SIMPOSIO NACIONAL DE ALERGIA
A MEDICAMENTOS
INTRODUCCION
Profesor López-Botet
MOTIVACIONES DEL SIMPOSIO
Finalidad de esta introducción es explicar
el motivo por el que nos hallamos
reunidos. El momento actual de la Clínica
nos ofrece u ria situé ción nueva, un
problema cada vez más frecuente, cada
vez más importante: el de la alergia a
medicamentos.
En los últimos años ha surgido. en
nuestras consultas un personaje nuevo.
Se trata de un individuo que en el momento
de recetar saca del bolsillo tos
recortes de unos envases de específicos,
tos extiende sobre la mesa, al tiempo
que nos dice: "Mire bien lo que receta,
porque soy alérgico a estos medicamentos."
Se trata de otro individuo .que más
o menos pintorescamente afirma: "~o
me dé antibióticos, porque soy alérgico
a todos." O bien: "No me dé penicilina
ni nada que termina en ina."
Un buen porcentaje acude con su
problema y con el ae su médico a la
cqnsulta del alergótogo, porque ni uno
ni otro se atreven a asumir la responsabilidad
de administrar u11 antibiótico
ante una conti.n.gencia clínica que '
haga necesario. No es extraño en nue$
tros dias y en nuestra consulta ·recibir a
un "personaje limite" que pretende ser
incapaz .de tomar un medicamento, sea
et que fuere, ·sin tener una reacción
alérgica.
Psicológicamente, el paciente elabora
un núcleo agresivo donde reúne unas
vivencias de terror y una sensación íntima
de indefensión. ºoe una parte, la visión
de una simple jeringuilla cargada
aviva el recuerdo de la angustiosa sensación
de muerte inminente que te produjo
una inyección precedente. De otro
lado se siente desarmado y siente · ta
lógica ansiedad del que piensa que ante
una nueva enfermedad no podrá utilizar ·
ef medicamento adecuado. Su espíritu
se rompe en el con"flicto· "necesidad de
fármaco-terror al mismo".
HISTORIA DE LA ALERGOLOGIA
Hace veintic;inco años,.cuando yo empecé
a ejercer, la alergia a medicamentos
era una curiosidad y una rareza; hoy
es una realidad cotidiana.
Se reducía entonces a algún que otro
paciente incapaz de ingerir una aspirina
sin que ésta le desencadenara un edema
21
angioneurótico. a alguno que otro quien
al ingerir yoduros sufría un eritema pruriginoso.
Se insistía en lo·s libros de
Farmacología sobre la agranulocitosis
por piramidón y sobre el "rash" escarlatiniforme
que éste alguna vez provoca.
Finalmente aprendíamos en los libros
que el Neosalvarsán endovenoso producía
alguna vez muertes súbitas, y que
estos arsenicales, junto a los preparados
de bismuto y oro. provocaban en ocasiones
eritrodermias. Naturalmente, apenas
se insistía en el mecanismo alérgico
de todo ello.
La realidad de los años treinta, de los
años cuarenta y de los años cincuenta
era que el piremidón se ingería masivamente
por toda la población como febrífugo
y como analgésico y que sus accidentes
eran excepcionales. Hoy la alergia
al piramidón y a sus derivados es un
problema de cada día y de cada médico.
Los metales han pasado, los yoduros
se usan poco. La aspirina sigue usándose
y sus accidentes alérgicos no han
aumentado. En cambio las pirazolonas
han reducido mucho uso como antipiréticos
y lo han aumentado como antirreumáticos.
conservándose además a. la
cabeza de los analgésicos. Curiosamente,
la alergia a pirazolonas,. junto con la
alergia para antibióticos. es hoy en día,
con mucho la más frecuente.
Más adelante recogeré esta idea para
buscar en este . hecho alguna pista para ·
resolver alguna de nuestras muchas incógnitas.
