La bronquitis crónica
Definiciones. Problemas epidemiológicos
y etiológicos
Doctor Max Bidermann (París) *
En los últimos quince años ha aumentado
la actualidad de los problemas relacionados
con la bronquitis crónica, habiendo
sido objeto de estudios nuevos y originales
en la mayor parte de los países industrializados,
como consecuencia de un cierto
número de circunstancias:
- La reducción espectacular de la incidencia
de la tuberculosis en la morbilidad y
la mortalidad, en los países o ccidentales
por lo menos.
- La disponibilidad intelectual y material
en la que se han encontrado por este motivo
los cuadros dirigentes médico-sociales
cualificados de estos países.
- Un cierto número de catástrofes meteoro-
patológicas que han alarmado a las
autoridades y a la opinión pública.
- Una mayor conciencia motivada por
las circunstancias procedentes de una nueva
realidad epidemiológica: la instalación
progresiva de la bronquitis crónica como
un fenómeno médico-social de primer grado
en el mundo industrialmente avanzado,
viniendo a ocupar el lugar que anteriormente
detentaba la tuberculosis.
--;--c¡:;;;ferencia profesada en el Servicio de Bronconeumologfa
(director adjunto: doctor R. Cornudella) del
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. XXVIII Curso
para posgraduados, a!>ril 1971.
La mortalidad por bronquitis crónica y
enfisema es. en efecto, igual en estos países
a la de la tuberculosis y cardiopatías
isquémicas juntas.
Sobre estos problemas etio-epidemiológicos
tengo intención de hablar en el dfa
de hoy.
GENERALIDADES
- En Inglaterra. país particularmente
afectado, como veremos, por motivo de
sus condiciones metereológicas en 1959,
el 1 O por 100 de la totalidad de defunciones
provenían de bronconeumopatías crónicas.
- En EE.UU. la mortalidad por bronquitis,
asma y enfisema ha sido estimada.
En 1950, en 8 por 100.000 h9bitantes.
En 1959 esta tasa se había doblado.
En 1964 estas afecciones e·ran directa- 7
mente responsables de 30.000 muertes, es
decir, el 27 por 100.000 habitantes, y habían
contribuido a 50.000 muertes suplementarias,
es decir, a 35 por 100.000. \
Llegándose a la estimación prospectiva ·
de que, con el progreso de la industrialización,
de la circulación motorizada y del
consumo de tabaco, el número de muertes
161
por enfisema y bronquitis crOnica se dobla
cada cinco años.
Un incremento análogo se nota en diversos
países. De una estadístlca aún inédita
de la Caja Nacional de Seguros de Enfermedad
francesa, resulta que el número de_
sujetos hospitalizados por afecciones respiratorias
es un 20 por 100 superior al de
sujetos hospitalizados por cardiopatías isquémicas.
Pero lo que es particularmente
importante es que por una diferencia relativamente
moderada de enfermos (un quinto
de más) el número de días de hospitalización
es el doble y que las admisiones' hospitalarias
del mismo enfermo. en el curso
del mismo años son mucho más frecuentes
para los enfermos respiratorios que para
los cardiacos. Y bien entendido, que el
aspecto exclusivamente hospitalario del
problema no da ni un cuadro numérico
aproximado.
Es bastante dificil traducir en cifras la
importancia financiera y económica de este
estado de cosas,_pero es inmensa.
Para intentar acercarse a1 prob1ema en
su totalidad, haría falta no solamente la
experiencia de las clientelas privadas de los
médicos y de los datos de las segÚridades
sociales, sino también investigar los casos
en sus domicilios y centros de trabajo.
Este género de encuesta epidemiológica ha
sido puesto a punto y se ha llevado a cabo
con gran eficacia en Gran Bretaña gracias:
- a métodos estadísticos muy rigurosos
(Cochran, Gilson, Higgins, Reíd, Holland,
Fletcher y otros);
- a la cooperación disciplinada y a la
educación social de la población,
- y a la organización de los servicios
nacionales de la estadística médica (General
Medical Registrar).
Pero antes ha sido necesario ponerse de
acuerdo sobre definiciones precisas para
traducirlas en cuestionarios "cerrados",
que - fueron corregidos definitivamente por
el Medical Research Council, en 1965, reuniendo
una comisión compuesta por los
más eminentes epidemiólogos y neumólogos
del país. Estas definiciones fueron discutidas
y a continuación adoptadas en el
curso de los sucesivos simposios de 1959,
1960, 1964, de la C.E.C.A., de la Organización
Mundial de la Salud y de la American
162
Thoracic Society, y prácticamente fueron
adoptadas por todos los países, con algunas
reservas nacionales; el profesor Kourilsky
y la señora Denise Brille, sobre todo,
han aportado una contribución muy importante
a toaos estos trabajos internacionales.
DEFINICIONES
El inglés Charles_ Bradham introdujo el
término de bronquitis en 1808, y hablando
de la bronquitis crónica decía: "difícilmente
podemos incriminar la inflamación; la secreción
excesiva depende probablemente
de una afectación del órgano secretor".
Veremos como sus compatriotas contemporáneos
siguen una orientación diametralmente
opuesta a la que atribuye la primacía
al terreno. Laennec, en 1826, en su tratado
de " Auscultation Médiate", empleaba
el término "catarro pulmonar", razonando
que lo prefería al de "bronquitis", empleado
por algunos médicos de su época. debido
a que en ciertos casos de catarro bronquial
es por lo menos dudoso que la enfermedad
sea de naturaleza inflamatoria.
Mucho más sobrias. y sin comprometerse
en lo referente a los mecanismos patológicos.
son las definiciones codificadas por
el Medica! Research Council y que, con
raras excepciones. la mayor parte de países
han aceptado. Estas definiciones se basan
en consideraciones clínicas y funcionales;
pero estos criterios no pueden considerarse
como definitivos, según opinión de la propia
comisión, hasta que no se hayan establecido
las correspondencias anatomopatológicas.
Este trabajo se halla actua lmente en
curso, tanto para la bronquitis como para el
enfisema.
La bronquitis crónica simple se define
como un aumento crónico o recidivante del
volumen de las secreciones mucosas de los
bronquios, suficiente para ocasionar expectoración
(y generalmente también, por tanto,
tos para expectorar).
El hecho de basar la definición de bronquitis
en el único criterio de la expectoración
puede sorprender a primera vista. Pero
todas la's encuestas han puesto en evidenda
una correlación estadística muy significativa
entre:
a) por una parte. la existencia y el grado
de expectoración crónica con la frecuencia
de episodios agudos de reinfección
bronquial y de absentismo por este motivo;
b) por otra . parte. la correlación entre
asta expectoración y el grado dP. •• ,,.,torno
obstructivo ventilatorio. El doctor Brille
observa que la existencia de algunos esputos
mucosos al levantarse disminuye el índice
de Tiffeneau tanto como un envejecimiento
de diez años.
