La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crónica agudizada1. Los protocolos y guías clínicas recomiendan inicialmente su uso continuo hasta que se estabiliza el fallo respiratorio del paciente, introduciendo posteriormente periodos de descanso que el paciente aprovecha para relacionarse, aseo, comida y aliviar la piel de la presión de la mascarilla2. Durante estos periodos, el paciente recibe habitualmente oxigenoterapia por gafas nasales o mascarilla Venturi, regulando el flujo de oxígeno/FiO2 para mantener saturaciones del 88-92%3. En el caso de pacientes más graves o inestables, estos periodos de descanso se acompañan de disnea significativa o desaturación importante que requiere FiO2 elevada, por encima del 50%, para su corrección. En estos casos es habitual volver a conectar al paciente al respirador, privándole de estos periodos de descanso de la VMNI. Presentamos el caso de un paciente con fallo respiratorio agudo en quien se utilizó alto flujo por cánula nasal (AFCN) como terapia alternativa durante los periodos de desconexión de la VMNI.
Mujer de 83 años diagnosticada de síndrome de hipoventilación-obesidad, en tratamiento con VMNI nocturna. La paciente presentaba una hernia umbilical gigante que ocasionaba importante compromiso ventilatorio. Acudió a urgencias por disnea y bajo nivel de conciencia, objetivándose PA: 158/86mmHg; FC: 86 lpm; FR: 32 lpm; SatO2 del 86%, con O2 a 6 lpm y un Glasgow de 10. En la exploración física destacaba: cianosis periférica, taquipnea y respiración abdominal. La ACP mostraba crepitantes y roncus bilaterales. En la analítica destacaba un BNP de 241mg/dl y Leuc: 10.400 (NEU: 70,6%). La PCR para influenza tipo A-subtipo H1 fue positiva. La gasometría arterial mostró un pH de 7,07; pO2: 38mmHg; pCO2: 107mmHg; HCO3: 31mg/dl. En la radiografía de tórax se identificaba una opacidad basal derecha con borramiento del ángulo costofrénico izquierdo. Se estableció el diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria aguda con acidosis respiratoria grave secundaria a neumonía viral por gripe tipo A-H1. Se inició VMNI con respirador V60 en modo ST, regulado con IPAP 21cm H2O, EPAP 10cm H2O, frecuencia de rescate de 16rpm. En la valoración clínica realizada a la primera hora la paciente había mejorado el nivel de conciencia (Glasgow 14), la frecuencia respiratoria (25rpm) y la gasometría (pH: 7,18; pCO2: 82mmHg; pO2: 65mmHg; HCO3: 30mg/dl; FiO2: 35%, gradiente alveoloarterial de O2: 64,5). La gasometría arterial control a las 6h presentaba, pH: 7,33; pO2: 78mmHg; pCO2: 50mmHg; HCO3: 26,4; FiO2: 35%; gradiente alveoloarterial de O2: 91,5. La paciente ingresó en el área de monitorización del servicio de neumología, prescribiéndose VMNI por turnos. En el primer intento de desconexión de la VMNI, con una mascarilla Venturi al 35%, comenzó con trabajo respiratorio importante, frecuencia respiratoria de 40rpm, y saturación arterial de O2 (SpO2) del 70%, por lo que se decidió instaurar AFCN a 60l/min con una FiO2 del 50%. La paciente mejoró y retornó a la situación de comodidad que mantenía con la VMNI, normalizando la frecuencia respiratoria y estabilizándose en una SpO2 del 93%. Se mantuvo a la paciente alternando VMNI y AFCN durante el ingreso hospitalario hasta el momento del alta 8 días después. La gasometría arterial basal al alta mostró: pH de 7,45, pCO2 de 42mmHg, pO2 de 57mmHg, y HCO3 de 29,2mg/dl. En la radiografía de tórax había desaparecido el infiltrado radiológico. La paciente continuó en su domicilio con VMNI nocturna y apoyo diurno tras comer, tal y como venía realizando previamente al ingreso.
Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia respiratoria aguda y acidosis respiratoria grave secundaria a neumonía viral por gripe A-H1, en la que la utilización de AFCN en los periodos de desconexión de la VMNI permitió poder mantener estos periodos de descanso sin deterioro de la paciente. El AFCN ha demostrado su utilidad en el tratamiento de los pacientes con fallo respiratorio hipoxémico, y comienzan a aparecer evidencias que sugieren su utilidad en el fallo respiratorio hipercápnico4. Sus mecanismos de acción son múltiples, destacando su capacidad de aumentar el reclutamiento alveolar, mejorar el patrón ventilatorio, generar una presión positiva espiratoria y producir lavado de CO2 del espacio muerto5. Al aportar el gas respirado a 37̊C y 100% de humedad, el AFCN es mejor tolerado y más confortable para el paciente6. Numerosos estudios han demostrado una reducción significativa de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, puntuación de disnea, retracción supraclavicular y toracoabdominal, asincronía y una mejora significativa en SpO2, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica tratados con AFCN7. En pacientes con EPOC hipercápnicos, el AFCN mejora la efectividad de la respiración, reduce la pCO2, el trabajo respiratorio, y el índice de respiración rápida y superficial, como un indicador de la carga de trabajo respiratorio8.
Existen escasas publicaciones sobre los resultados que se obtienen al realizar una terapia combinada de AFCN y VMNI. Frat et al.9 publicaron un estudio prospectivo observacional en el que alternaban el uso de AFCN y VMNI en sujetos con fallo respiratorio hipoxémico agudo, de los cuales la mayoría cumplía criterios para SDRA. En comparación con la terapia de oxígeno convencional, la utilización de AFCN mejoró los niveles de oxigenación y los síntomas de dificultad respiratoria. A pesar de presentar un menor impacto sobre la oxigenación comparado con VMNI, el AFCN fue mejor tolerado. El estudio concluyó que su uso puede ser considerado como puente entre las sesiones de VMNI. Spoletini et al.10 publicaron posteriormente una revisión sobre los mecanismos de acción y las implicancias clínicas de la AFCN. Dentro de las potenciales aplicaciones clínicas destacaron su uso en los periodos de descanso de la VMNI por los beneficios fisiológicos y subjetivos que presenta, y sus ventajas respecto a la oxigenoterapia convencional.
El AFCN y la VMNI pueden ser técnicas complementarias en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. El uso combinado VMNI-AFCN ofrece ventajas sobre la VMNI-oxigenoterapia convencional en los pacientes más graves e inestables, como en el caso de nuestra paciente. Son necesarios estudios que aborden el papel de la terapia combinada VMNI-AFCN en los pacientes con fallo respiratorio agudo.