Psicológicamente, el médico se enfrenta
con la situación de abrumadora
responsabilidad, ·unas veces como· agente
i~voluntario de un accidente incluso
mortal y otras veces como terapeuta
que precisa administrar una droga temible
para un paciente que sufrió ya otra
vez algún shock alérgico.
Nuestra finalidad, a-1 reunirnos," es preguntarnos
en primer término hasta qué
punto somos responsables de esa situación
nueva; cuáles son los mecanismos
de su génesis y qué podemos hacer
22
para evitar la alarmante progresividad de
su incidencia.
En segundo término, impregnarnos e el
problema aprendiendo unos de otros. En
tercer, pero muy importante, término,
decidir ante el problema ya creado y
ante el enfermo concreto cuál es nuestra
·mejor manera de actuar diagnóstica
y terapéutica en el momento presente.
Lo que aquí digamos irá recogí.do en
una monografía para todos los médicos
de ESpaña. Yo propongo y además decido
que todos los aquí reunidos volvamos
a reunirnos cada cinco años: cada
uno volverá a hablar de su tema y cada
uno de los presentes aportará lo que la
clínica, el estudio y la investigación le
hayan enseñado.
Cada cinco años todos los médicos
españoles recibirán el suplemento monográfico
que méntenga sus conocimientos
en los límites de la actualidad
sobre el problema. El progreso de la
terapéutica y nuestra actuación de acuerdo
con él han creado esta situación y
nos sentimos obligados a afrontarla.
Pero volvamos a nuestra semiojeada
histórica. En los accidentes por sulfamidas
se deslÍndó pro~to lo que era toxicidad,
lo que· era intolerancia y lo que
eran reacciones alérgicas. A los dermatólogos
hay que agradecer al mérito de
haber señalado. como uno de los posibles
mecanismos de sensibilización. el
uso de pomadas de sulfamidas. El fármaco.
junto a las proteínas alteradas de
los exudados. ingresaría en el organismo
comcf hapteno, utilizando aquéllas como
sopqrte proteico.
Recuerdo cómo, al leer estos argumentos,
encontré explicadón para la génesis
de dos eritrodermias exudativas
que yo había vivido como estudiante en
las salas de Patología general en la
Facultad. El Neosalvarsón y el Orosanil
intravenoso que respectivament.e yo
había administrado y que inexpertamente
alguna vez dejé salir de la vena serían
los haptenos. que, incorporados al exudado
por ellos provocado, habían sensibilizado
a los pacientes.
La explicación era tan lógica como
simplista. Cuántos alérgicos a su lfamidas
no utilizaron jamás pomadas que
llevaran dicha sustancia. Cuántos otros
tratados con Neosalvarsán que h~bían
sufrido reacción inflamatoria local por
extravasación del medicamento no presentaron
jamás alergia para el mismo.
Sin dejar de valorar 'el mecanismo de
haptenización, había, pues, que valorar el
factor terreno y el factor personalidad. El
afirmar que no es al~rgico el qu~ quiere.
sino el que puede, es una solución tan
fácil como provisional, sin embargo.
EL MOMENTO ACTUAL
En efecto. la masividad de la alergia
a medicamentos en el momento actual
deja flotando en el aire, como .algo evidente
en la mente de todos. el que
personalidad y herencia son un . factor
más para explicarla, pero, desde luego, ni
el más frecuente ni el más importante.
Por el contrario, resulta cada vez más
necesario valorar la personalidad físicoquimica
del fármaco como base de una
mayor o menor agresividad sensibilizadora.
El tamaño de la molécula puede tener
valor. pero al adjudicar mayor capacidad
alergizante a las moléculas grandes no
debemos olvidar el tamaño bien pequeño
de la molécula de aspirina o de yoduro
sódico.