Al basarse esta definición, principalmente
en la expectoración, es necesario excluir
previamente las otras entidades patológicas
que se acompañan de expectoración,
ya sean localizadas, generalizadas o generales,
es decir:
- Enfermedades pulmonares localizadas,
como por ejemplo:
Tuberculosis.
Neumonía.
Bronquiectasias.
Enfermedad quística bronquial (mucoviscidosis).
Quiste broncogénico infectado.
Quiste hidatídico infectado, etcétera.
- Enfermedades pulmonares generalizadas,
como:
Neumoconiosis.
Sarcoidosis.
Fibrosis pulmonar esencial con su
pulmón en panal.
Las micosis bronquiales difusas. como el
pulmón del granjero o del cuidador de pájaros
(es decir, las granulomatosis).
- Enfermedades cardiovasculares o renales,
especialmente si pueden ocasionar
edema pulmonar.
Naturalmente, muchos tosedores afirman
que no expectoran, cuando lo que hacen es
tragarse las secreciones procedentes de su
árbol traqueobronquial. Estos enfermos
deben considerarse -como bronquíticos.
Los sujetos afectos de " tos improductiva",
provisional y eventualmente (hasta que
se descubra la causa específica de su tos.
por ejemplo, tos ferina. tumor. alergia)
deben clasificarse como enfermos que presentan
una "tos crónica seca".
La noción " crónica o recidivante" que
figura en la definición se acP.pt<1 en el siguiente
sentido restrictivo:
La expectoración debe manifestarse:
- La mayoría de los días.
- Durante por lo menos tres meses consecutivos.
- Como mínimo en dos años sucesivos.
Para estudios epidemiológicos se exigen,
naturalmente, otros criterios de uniformidad:
volumen. carácter. consistencia, etcétera.
de la expectoración. Estos detalles
pueden consultarse en el cuestionario establecido
por el M. R. C.
Por curioso que pueda parecer, el criterio
de la presencia o ausencia de eosinóficos
en los esputos no ha sido admitido por la
comisión. La razón aducida fue que: un
estudio de los esputos de trabajadores londinenses
no mostró diferencias de los valores
y volúmenes ventilatorios según la expectoración
contuviese o no eosinófilos.
Sin embargo, su presencia masiva (únicamente)
puede ir en favor de la coexistencia
(solamente y no de una relación etiológica)
de un asma; tal es el juicio de la comisión.
Al hablar de la etiología veremos que
los ingleses, al contrario de los holandeses
e inmodestamente de mí mismo. descart~n
la alergia o la hipersensibilidad como etiología
posible del asma. En todo caso. el
término "bronquitis asmática" es eliminado
de la nomenclatura internacional, pudiéndose
hablar de "bronquitis con asma" o de
"bronquitis con factor espasmódico asmatiforme".
·
Contrariamente a los sujetos no bronquíticos,
cuyas secreciones bronquiales son
estériles. la expectoración, incluso mucosa,
de los sujetos afectos de bronquitis puede
contener bacterias variadas, sin que su
presencia permita la distinción entre bronquitis
simple e infectada, ni prejuzgar la
evolución o el pronóstico de la enf ermedad,
debido a la imposibilidad de d istinguir si
los gérmenes proceden de las vías superiores
o de las inferiores.
Por el contrario, los accesos de reinfección
con purulencia, cuando se eternizan o
se repiten. pueden considerarse como transición
a la forma sfguiente:
La bronquitis muco-purulenta crónica o
recidivante se define -tal como el nombre
indica- como la afectación bronquial en la
163
que la expectoración es muco-purulenta
crónicamente o en intermitencias. sin que
ello esté relacionado con una enfermedad
broncopulmonar localizada (aquí de nuevo
aeoen ·tenerse en cuenta las eliminaciones
mencionadas en el apartado an.terior).
Reservas. El diagnóstico de B. M. P. C.,
no obstante, no debe descartarse mientras
no se demuestre que la expectoración puede
atribuirse. con predominancia a bronquiectasias
estrictamente localizadas.
- El criterio de "persistencia" supone la
mucopurulencia de una expectoración cotidiana
durante un año como mínimo.
- El criterio de "intermitencia" implica
como mínimo 2 períodos. cada uno de por
lo menos una semana, durante tres años
consecutivos como mínimo.
Véase hasta qué punto de exigencia y
precisión se llega.
- Los asmáticos, ocasionalmente, pueden
presentar una expectoración no infectada,
en la cual el aspecto mucopurulento
sea debido a la presencia masiva de eosinófilos.
De ahí el interés del examen citológico.
pues en estos enfermos la sobreinfección
sólo puede admitirse si las preparaciones
demuestran uri predominio de neutrófilos.
La bronquitis crónica obstructiva se define
como aquella en la que existe "una
disminución difusa y persistente del calibre
de· las vías aéreas intrapulmonares, por lo
menos en la espiración, ocasionando una
resistencia aumentada al flujo aéreo". Con
frecuencia sibilantes y roncus acompañan a
esta obstrucción.
La importancia de esta obstrucción
se valora mediante las pruebas espirográficas.
de las cuales las más usadas son el
VEMS y, en Gran Bretaña, el "Peak Expiratory
Flow", es decir el débito espiratorio
máximo instantáneo curso de una espiración
forzada, después de una inspiración
completa, medido con un debímetro portátil
de Wright.
Los dos métodos dan una buena medida
del déficit, pero no permiten afirmar su origen
obstructivo, lo que sí es posible con e l
cociente de Tiffeneau VEMS/CV.
Las sim ilitudes del síndrome obstructivo
son una fuente de confusionismo.
El asma, que no pertenece al tema de
hoy, debe por lo menos ser definida. El
164
simposio Ciba de 1964 v consecutivas
reuniones internacionales la definen como
una afección disneizante en la cua l " la
disminución difusa del calibre de las vías
bronquiales intrapulmonares o distales
cambia de intensidad en breves lapsos de
tiempo, espontáneamente o por efecto .del
tratamiento, sin estar en relación con una
enfermedad cardiovascular"
A esta definición británica propuesta por
Scadding, podrán añadirse que la disnea
del asma es:
espontánea,
repentina.
afecta la espiración.
intermitente,
se acompaña de sibilantes espiratorios
y de distensión reversible del tórax.
