, es muy difícil para un médico mandarlo al cirujano. Naturalmente que siempre existen excepciones. Desde luego, hay que aceptar la curación clínica, a pesar de la persistencia de tubercu lina positiva. DOCTOR ZURITA Desde luego, hay que señalar que las intervenciones quirúrgicas han eliminado por curación más del 15 por 100 de los tuberculosos cróni cos graves que existían en los saAatorios, según nuestros datos. Los datos recogidos por los Servicios Centra les de- Arch. Bronconeumología núm. 2 - 3 muestran palpablemente el aumento anual desde 1967 de las curaciones médicas. DOCTOR ALIX Es una pena no tener tiempo para ampliar más la discusión y tratar del resultado en los enfermos tuberculosos graves de las cavernostomías y aplicación directa de los medicamentos. DOCTOR CALERO Fundamentalmente, quiero señalar que en una empresa de la cual soy médico he vigilado durante años a enfermos tubercu losos residuales con cavidades sin haber observado en esos años signos de empeoramiento. DOCTOR ZAPATERO Se ha sostenido que el problema fundamental de la tuberculosis es eminentemente bacteriológico. Eso puede ser verdad para Amsterdam o para Copenhague, pero no para España. No existe actua lmente n ingún tuberculostático. ni existirá jamás, que sea capaz de curar esos casos graves de ·entrada, que nos ha presentado el doctor Alix. Si seguimos haciendo diagnósticos tardíos, los cirujanos tendrán todavía durante años quehacer en la tubercu losis. En cuanto a las cavernas detergidas, dudo mucho en aceptar este diagnóstico cuando son de más de dos centímetros de diámetro. Entonces, para decidir la cuestión, empleo con el enfermo el mismo procedimiento del doctor Tello, que es plantear la situación al enfermo y escuchar su decisión. Para saber si despiden o no bacilos tuberculosos las cavidades, creo muy aconsejable el estud io de la expectoración cuando estos enf ermos se acatarran. He obtenido así más positividades que repitiendo los cu ltivos en contenido gástrico. Estando, naturalmente, sin tratamiento los enfermos, si no, no vale esto. En cuanto al tuberculoma, hace ya años me referí a él, en el Congreso de Estocolmo, presentando varios casos. Se ha dicho que es una bomba con 157 mecanismo retardado de relojería. Yo no he visto nunca la bomba ni el mecanismo de relojería. DOCTOR ALIX Y ¿cómo sabe que es un tuberculoma? DOCTOR ZAPATERO Por la pinta, doctor Alix. DOCTOR ALIX ¿Cómo es esa pinta? El doctor Graham, en un simposio en la Sociedad de Cirugía Torácica Americana, después de tres días de discusión en los que no se pusieron de acuerdo, dijo: "Señores, no comprendo esta discusión. A mí el diagnóstico me lo da siempre el anatomopatólogo". l58 DOCTOR ZAPATERO Es una frase muy ingeniosa. Pues aquellos tuberculosos siguen curados. La caverna tuberculosa. rellena siempre plantea problemas más difíciles de resolver en cuanto a su indicación quirúrgica. Si no cambia de forma ni disminuye de tamaño, hay que operarla. En caso contrario, no es necesario. DOCTOR CALERO Me preocupa que en una asamblea de la categoría científica de la actual no se pueda decidir cuándo es el momento de aconsejar operar. Yo, personalmente, soy partidario de retrasarlo todo lo posible. DOCTOR ALIX Siento mucho que el tiempo de que disponemos haya terminado, no pudiéndose prolongar más las intervenciones .ni la discusión. Muchas gracias a todos.