Es sin duda más importante la personalidad
del fármaco como expresión de
su estructura quien le confiere su carácter
más o menos alergizador. ·
Esta realidad nos la ha enseñado bien
esa gran droga con la que Fleming dió
a tantos seres la oportunidad de salvar
su vida: la penicilina; e.s sin duda el
medicamento que más vidas ha salvado
y por curiosa paradqja el que más accidentes
mortales ha producido. Por ello
hay que buscar en su molécula el secreto
de ese poder alergizador, mayor sin
duda que el de todos los fármacos conocidos.
Cuando empezaron a divulgarse los
accidentes graves por alergia penicilínica
se achacaron injustamente a la combinación
con procaína, que le confería el
necesario efecto "retard". Gracias a ello
la procaína adquirió una mala prensa, de
la que todavía goza. El vulgo médico y
los que lo formamos olvidamos fácilment.
e los buenos servicios sin apenas
accidentes que la proceína rindió durante
muchos años en Cirugía menor y en
Odontología. para recordar sólo el desprestigio
que la propaganda nos imbuyó.
Es hora ya de rehabilitar el fármaco
dejando su culpabilidad alergológica.
que tiene indudablemente. en su verdadero
sitio, en su verdadera frecuencia y
en su verdadero riesgo.
El gran problema surge en nuestro
momento actual cuando los antibióticos.
que podrían suplir a la penicilina al prodigarse
su uso. se r:n uestran también
sensibilizadores y cada día más.
PERSPECTIVAS DEL PROBLEMA
En el" momento actual yo veo planteado
el problema bajo estas tres perspectivas:
1.ª Existe un misterio genético de
un lado y muy probablemente una clave
de azar inmunológico que t ienen como
consecuencia una realidad clínica como
la siguiente: un paciente es sensible al
piramidón y no a la aspirina. o viceversa.
pese a haber usado con igual asiduidad
ambos productos como analgésicos.
2 .• Existe un misterio químico que
hace de la molécula penicilina un agente
mucho más sensibilizador que la molécula
de estreptomicina. No vale · decir
que la penicilina ha . sensibilizado más
porque se ha usado más, ya que penicilina
y estreptomicina, por ·su gran eficacia
complementaria todavía vigente.
desde hace mucho las hemos usado y
las usamos aún todos en preparados
siempre valiosos y que recetamos con
23
mayor asiduidad q!Je ia penicilina aislada.
Es innegable, y salta al rostro, la
desigualdad sensibilizante de uno y otro
antibiótico.
3.• El tercer misterio, inicialmente
más fácil de desvelar con una lógica
elemental, lo esbozamos al principio. Las
pirazolonas. primero como antipirina y
luego como piramidón. las tomaron
éomo febrífugos de gran eficacia. las
tomaron de modo masivo, todos los
seres humanos, y varias veces al año, en
la era preantibiótica. No obstante, es
hoy en d.ía cuando sus accidentes alérgicos
nos ocupan y nos preocupan en
pacientes que por su edad no pertenecen
a aquella edad de oro de los microbios.
en la que toda la Humanidad se
expuso a una experiencia masiva de
sensibilización experimental al piramidón.
Al menos parcialmente. la. solución a
esta incógnita puede buscarse en la
forma de administración. Antaño todos
tomamos tabletas de piramidón. Hogaño
nuestros pacientes reciben piramidón y
butazolidina como inyectables o supositorios.
Los fabricantes de antiespasmódicos.
conscientes de la virtud analgésica del
piramidóri; lo incorporan a sus supositorios
y sus "inyectables de espasmolíticos
añadiendo o no la calificódón de "compositum".
Los elaboradores de medicación
antirreumática aprovechan la comodidad
del supositorio o la eficacia en
parte mitificada del inyectable para administrar
piramidón, butazolidina y derivados.
Otros. con notorio éxito comercial
y cuestionable eficacia. inundan. el
mercado con supositorios. presuntas panaceas
para gripes y faringitis, que combinan
en su fórmula dosis insuficientes
y con irregular absorción de antibióticos,
sales de bismuto de ilusoria actividad y
un piramidón analgésico y antipirético
que les garantiza un éxito sintomático.