- y que a menudo finaliza con una hipersecreción
bronquial.
En otras oalabras. lo que la caracteriza
es la cualidad espasmódica broncomotora y
broncosecretora difusa.
Pero donde empiezan las dificultades es
cuando se instala el asma llamada "de disnea
continua" y una hipersecreción permanente.
Aquí las pruebas farmacodinámicas
pueden ayudar al diagnóstico diferencial.
Pero ello escapa ya al objetivo de este
tema.
La d isnea continúa y el síndrome obstru
ctivo obligan a tratar. aunque sea de
pasada, el problema del enfisema.
- Los fisiólogos lo describen éomo "un
trastorno obstructivo crónico irreversible".
- A lo que el clínico añade: que se traduce
por una disnea permanente que aumenta
con el esfuerzo.
Pero ya hemos visto que el mismo trastorno
espirográfico puede estar presente en
las bronquitis crónicas obstructivas. Por
otra parte, la disnea permanente agravada
por el esfuerzo existe en todo estado pato-
1gico que se acompañe de un trastorno
restrictivo de origen parietal o no parietal:
secuelas tuberculosas, granulomas, fibrosis
esenciales, etcétera .
. - As{, pues, es necesario recurrir a la
anatomía, sin olvidar que la primera descripción
la dio Laennec en términos de tal
precisión que nos dejan boquiabiertos y
que, aún hov. merecen ser repetidos:
" Los pulmones hacen protrusión (al abrir
el tórax) fuera del tórax ... , el tamaño de las
ves1cu1as peritéricas deviene considerable ... ,
está formado por la reunión de múltiples
celdas por ruptura de los tabiques intermediarios."
Los trabajos microscópicos del siglo XIX
hicieron hincapié en la atrofia, el adelgazamiento
y la ruptura de las fibras elásticas y
de los tabiques alveolares. Y si la definición
de Laennec comporta, como hemos visto,
dos elementos: la distensión y la destrucción
de los elementos parenquimatosos. la
tendencia actual de todos los anatomoclínicos
(Galy, en Francia; Lynne Reíd, en Gran
Bretaña) consiste en admitir como enfisema
verdadero tan solo los casos en que
está presente el elemento "destructivo",
puesto que la distensión simple es a veces
reversible.
Los comités especializados de la Organización
Mundial de la Salud ( 1961 ) y de la
American Thoracic Society ( 1962) también
han considerado este criterio de " destrucción".
De este modo quedan eliminados:
- El enfisema insuflado de la crisis de
asma.
- El enfisema obstructivo de los grandes
bronquios.
El enfisema senil.
- La distensión compensadora.
- La distensión bronquiolar de las neumoconiosis
y de la fibrosis pulmonar intersticial.
Para el clínico, pues, el término "enfisema"
debe reservarse para los casos en que
exista evidencia:
clínica,
- radiológica y
- fisiológica, cierta de un enfisema estructural,
que sea:
- primitivo distrófico,
- o secundario a una larga historia de
bronquitis obstructiva, es decir, pobreza o
ausencia de trama broncovascular en una
hiperclaridad difusa o localizada.
Pues hoy día parece que hechos clínicos
atribuidos al enfisema pueden ser determinados
por la bronquitis obstructiva sin enfisema.
ETIOLOGIA
El desastre del gran "smog" de Londres,
en 1952, dio un nuevo impulso al estudio
de la bronquitis crónica , poniéndose de
manifiesto la importancia del hábito de
fumar, de ra exposición a la polución atmosférica,
y del ambiente social, en la evolución
de la enfermedad obstructiva broncopulmonar.
En realidad, el papel de la polución atmosférica
ha sido presentido en todas las
épocas. Parece que los egipcios ya se
preocupaban de este problema mil seiscientos
años antes de Jescristo, a pesar de ·
no existir entonces ni industrias ni automóviles.
En el siglo XVIII, un edicto real inglés
prohibió el uso de carbón para la calefacción
duran .e las sesiones del parlamento, y
en 1306 un empresario fue colgado por
haber transgredido este edicto.
En 1832, en Francia, un edicto de Carlos
V I prohibía "producir humos olorosos y
nauseabundos".
En 151 O, un médico de Rouen, Guillaume
Moullet, entabló un proceso contra un
cerrajero, Michel Le Cherf, cuya forja desprendía
"un humo malo, peligroso, que olía
a azufre".
En 1661, John Evelyn consagra una obra
a "La supresión de los humos de Londres''.
En Francia, en 1763, apareció un trabajo
análogo. Y, sin embargo, nada se ha hecho
desde entonces, y el problema no ha cesado
de agravarse con la era de la industrialización
y los millones de automóviles que
expulsan día y noche los residuos corrosivos
de su combustión incompleta.
Pero bajo ciertas condiciones atmosféricas,
esta corrosión lenta de nuestras vías
respiratorias desencadena, en algunas horas.
catástrofes análogas a las producidas
por los gases de combate.
Entre el 5 y el 9 de diciembre de 1952
varias regiones de las Islas Británicas quedaron
sumergidas bajo la niebla por un
fenómeno denominado "inversión de la
temperatura". consistente en que la atmósfera
próxima al suelo se vuelve más fría
que la de las capas superiores (lo contrario
de lo normal). Debido a este fenómeno, el
aire superior, más caliente, se comporta
como la tapadera de una marmita que
mantiene la capa inferior contra el suelo e
impide la ventilación.
Durante estos cuatro días, gran cantidad
de gente del gr.an Londres enfermó con
165
1
signos respiratorios: disnea. cianosis y
broncoespasmo.
El análisis ulterior ha puesto en evidencia
un exceso de muertes de 4.000 personas
en estos cuatro días para una población de
ocho millones. Episodios análogos. con
menos espectacular gravedad, se han presentado
un poco por todas partes: en el
valle del Meuse (Bélgica). en Yokohama, en
Donora, en Los Angeles y en otros lugares.
Se han presentado casos m·asivos no
solamente de muerte, sino también de
asma o de episodios alterativos asmatiformes
entre militares y sus familias, en los
Estados Unidos. Y el hecho más ·Sorprendente
es que estos incidentes han afectado
a individuos que nunca habían presentado
anteriormente signos asmatiformes.
Para dar una idea de hasta donde puede
llegar la polución atmosférica en la proximidad
de ciertas fábricas será suficiente
decir que en 1963 caían 150 gramos de
polvos por año y metro cuadrado en el
conjunto de la ciudad de París, y que en la
misma época en lvry s. Seine, que forma
parte del gran París, pero en donde hay una
central térmica. se recogían 19 kilogramos
por año y metro cuadrado.