En definitiva una droga que durante
muchos años apenas sensibili_zó administrada
por vía oral. chora lo hace y
24
mucho, seguramente porque su forma de
administración se salta la barrera hepática
y porque al ser inyectada provoca
reacciones locales · inflamatorias que facilitan
su hapteniza.ción.
POLISENSIBILIZACION
Otro ~ : dn misterio de la alergia. a
medicamentos y ce la alergia en general
es el de la polisensibilización.
Es interesante y curioso el comprobar
cómo al estudiar la sensibilidad alérgica
de un paciente después de un shock
alérgico por un antibiótico , hallamos
sensibilidades e intolerancias comprobadas
por provocación para otros antibióticos
que antes toleró y en ocasiones
para alguno que nunca se inyectó. Es
también un hecho clínico que después
de una reacción alérgica por un medicamento.
y en nuestra experiencia sobre
todo por suero antitetánico o penicilina,
el paciente pone en marcha una urticaria
que adquiere con frecuencia caracteres
de cronicidad.
Daralergia y metalergia son palabras
que apenas sirven para disimular nue.stra
ignorancia. Es seguro que el shock
alérgico deja al individuo hiperreractivo
y que esta reactividad exaltada puede
poner en evidencia sensibilidades latentes
y sul:clínicas, pero además colocarlo
en situación de reaccionar inespecíficamente.
Es muy probable que los basófilos.
que después del shock alérgico no han
vaciado sus granulaciones liberando histamina
y restantes mediadores de la
alergia, queden ~n estado de facilitación
máxima para hacerlo. Pero esta hipótesis
precisa de confirmación experimental
para dejar de s~r mera elucubración.
Respuesta a estas incógnitas y a
otras muchas, planteamiento de bastantes
más, seguramente más interesantes.
e.spero escucharlas de los labios de los
participantes y asistentes a este Simposio.
Espero seguir aprendiendo cuando
nos reunamos aquí ·otra vez dentro de
cinco años.
Mientras tanto. pensando. discutiendo.
investigando. trabajando en nuestro
quehacer médico y ocupándonos de esta
parcela que nos interesa muy especialmente.
seguiremos cumpliendo nuestro
destino intentando algo útil para nosotros
y para los demás. En la intención y
en el esfuerzo es donde se encuentra el
verdadero éxito de cué !quier empresa.
FARMACOGENETICA
Profesor Carmena
La Genética es fundamental para la
preparación del terreno adecuado en la
génesis de muchas enfermedades. -Hoy
en día se sabe positivamente, por ejemplo,
que un 2 por 100 de personas están
predispuestas genéticamente para desarrollar
unas anginas seguido de un reuma.
Existen en la Farmacogenética descritos
individuos que por falta de succinil
colinesterasa reaccionan excesivamente
ante la succinilcolina y este carácter lo
transmiten por herencia recesiva.
La falta de seis-fosfatodeshidrogenasa
ha demostrado ser la base de muchas
anemias hemolíticas por nitrofurantoína
y primáquina y base también de los
cuadros hemolíticos febriles del fabismo.
Hay pacientes <:uya incapacidad para
acetilar la isoniacida origina polineuritis
por ésta. Otro tanto sucede con la sulfometacina
y la hidralacina.
El número de enzimopatías descrito
es extraordinario. De todas ellas, la única
dependiente del cromosoma X es la
falta de seis-fosfatodeshidrogenasa; las
demás son autosómicas.
Las hidantoínas son tóxicas si genéticamente
falta la enzimc necesaria para
su hidroxilación.
Las sulfonamidas son perjudiciales en
pacientes con hemoglobinas patológicas.
y en las porfirinurias hay intolerancia a
barbitúricos.
Las anemias aplásicas por cloranfenicol
son también debidas a una insuficiencia
genético-hereditaria de su médula
ósea. Posiblemente tiene también
este origen la pielonefritis por fenacetina.
En la alergia, el factor genético es
fundamental, pero hay que desglosar de
los accidentes alérgicos por medicamentos
los que en realidad son pseudoalérgicos
o alergomiméticos por enzimopatías
genéticas. El campo de la Farmacogenética
se abre como algo todavía en
gran parte desconocido. pero que explicará
muchos fenómenos hasta ahora
poco claros.
PATOGENIA DE LA ALERGIA
M EDICAM EN TOSA
Doctor F. Laoz-Navarro
Al considerar' los factores que pueden
dar lugar a hipersensibilidad medicamentosa
hemos de clasificarlos en estos
tres grupos:
CONDICIONES POR PARTE DEL
PACIENTE
Aunque rnele decirse que los jóvenes
son menos susceptibles que los adultos.
y las mujeres más que los varones. el
análisis de la amplia casuística de la
literatura permite concluir que la hipersensibilidad
medicamentosa puede ocurrir
en cualquier edad e independiente
del sexo.
No existe evidencia de que la constitución
alérgica del sujeto influye de
forma definitiva. Nuestra experiencia. en
un estudio que hicimos sobre manifestaciones
alérgicas entre el personal de
una fábrica de antibióticos, apoyaba este
25
punto de vista. ya que encontramos un
17.4 por 100 de sujetos sensibilizados.
con antecedentes familiares alérgicos.
frente a un 16.4 ¡:or 100 del grupo sin
constitución alérgica. Sin emt:argo, parece
que la personalidad favorece las
reacciones a drogas. en las que predomina
cllnicamente la urticaria, el asma y
el shock.
INfLUENCIA DE LA ENFERMEDAD
PADECIDA Y POR LA QUE SE
ADMINISTRA EL MEDICAMENTO
En este sentido debemos subrayar:
1. Mayor incidencia de fotosensibilización
a las sulfamidas en sujetos vacunados
recientemente. (Watkinson y Hillis.)
2. Los enfermos con L. E. D. tienen
mayor susceptibilidad a reacciones medicamentosas.
(Harvey.)
3. Sarcoidosis: Existe incidencia disminuida
de dermatitis de contacto.
4. Hipogammaglobulinemia: Disminución
de reacciones mediadas por
anticuerros humorales (penicilina).
5. Enfermos del tiroides y/o con anticuerpos
tiroideos tienen mayor tendencia
a desarrollar reacciones de hiper5ensibilidad
a penicilina. (Blizzard, Hamwi,
Skillman, Wheeler.)
NATURALEZA O CUALIDADES
RELACIONADAS CON LA MISMA
DROGA
Es preciso tener aquí en cuenta:
1. La capacidad de la droga o sus
metabolitos para combinarse con las
proteínas y formar un antígeno completo
(inmunógeno).
2. La estructura química del fármaco
o sus metabolitos mediante la cual
26
actuarán más o menos fácilmente como
haptenos.
3. Las dosis altas y períodos de administración
prolongada facilitan la sensibilización.
A continuación expresamos en forma
de cuadro los mecanismos inmunológicos
de la alergia a medicamentos, con
algunos ejemplos representativos:
Reacción tipo 1 (anafiléctica o reagina
dependiente)
1. Choque anafiláctico inducido por
drogas (penicilina. pirazolonas. quinina,
cloramfenicol).
2. Cuadros clínicos en los que predomina
el asma y urticaria.
Reacción tipo 11 (citotóxica)
El anticuerpo reacciona con antígenos
o haptenos absorbidos o combinados
con las células.
1.. Púrpura trombocitopénica (sedormid,
quinina. quinidina. sulfamidas.
tiazidas).
2. Anemia hemolítica (pas. fenacetina,
quinina. sulfamidas. penicilina).
3. Agranulocitosis ( ?).
4. Anemia aplástica (?).
Reacción tipo 111 (tipo Arthus, daño
inducido por complejos tóxicos)
1. Reacción tipo Arthus (antitoxinas,
insulina).