En París, por una superficie de 88 kilómetros
cuadrados, se expulsan todos los
años a la atmósfera 230.000 toneladas de
anhídrido sulfuroso (S02).
Y las estadísticas calculan que si las
cosas siguen en el mismo sentido, dentro
de un siglo la concentración del S02 llegará
a ser del 25 por 100.
En Londres. en 1960-1 961 , en el barrio
de St. Paneras, la precipitación de anhídrido
sulfuroso era de 136 miligramos por día
y metro cuadrado, mientras que en Gloucester,
ciudad de unos 50.000 habitantes,
era de 59 miligramos.
Y estudios de investigadores, tanto ingleses
como americanos, han mostrado que
la morbilidad pulmonar estaba directamente
relacionada a la saturación de la atmósfera
en S02. que se convierte sucesivamente
en anhídrido sulfúrico (SOj') y en
ácido sulfúrico, por oxidación en presencia
de vapor de agua. Este último reacciona
con otras sustancias dando lugar a sulfatos
áci.dos. cuyos efectos corrosivos son bien
conocidos. Basta con observar la pintura
de los coches que pasan la noche en la
166
calle para imaginar lo que deben sufrir ios
cilios vibrátiles bronquiales y la irritación
experimentada por las glándulas de la
mucosa bronquial no purificada por estos
cilios inhibidos.
Milis, en 1960, hizo un estudio en Los
Angeles, donde el fenómeno del "smog
oxidante" es bien conocido debido a las
colinas que rodean la ciudad y dificultan la
circulación de los vientos y en donde 400
muertes al año están estrechamente relacionadas
con estas nieblas y humos. Llegó
a la conclusión de que para mantener los
niveles de ozono oxidante por debajo de
los límites tolerable$ debía reducirse el
escape de hidrocarburos incompletamente
quemados en los motores de los automóviles
en un 85-90 por 100 del nivel de entonces.
1 960.
En Barcelona, lógicamente, deben producirse
fenómenos muy análogos a los de
Los Angeles durante el calor húmedo de
los meses de verano, y al parecer el contenido
en azufre de los carbones españoles
es particularmente alto.
Muy recientemente, Tokio, a su vez, lanzó
una señal de alarma. El director del Instituto
Metropolitano de Investigación sobre la
Polución, Mr. Michitaka Kaino, proclamó el
29 de septiembre de 1970: "Si esto continú
·a. antes de diez años los habitantes de
Tokio llevarán caretas para sobrevivir a la
polución ... , el número de obreros y empleados
obligados a guardar cama por su afección
de garganta será tal. .. que muchas
empresas y la economía japonesa se verán
seriamente afectadas debido al absentismo
laboral."
Como vemos. se hace un hincapié especial
en los derivados sulfurosos (figura 1 ).
Sería también muy importante el estudio
de la contaminación por los compuestos
carbonados, pero su papel es más difícil de
establecer estadísticamente, sobre todo en
los países industrializados. fríos y húmedos.
debido a la ubicuidad de la calefacción y al
cotidiano desplazamiento de los habitantes
desde los barrios periféricos hacia el centro
de las ciudades.
POLUCION Y BRONQUITIS
Paralelamente a estos estudios atmosféricos,
los autores británicos primero, sor90
Cl'.:
<( 80 w
>- ....
... 70
oo
Q 60 ....
(/)
w
(/) 50
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(/)
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40
~ 30
o
e HARRISON
e CAMDEN
• WOODBRIDGE
INDIANAPOLIS
e CINCINNATI
5 10 15 20 25
SULFATES )Jg / m3
Figura 1 .-Dohan y Taylor, 1960. Incidencia de afecciones respiratorias de duración
superior a siete dias. entre las mujeres de distintas ciudades de los Estados Unidos,
según el grado de concentración de sulfato en su atmósfera. Casos de 1 .000 habitantes
por año .
prendidos por la catástrofe de 1952, más
tarde los americanos (en colaboración con
los ingleses, que han adquirido gran experiencia
en la materia), japoneses, checos y
franceses (Mlle. Brille, con el apoyo de
Mr. Kou rilsky, en París; Fréour. en Burdeos)
estudiaron el efecto de la polución atmosférica
prolongada, aparte de esos días cataclísmicos
y dramáticos.
Desde hace tiempo, se ha visto que la
mortalidad por bronquitis crónica en Londres
y las grandes ciudades indu striales de
Gran Bretaña era mucho más elevada que
en las pequeñas ciudades y distritos ru rales.
Entre toda Ja población de Ingla terra y
País de Gales, unos 45 millones de habitantes
desde antes de 1960. la bronquitis
crónica superaba a todas las demás enfermedades
como factor invalidante y fetal.
- Entonces, era responsable de Ja pérdida
de 27 millones de días de trabajo por
año y de la muerte de 30.000 individuos
(más que la tuberculosis y e l cáncer
juntos).
Una estadística muy detallada de los
años 1960-61 ha demostrado que, hasta la
edad de cincuenta años, la diferencia en la
frecuencia de los síntomas tos y expectoración
entre los habitantes de Londres y los
de campo es significativa (23 por 100 contra
13 por 100) aunque no considerable,
pero que aumenta a partir de los cincuenta
. años (38 por 100 contra 22 por 100 para
la tos invernal, 32 por 100 contra 12 por
100 para la expectoración en verano).
- Si se considera el grupo de hombres
de edad superior a cincuenta años, y como
dintel mínimo de la expectoración 6 mi. (o
más) durante la primera hora después de
levantarse, se en cuentra, en Londres. un
16 por 1 00 de expectoradores mucopurulen
tos y un 17 por 1 00 de pu rulentos, contra,
respectivamente, el 6 por 100 y el 8
por 100 en las otras zonas. Esta encuesta
de Holland y Reid ha sido llevada a cabo
entre los carte ros.
- Higgins comunica que la fre cuencia de
expectoración persistente y de afecciones
respiratorias entre los hombres, ciud ada-
167
,--
nos, no mineros, de ciñcuenta y cinco a
sesenta y cuatro años de edad era el doble
de la observada en los habitantes de 'Zonas
'rurales (12 por 100 contra 6 por 100).
Conclusiones parecidas se extraen de la
estadística del College des Praticiens.
Por otra parte, los médicos del ejército
'británico han comprobado que, independientemente
del lugar en que cumplen su
servicio, la incidencia de broncopatlas era
mayor entre jóvenes soldados originarios
de ciudades industriales que entre los procedentes
de distritos rurales,
TABAQUISMO
Si bien las catástrofes atmosféricas han
atraído en primer lugar la atención sobre la
polución atmosférica, determinando que
este factor fuese el primero en ser estudiado,
pronto se vio que el papel más nefasto
, y que domina con mucho el problema es el
tabaquismo, y en primer lugar el tabaquismo
por cigarrillos.
El grado de perjuicio del tabaco cambia
14·3 Ud a b
seg!Jn sea consumido en el campo o ·en
Londres (figura 2).
Puede concluirse diciendo que Is polución
urbana interviene en proporción relativamente
débil y que el tabaco potencia/iza
los efectos de Is polución, pues a medida
que aumenta el tabaquismo lo hace la expectoración.
Pero este aumento es mucho
más importante en la gran ciudad, donde
llega casi a doblar el volumen de la expectoración.
Pero que en esta sin.ergia etiológica el
tabaco desempeña el primer papel se deduce
claramente de los diagramas de las
figuras 3 y 4.
Aún son más demostrativos los cuadros
de M lle. Brille, que hace servir la prueba en
sentido inverso. Esta encuesta ha sido
efectuado en los propios puestos de trabajo,
en diferentes fábricas y talleres .Parisienses,
o sea, con polución sensiblemente
idéntica. sin discriminación entre los obreros
(figuras 5 y 6).
Estos cuadros muestran:
- la relativa insignificancia del factor
e d e
Figura 2.-Frecuencia de sintomas respiratorios en no fumadores y fumadores, en las aglomeraciones rurales
(rayado) y en Londres (punteado). a) No fumadores. b) Ex fumadores. e) Fumadores de uno a 14 gramos por
dia. d) 16-24 gramos por die. e) 26 gramos o més por die. WW. Holland y O. D. Reid, 1965.
168
~ 225
~ 200
~ 175 s 150
~ 125
~
~ 100
i¡i
~ 75
~ so
~ ~ 25
~.., o
~ Nan-smokers
r:zl':l Smokers
131
121
Vory low Low
159
High
Figura 3.-Predominio de la bronquitis crónica en
relación con el tabaquismo y la polución atmosf6rica
muy d6bil, d6bil, moderada y alta (rayado, no fumadores;
punteado. fumadores). Estadistica ajustada a
la edad y el sexo. Encuesta entre los empleados brit6nicos
de Correos. Lambert y Raid, 1970.
edad en los no tumadores y la evidente influencia
nefasta del fa ctor tabáquico que
aumenta con la ed2d en los fumadores o
incluso ex fumadores.
- evidencian la potencialización del
efecto de la edad por el tabaco, de modo
parecido a lo demostrado por Holland y
Reid en el caso del tabaco y la polución.
El papel peyorativamente " privilegiado"
del tabaco y de la polución entre los factores
etiológicos de la bronquitis crónica ha
sido señalado en todas las encuestas británicas
y francesas. Una encuesta reciente,
aún no publicada. de Feltcher y colaboradores,
consagrada al análisis crítico de los
diferentes factores etiológicos y a la evolución
de la afectación bronquial en u na
muestra de 1 .000 obreros observados durante
siete años y examinados cada
seis meses, llega a la misma conclusión de
la absoluta prioridad de la responsabilidad
del tabaco entre todos los otros factores
etiológicos de la bronquitis crónica. Y es a
través de la hipersecreción bronquial como
más altamente se acusa su responsabilidad
(figura 7).
Hasta el punto que la doctrina británica
se expone en este informe. realizado por
Fletcher, en los siguientes términos, que
constituyen un verdadero "yo acuso".
"A partir del conjunto de observaciones
se ha llegádo a la hipótesis aceptada de
modo general en el Reino Unido:
- Que la primera manifestación de la
bronquitis cró nica es la hipersecreción
mucosa.
- Que ésta es debida predominantemente
al hábito de fumar cigarrillos, pero
con la polución atmosférica. la exposición
al polvo y la infección respiratoria actuando
como factores contribuyentes.
- Que esta hipersecreción altera las defensas
de los bronquios contra la infección,
perturbando el drenaje ciliar.
- Que estas infecciones recidivantes dan ·
lugar a la obstrucción bronquiolar y al enfisema."
Antes de pasar al papel del fa ctor infe ccioso.
acusado por Fletcher, y abandonando
momentáneamente la clínica. es interesante
observar los resultados estar11sticos
de las autopsias de Auerbach (figuras 8
y 9 ).
J6
J2
28
24
20
8
4
PERSISHNT COUGH ANO PHLEGM
CHRONIC llRONCHITIS
,,,--
Pollution high ) ~
~
---• Pollution low ~
,,,,,""' s
~, ~
.. ____ , ~ _....- Pollutionhigh}! ,--=~--. . !J...-•< --.... -----•Pollution low ~ -
O 35-44 45 -54 55-64 65 -69
AGE ( yr.)
Figura 4 .-Edad y enfermedad respiratoria en relación
con el tabaquismo y la polución atmosf6rica.
·Tanto para la tos y la expectoración (cuadro superiorl
como para la bronauitis crónica (cuadro inferior). la
incidencia patológica se mantiene baja a· pesar del
aumento de la edad y de la polución elevada en los
no fumadores. pero aumenta réoidamente a partir de
:os treinta y cinco años en los fumadores. Encuesta
entre los carteros. Lambe~y Raid. 1970.
169
POURCENTAGE de SUJETS INDEMNES de SYMPTÓMES
DANS les DIFFÉRENTES CLASSES de FUMEURS 1 TABAC
AGES
30_39 40_49 50_60
% % % -
Non fumeurs 84, 1 82,8 73 .. 3
Anciens fumeurs 83 .. 4 74 .. 8 61... 3
Moyens fumeurs 65, 1 59 .. 7 44, 6
Grands fumeurs 46,4 32,8 33, 5
-- -
Figura 5.-Los no fumadores se mantienen indemnes a pesar del aumento de edad. Menos de la mitad de
los fumadores medianos y sólo un tercio de los grandes fumadores se hallan indemnes entre los cincuenta
y los sesenta años. Encuesta Kourilsky. D. Brille, J. Hatte y colaboradores.
FRÉQUENCE GÉNÉRALE de L' EXPECTORATION,
QUEL QU'EN SOIT le TYPE, CHEZ les FUMEURS
aux DI FFERENTS AGES.
ÁGES
TABAC 30_39 40_49 50_ 60
% % %
Non fumeurs 10,7 14 .. 4 22 .. 1
Anciens fumeurs 15..1 20 .. 9 33,5
Moyens fumeurs 27,2 28, 7 44 .. 1
Grands fumeurs 38 .. 4 50 .. 2 54 .. 8
Figura EL-Demostración inversa a la precedente: aumento con la edad de la proporción de expectoradores en
los fumadores, débil progresión por el contrario, en los no fumadores. Encuesta Kou'rilsky, D. Brille, J . Hatte y
colaboradores.