2. Enfermedad del suero (suerosantitoxinas.
penicilina. sulfamidas).
Reacción tipo IV (hipersensibilidad
mediada por células)
Dermatitis de contacto: sulfamidasestreptomicina.
Mecanismo desconocido
(probablemente inmunológico).
1. Poliarteritis (sueros heterólogos.
sulfamidas).
2. Hepatopatías (fenotiazinas. nitrofurantoína.
derivados de hidrazinas).
3. Nefropatías (sulfamidas. pas. fenacetina,
tridiona).
4 . Síndrome semejante al L. E. D.
(hidralazina. procafn-amida. penicilina).
5. Hipertrofia de ganglios linfáticos
que simulan un linfoma maligno (tridiona).
6. Fiebre (sulfamidas, antibióticos.
pas).
7. Algunas reacciones cutáneas.
SHOCK ANAFILACTICO
Profesor V. López Merino
Las cifras de incidencia de reacciones
anafilácticas a medicamentos en una
población de pacientes de Medicina interna
(4.000) son del orden del 57 por
1.000 en un 45 por 1.000 de pacientes.
y fueron graves el 31 por 1 00 de ellas
( 14,5 por 1.000 pacientes).
En una población de 2.000 urgencias
médicas, el 16 por 1.000 correspondieron
a shock anafiláctico. Estas Feacciones
se debieron a antibióticos en el 5 7
por 1.000 del primer grupo y en el 41
por 100 del segundo, :::orrespondiendo a
la penicilina. en relación con la totalidad
de antibióticos, el 69 por 100 del segundo
grupo y, del primer grupo, el 43
por 100, si consideramos todo tipo de
reacciones, y el 67 por 100 si sólo tomamos
los casos de choque anafiláctico.
Esta ~levada frecuencia se atribuye al
progresivo incremento en el consumo de
fármacos y se hace incapié en el exceso
de uso de antibióticos. sea por automedicación
o por complacencia. Un factor
muy importante es el de las posibles
sensibilizaciones por medicamentos de
"contrabando" provenientes de "fuentes
ocultas" (correctivos. conservadores. aditivos.
etcétera) que se detallan y del
frecuente uso de mezclas medicamentosas
con la posible potencialización anafilactógena.
Se detallan los modelos experimentales
de anafilaxia en animales. incitando
a la prudencia en su extrapolación a la
patogenia. fisiopatología y clínica de la
reacción anafiláctica humana, cuyos detalles
se exponen, haciendo hincapié en
el diagnóstico de las formas menos típicas
(choque "acelerado". choque "retardado".
choque mínimo y formas indiagnosticadas),
por su progresiva trascendencia.
En el diagnóstico diferencial se
trata de discernir las formas anafilactomiméticas,
cuyo desconocimiento puede
inducir a e.rror (especialmente intolerancias.
idiosincrasias. fenómenos por liberación
directa de histamina o anafilactoides.
reacciones de Jarisch-Herxheimer
y de Sanarelli-Schwartzman generalizada
y síncope vasovagal) y cuyas dificultades
hace plantearse la importancia del
desarrollo de métodos biológicos para el
diagnóstico de la anafilaxia medicamentosa.
CONCLUSIONES: CONSIDERACION
Y ESTUDIO
Respecto a la prevención y tratamiento
y al tema en general se ofrecen conclusiones
para considerar y completar
por el simposio en los siguientes sentidos:
·
1. Importancia de dar normas a los
médicos generales y de informar a la
Sanidad Nacional.
27
2. Necesidad de aconsejar la prudencia
en las indicaciones de drogas,
sobre todo antibióticos, evitando abusos,
automedicaciones. complacencia, etcétera.
Evitar en lo posible la vla parenteral.