170
LA CHUTE DE VEMS 1961-68
Figura 7 .-Encuesta de
Fletcher. En 1.000 obreros,
examinados tod.os
los seis meses durante
siete años, ligera disminución
del VEMS y del
indice de Tiffeneau
(VEMS/CV) en los no
fumadores y ex fumadores;
gran disminución de
estos valores en los fumadores,
tanto mlls intensa
y r&pida según fumen
mlls o menos de 1 5 cigarrillos
al dia.
3-0
VEMS
2·5
litres
2·0
1·5
1·0
~
~
-
-
-
NON ·
FUMEURS
PAPEL ETIOLOGICO DE LA INFECCION
DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
EN EL ORIGEN DE LA BRONQUITIS
CRONICA
Hemos v isto que la reinfección de la
bronquitis simple da lugar a su transformación
en bronquitis muco-purulenta y que
ésta, a su vez. es responsable de la instalación
del proceso obstructivo.
Sin embargo, se plantea la pregunta inversa:
¿La infección primaria de las vías
respiratorias superiores e inferiores no desempeña
un papel desencadenante o favore
cedor en el origen de la bronquitis crónica?
Este estudio se ha realizado bajo la iniciativa
de Colley y Reid, (Brit. Med. Journ.
abril 1970) y accesoriamente de Holland y
colaboradores. Los primeros han partido de
la idea de que en los adultos el -tabaquismo
desempeña un papel tan predominante
que oscurece el papel de otros factores
ambientales. Por ello, emprendieron el estudio
de· niños menores de once años.
Digamos de paso que estas encuestas
~
f>"---.
EXFUMEURS
~ ~ ~ ~-
~ ~
\ ~ -
<151DAY >151DAY
FUMEURS (CIGARETTES.)
VEMS/cv
~ > 80%
• 75 - 80%
o 65-75'10
o 55- 65%
• <55%
revelaron que en Gran Bretaña el tabaquismo
no es raro a partir ya de los once años
y que va acentuándose desde esta edad y
a producir desde este momento su efecto
pernicioso.
Para evitar este escollo y para el equilibrio
del estudio, Colley y Q.D. Reid escogieron
500 niños en cada año de edad entre
seis y diez años, 10.000 niños en total,
en dos ciudades consideradas como altamente
polucionadas, en dos ciudades con
débil polución industrial y en los distritos
rurales. La encuesta se realizó durante los
meses de septiembre, octubre y noviembre,
antes de la incidencia de
las afecciones estacionales del invierno,
con el máximo de polución aérea que
coincide con la misma estación
.- y con cortejo de afecciones periódicas.
Se observó que si en las· tas ciases sociales
medias y superiores existe ya una
diferencia, aunque modesta·, entre las manifestaciones
de tos en las zonas rurales y
en las polucionadas (y siendo ya más ele-
171
.!! 100 2+ Pks. Cigorettes
~ 90 ...... :;:··................ A Doy
1 , 1-2 Pks. Cigoreltes <; 80
"'
.~......... / \ A Oay
·.e¡.; 70 ,. ~i~ I l '\' .. .l I •
Figura 8 .-Auerbach y
colaboradores, 1961 .
Estudio estedlstico anatomopatol6gico.
Porcentaje
de sujetos con
engrosamiento importante
de les paredes de
las pequeflas arterias,
practicamente nulo, incluso
a partir de los setenta
y cinco ·aflos en los
no fumadores, aumenta
de modo drllstico con el
número de paquetes de
cigarrillos consumidos .
~
.!!
"'
60 '1'" I \\ .....·. l ', 1-
<; 50 ···••• / '< 1 Pk. Cigorettes
••
•••••• •"", •• •·····/ .,., .... '',,,' A Doy .. 40 !
o•" ' 30
".S'! ' 20
::r::
,.. ---- •i' -- .,..:'. -----
"' 10
j o
~
<45 45- 60- 65- 70- 75+
59 64 69 74
AGE
........ .,1-2 Pks Cigorettes
A Doy
Figura 9.-La misma
encuesta que la de la
figura 8. Porcentaje de
sujetos con ruptura de
los tabiques interalveolares
en proporción elevada,
según la edad y
grado de tabaquisto :
nulo en los no fumadores
incluso de edad,
francamente elevado y
tendiendo a aumentar
en los fumadores a partir
de los cuarenta y cinco
aflos.
-------------- --Never Smoked
<45
vada en la clase media que en la superior),
en la clase social inferior la diferencia se
hace muy significativa con el grado de polución
(figura 10).
Así, pues, influyen la polución (ya hemos
hablado de ella) y la clase social. Pero,
¿por qué? Porque los dos factores favorecen
la infección de las vías respiratorias
superiores, y en estas clases sociales y en
estas zonas de polución la frecuencia de
infecciones superiores y en particular de
otitis media es netamente más alta. La
polución prepara el terreno por la irritación
de las mucosas.
Y la infección es tanto más frecuente
cuanto que en las familias numerosas y
modestas la sobrepo.blación de la vivienda
es mayor, la hig !~~e- es quizá menos estríe-
172
45-
59
60- 65- 70-
64 69 74
AGE
75+
ta y se da menor importancia a la persistencia
del resfriado común.
Así, pues, en el niño en el que el tabaco
no ocupa el primer lugar, existen dos factores:
- Zona de implantación de la vivienda,
de la que depende el grado de polución,
- Clase social. de la que depende la
importancia del factor infección.
Igualmente, se apreció la influencia de la
polución en la eclosión de accidentes infecciosos
auriculares: mastoiditis y otitis medias
(figuras 11 y 12).
De todas formas, sería necesario poder
demostrar que los mismos individuos que
sufren estos accidentes infecciosos en la
infancia están más expuestos que los
demás a la bronquitis ulterior
150 1 Enqlish Rural
Bristol ond Reodinq
Newcostle ond Bolton
100
50
I ond II
Social closs
Figura 11.-0 . O. Reíd .
1969. Predominio de otitis
(arriba, porcentaje de
cicatrices del ~l mpan o;
abajo, porcentaje de perforaciones
con exudado)
en el pals de Gales; rural.
en blanco, y en Sheffield,
raya~o . según las clases
socioeconómicas (según
la clava de la figura 1 0).
Arch. Bronconeumologia núm. 2 - 4
IIl
% with
seor
% with
perforotion
/ discharge
IVond V
25
20
15
10
5
o
Figura 10.-Colley y Reid .
1970. Encuesta entre niños de
edad comprendida entre seis y
diez años. Tos crónica según
las clases socioeconómicas (1
y 11 superiores. 111 media, IV y
V modesta y pobre) y según
el grado de polución (cuadrillado.
rural: rayado. ciudades
poco industrializadas; negro.
ciudades muy polucionadas) .
D RURAL WALES
EPJ SHEFFlfLD
24
17
1 & 11 111 IV & V
SOCIAL CLASS
12
1 2 C::fZI
1 & 11 111 IV & V
SOCIAL CLASS
173
·-----· EAR
DISORDERS
2.0
1.5
1.0
0.5
o.o
, ,1t,1
'.
~ . ~
1 1
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~
..~.. 'l 1.
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f
SMOKE
~ μg/ l 00 e u . m /• o I ~ J.
• 1
f ~
2.0
1.0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 o.o
J FMAMJJ ASONDJFMAMJ JAS ONDJF MAMJJASOND
1 1947 1 1948 1 1949 1
Figura 12.-0. D. Raid, 1969. Paralelismo entre el absentismo escolar por mastoiditis, otitis media y otalgias
len punteado), el calendario estacional y el grado de polución por humos (trazo continuo).
En efecto:
- El estudio llevado a cabo por la RAF
en sus reclutas demuestra las severas co n~
secuencias de las infecciones respiratorias
de la infancia.
- Se ha v isto que los empleados de
Correos británicos con bronquitis crónica
invalidante presentan una larga historia
patolóqica Qlje se remonta a la ~infancia .
- Otra estadística británica muestra que
el porcentaje de intecc1ones, como la otitis
media de la infancia, está aumentando en
las mismas regiones en que es muy frecuente
la hospitalización de adultos por
bronquitis crónica.
- Y los gráficos de Case y Harley, realizados
en 1958 y 1968, muestran que los
grupos de hombres expuestos a enfermedades
epidémicas, causa de mortalidad
respiratoria importante, estan especialmente
predispuestos a las enfermedades respiratorias
mortales durante e l resto de su
vida.
- Y, además, todos sabemos por experiencia
la frecuencia en nuestros bronouíti-
174
cos crónicos de un pasado de otitis y/o
sinusitis recidivantes.
Pero estas constataciones originan tres
preguntas:
a) ¿La infección superior es la c;;ausa de
las bronquitis, o bien la polución es la causa
de ambas?
b) ¿Por qué no todos los niños expuestos
al mismo grado de polución sufren
otitis?
(Hay una respuesta: la clase social, pero
esto no es todo).
e) ¿Por qué no todos los que han presentado
otitis o sinusitis acaban sieñdo
bronquíticos?
No quisiera, .;on estas preguntas, ser
acusado de escolástico gratuito, pues, en
efecto, plantean un problema muy importante
no sólo en el plan doctrinal, sino
también en el muy práctico de la profilaxis
y del tratamiento.
TERRENO
Los puntos de vista expu~stos hasta _aquí
refrejan a grandes rasgos las concepciones
de las escuelas· inglesa y francesa, las cuales
claramente minusvaloran la importancia
del terreno. El propio Fletcher, principal
" clasificador" del M. R. C. y portavoz de la
escuela inglesa en el Simposio de Croningen
de 1964, ha expuesto con toda claridad
en el reciente Simposio de Avignon la
diferen cia entre estas concepciones francoinglesas
(por no decir "fletcherianas" ,
como ha dicho Reid) y las de la escuela
holandesa, cuyo portavoz es Orie, esquematizándolas
en el cu adro de la figura 13.
Orie, naturalmente, no niega el papel de
los factores exógenos de que hemos estado
tratando, pero estima que su acción
sobre el individuo está intrincada, por no
decir condicionada, con un mecanismo alérgico
y de hiperreactividad de las mucosas
respiratorias; dicho de otra forma, con un
factor constitucional.
Personalmente debo confesar que mi
modesta opinión, basada en mi experiencia
de clínico que interroga muy cuidadosamente
a los enfermos y a sus familiares
sobre los antecedentes, tiende a atribuir
una importancia cierta al terreno, sin negar
la primada del papel del tabaco y la polución
atmosférica. Realmente. ¿cuántas
veces resulta, sin que se trate de asmáticos,
que los padres de bronquíticos también
lo fueron? Y, ¿cuántos bronquíticos
presentan una histo ria, que se remonta a la
infancia, de falsas "tos terinas recidivantes"
que no eran más que incidentes repetidos
de tos espasmódica alér$J ica, o de otitis y
sinusitis, y que a pesar de ser correctamente
tratadas en nuestra época de antibioticoterapia,
van persistiendo y se transforman
progresivamente en la bronquÍtis crónica
sin asma?
El problema es importante, pues, según
la hipótesis inglesa sólo se vuelven
bronquíticos los fumadores expuestos a la
polución. Y en este caso, como profilaxis
eficaz, sería suficiente eliminarles el tabaco,
desinfectar sus vías aéreas y vacunarles.
Según la segunda hipótesis, debe intentarse
atenuar sus reacciones de hipersensibilidad
bronquial. Nosotros empleamos
simultáneamente los dos métodos, al estar
convencidos de que el uno sin el otro sólo
obtienen resultados transitorios.
En cuanto al tabaco, rehusamos tratar
los enfermos que no acepten su abandono
total.
Cuando se trata de jóvenes. todavía
sin obligaciones profesionales, les aconsejamos
se trasladen a escuelas de provincia.
Sistemáticamente buscamos la hipersensibilidad
alérgica en todos los enfermos
cuya espirograffa muestra una respue sta
positiva a las drogas adrenérgicas, intentando
luego la desensibilización con neu-
HYPOTHESES SUR LE MO DE DE DEVELOPMENT DES
BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVE CHRONIQUE DIFFUSE
ANGLAISE " HOLLANDAISE"
POLLUTION
ATMOSPHERIQUE CIGARETIES INFECTION
---- + ~ HYPERSECRETION
ST 1 M Ull EXOGENES D 1 VERS
/ \ ,
HYPERREACTI VITE tf I \
INFECTION HYPERSECRETION OBSTRUCTION
t
OBSTR UCTI ON "IN"FE CTIO/N
Figura 13.-Fletcher. Comparaci61\entre las concepciones patogénicas inglesa y holandesa.
175
25 or more ...