4. Recomendar uso de tests cutáneos,
como ya se consiguió que se genera
liza ra para los sueros, en las
medicaciones potencialmente peligrosas,
y dar normas de realización y limitaciones
y errores de las mismas.
5. Invitar a la adecucda declaración
obligatoria de los accidentes anafilácticos
para poseer datos objetivos y fomentar
el estudio sistemático de aspectos
fisiopatológicos y patogénicos en los
centros hospitalarios, sobre todo en relación
con el choque anafiláctico.
6. Que la Sanidad reciba informes
periódicos sobre los peligros de drogas
admitidas para que pueda proveer campañas
profilácticas.
7. Recomendar la implantación de
una tarjeta, medallón o pulsera "salvavidas"
en que se hagan constar particularidades
anafilácticas; etcétera. del portador.
8. Incitar a la creación de un estuche
de urgenciéj para tratamiento inmediato
del shock anafiláctico, del cual tanto
depende su pronóstico.
ERITRODERMIAS
MEDICAMENTOSAS
Doctor Vicente Torres Peris
En un estudio lo más detallado posible
sobre los fármacos que pueden producir
eritrodermias, se observa que
algunas modalidades de las mis 11as,
como la veslculoedematosa producida
fundamentalmente por el arsénico, bismuto
y oro (aunque de forma excepcio-
28
nal, la penicilina se ha visto que puede
desencadernarla) están en franca regresión.
Sin embargo. la forma de WilsonBrocq
va aumentando notablémente, y
son capaces de produci rla fármacos
como: penicilina. estreptomicina. cloranfenicol,
A C. T. H. y cortisonas. anticonvulsivos.
citotóxicos. isoniacida. antimonio,
barbitúricos. opio, pirazolonas.
sulfamidas. aplicaciones tópicas de mercuriales.
etcétera.
Finalmente se hace un estudio de las
terapéuticas clásicas y modernas. dividiéndose
el tratamiento para su estudio
en los siguientes apartados:
a) Desensibilizante.
b) Antitóxico.
e) Local.
d) Dietético.
Se hace un estudio conjunto de las
denominadas eritrodermias medicamentosas.
haciendo hincapié. en que si bien
la eritrodermia es cuadro eminentemente
dermatológico. su gravedad requiere
que su conocimiento no sea exclusivo
del dermatólogo.
Se hace un estudio de la eritrodermia
desde el punto de vista evolutivo, etiopatogénico
y morfoclínico. Se sigue la
clasificiación de Degos puramente morfoclínica
que divide las eritrodermias en:
a) Tipo eritematoescamoso. en el
que hay que distinguir las eritrodermias
que descaman en láminas pequeñas tipo
" pitiriasis rubra de Hebra"; y las que
descaman en grandes láminas tipo de
Wilson-Brocq.
b) Tipo veslculoedematoso.
El estudio del cuadro clinico de estos
dos tipos de eritrodermla medicamentosa
nos descubre no solamente la afectación
cutánea de la enfermedad (enroje
cimiento. déscamación, pérdida de
uñas. pelos. etcétera), sino una variada
sintomatología (frío constante, hipoazuria,
hemorragias, fiebre hepática) que
determina la gravedad del proceso. La
enfermedad evoluciona fatalmente en el
1 5 por 100 de los casos.
ERUPCION FIJA POR DROGAS
Doctores Aliaga y Fortea
Como erupciones fijas por drogas se
consideran una serie de manifestaciones
clínicas. más o menos agudas. que
aparecen en un mísmo lugar después de
la ingesta de una medicación determinada.
constituyendo las "erupciones eritemato-
pigmentadas fijas de Brocq" y
que ~n sus formas más agudas dan un
cuadro de eritema polimorfo.