+: 40 ciqorettes
per doy
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25-34 35-44 45-54 55-64
Aqe qroups
Figura 14.-Lowe. Insignificancia estadlstica de la bronquitis crónica en los hombres. incluso de edad, trabajando
en dos acererlas y sujetos, por tanto, a una polución elevada ; aumento impresionante de la incidencia de
bronquitis con la edad y el grado de tabaquismo.
moalergenos. Los resultados justifican esta
actitud.
INFLUENCIA DE LA PROFESION
De todas estas encuestas ha surgido la
sorpresa de ·que, si bien el polvo industrial
desempeña un papel indudable en las profesiones
especialmente reputadas de nocivas.
no constituye un factor esencial (figura
14).
En los mineros (encuesta de Higgins y
colaboradores en Stavelev) v en los trabajadores
de la fundición (ni vaciadores ni
amoldadores). que no presentan signos radiológicos
de silicosis, no se. han encontrado
grandes diferencias entre sus funciones
respiratorias y las de sus mujeres.
176
Igualmente, la señorita D. Brille, que
dirigió una encuesta de excepcional calidad
entre 4.881 trabajadores pertenecientes a
337 talleres, fábricas y empresas de París,
de las cuales 1.053 pertenecían a la constru
cción; 1.456, a la metalurgia, y 1.103, a
la industria química. termina su encuesta
con la frase de que "el papel de la profesión
no aparece de forma evidente".
No obstante, la incidencia de la bronquitis
es netamente menor en los empleados
de oficina y directivos que en los obreros;
pero existe una asociación extremadamente
significativa con la edad y aún más
con e l grado de tabaquismo. Hasta el punto
de que si bien se encuentra una mayor
frecuencia de bronquitis entre los obreros
que entre los empleados sedentarios y los
dirigentes, no es seguro que esta diferencia
no sea debida a un uso más masivo del
tabaco en los unos que en los otros.
De todas formas, no deja de ser cierto
que las profesiones que se exponen a la
inhalación de gas, humo, vapores o ema!laciones
irritantes presentan un mayor
riesgo:
- obreros de "cockries" (por la producción
de productos sulfurosos);
- obreros de hornos (también la producción
de productos sulfurosos);
ácido sulfúrico y clorhídrico;
so~a cáustica;
sosa caústica;
benzol;
hidrocarburos volátiles;
los molineros y panaderos (acción del
polvo o alergia);
- obreros en contacto con sustancias
plastificantes;
- trabajadores de la madera. y especialmente
los barnizadores que trabajan en los
pequeños talleres tra.dicionales.
Pero insistimos una vez más que en todas
estas profesiones la influencia del tabaco
es altamente significativa y que sorprende
en ellas la ausencia de síntomas
respiratorios en un gran número de obreros
senescentes no fumadores.
LA INFLUENCIA DE LA EDAD
A lo largo de esta exposición hemos
podido ver cómo las molestias experimentadas
por los bronquíticos van aumentando
con la edad. Ello se atribuye, sin duda con
razón, a la prolongación de la exposición a
los factores irritantes.
Pero si se hace abstracción de los síntomas
tos y expectoración y sólo se consideran
los valores funcionales respiratorios no
hay duda que el envejecimiento se acompaña
de un declive de las capacidades y
los débitos ventilatorios.
Me place recordar aquí que, en su lección
magistral ina4gural como jefe de Servicio,
nuestro amigo el doctor A. Castella
-eligió el tema "Broncología y Gerontología".
Estos factores "endógenos" del "envejecimiento"
respiratorio son, ciertamente:
- modificaciones circulatorias y, por tanto,
de los intercambios gaseosos;
- secreciones hormonales;
- debilitamiento de la musculatura toracoabdominal.
Pero también debe hacerse hincapié en
la anauilosis de las articulaciones costovertebrales
y condrocoastales, y en la cifosis
progresiva. Ello ya nos llevaría a la disnea,
y no a la bronquitis, fuera del ámbito de
este tema.
EL FACTOR SEXO
Hasta ahora. la diferencia en la frecuencia
de bronquitis crónica entre los dos
sexos es estadísticamente notable: las mujeres
eran menos frecuentemente bronquíticas
que los hombres.
También aquí puede atribuirse esta diferencia
al distinto grado de tabaquismo, y al
trabajo en la fábrica, que solía ir a la par
con el tabaquismo. Pero las mujeres, especialmente
las adolescentes, están recuperando
este retraso . Cuando empiezan a
fumar entre cinco y 14 cigarrillos al día,
especialmente en las ciudades industriales,
adquieren rápidamente el triste privilegio
de los hombres, y además ellas sólo fuman
cigarrillos.
Una nota aparecida en el diario " Le
Monde" del 8 de marzo de 1971 es muy
significativa. Según la misma, en Francia,
de i 964 a 1969, el porcentaje de mujeres
que fuman _ha doblado, pasando del 1 7 al
34 por 100 en el conjunto de la población·
femenina. Por otra parte, hay más fumadores
en París (50,5 por 100) que en las
pequeñas ciudades (31 por 1 00) y en las
ciudades rurales (20.5 por 100).
Dejando aparte la bronquitis, la tendencia
femenina a una más frecuente obesidad
y una musculatura a menudo descuidada.
probablemente no son extrañas a la deterioración
de la función ventilatoria. El posible
factor endocrrno carece de fundamento
serio.
177
CONCLUSIONES
~spero haber repasado el conjunto de
problemas epidemiológicos y etiológicos de
la bronquistis crónica, esta nueva plaga de
las sociedades modernas. gracias a su industrialización,
al aumento de consumo del
tabaco y a la formación de aglomeraciones
urbanas cada vez más densas.
- Creo que no puedo terminar de mejor
manera esta exposición que citando unas
palabras de Prindle en la conferencia de
San Francisco, de 1960:
" La parte más difícil del problema que
afrontamos no es comprender y hacer frente
· a desastres episódicos. sino comprender
y corregir el desastre más insidioso de una
178
1lenta ruina de la saiud y de la vida. Me refiero
a estas circunstancias permanentes de
la exposición prolongada de poblaciones
enteras a riesgos de salud que se traducen
en enfermedad crónica, muerte prematura
•y ruina progresiva."
La exposición a la polución atrnosférica
de nuestras ciudades las veinticuatro horas
del día, los hábitos tabáquicos cada vez
más densos y extendidos, cada vez más
precoces en jóvenes de ambos sexos, si no
se logra corregirlos, por el daño que causan
en nuestros pulmones, pueden constituir
la brizna que rompa el. equilibrio de la
humanidad y de la vida sobre la Tierra, si
pensamos que a estos elementos se añade
la polución de los ríos. de los lagos e i.ncluso
de los mares.