Conocer con exactitud todas las erogas
capaces de desencadenar estos cuadros
clínicos ofrece evidentes dificultades,
por el gran número de fármacos
existentes. la continua síntesis de nuevos
productos y la gran frecuencia con
que actué lmente se asocian d istintas
drogas en un mismo medicamento. Por
otra parte. el aumento del nivel de vida
nos ha llevado a un mayor grado de
contaminación química de los alimentos.
por lo que no hay duda de que muchas
erupciones fijas, de etiología hasta el
presente desconocida, deben atribuirse a
sustancias químicas ingeridas, sin sospecharlo,
en un gran número de alimentos
en conserva. bebidas refrescantes, dulces.
pastas dentríficas, etcétera.
Los fármacos más frecuentes capaces
de producir estos cuadros son,
entre otros, antipirina, fenolftaleína, barbitúricos.
sulfamidas, sulfonas y quinina;
menos frecuentemente lo producen las
tetraciclinas, piramidón, digitálicos, ácido
acetilsalicílico, meprobamato. etcétera.
Cada medicamento tiene tendencia a
desarrollar una forma clínica determinada;
por otra parte, existe una serie de
factores personales que influyen en la
aparición de la erupción, como son la
mayor frecuencia en adultos y en individuos
afectos de otros procesos, el
desequilibrio ecológico, las alteraciones
genéticas en el metabolismo de los medicamentos,
etcétera.
Hemos revisado 1 O casos de nuestra
casuística y comprobado cómo el cuadro
histopatológico varía con la clinica e
incluso puede presentarse con un cuadro
clínico e histopatológico superponible
al del lupus eritematoso sistémico
en sujetos probablemente predispuestos
a esta enfermedad.
Numerosos trabajos han intentado esclarecer
la patogenia hasta el momento
oscura de la erupción fija. Observamos,
al revisar la literatura, hallazgos contradictorios
a este respecto, llegando a le.
conclusión de que la erupción fija medicamentosa
no puede ser explicada actué
lmente de forma adecuada y no existen
conc:lusiones a favor de una base
tóxica o alérgica de la erupción.
HEPATITIS ALERGICAS
Profesores J. M. Rodrigo y
F. J . García-Conde Bru
Después de señalar la importancia
actual de gran número de fármacos y
sustanCias químicas como agentes etiológicos
de un gran número de casos de
" hepatitis". se definen las condiciones
que deben retmir estas sustancias para
que se las considere ya cpmo hepatotoxinas
-con actuación directa sobre el
hepatocito- o bien como verdaderos
agentes sensibilizantes, causantes de un
gran número de las llamadas "hepatitis
inducidas por drogas".
Se estudian a continuación ambos
grupos de fármacos y sustancias químicas.
Seguidamente se centra el tema en el
estudio 9e las hepatitis alérgicas medicamentosas
y se valoran las diferentes
hipótesis dadas para explicar su patogenia,
insistiendo sobre todo en las teorías
que intentan aclarar el mecanismo de la
colestasis.
Se revisan las características clínicas
y anatomopatológicas de ambos cuadros.
insistiendo en la particularidad de
que un mismo fármaco puede provocar
29
cuadros clínicos e histológicos muy diferentes
en diversos enfermos.
Se esboza un esquema de las medidas
profilácticas a emplear para evitar
su aparición y se finaliza indicando una
serie de aspectos terapéuticos de este
tipo de hepatitis.
CITOPENIAS MEDICAMENTOSAS
INMUNOALERGICAS
Caracterizan a las citopenias medicamentosas
inmunoalérgicas los siguientes
hechos: 1) Alteración de una sola línea
aunque un mismo medicam·ento puede
alterar las tres líneas celulares en personas
diferentes. 2) Actividad sensibilizante
del medicamento sin relación con
la dosis. 3) Tiempo de latencia de cinco
a nueve días. 4) Dosis desencadenante
muy pequeña. 5) Destrucción celular
periférica. 6l Individualidad.
Con respecto a la etiología las drogas
_que más frecuentemente producen el
accidente alérgico son: Penicilina (anemia).
piramidón (agranu locitosis), quina
y quinidina (trombopenia).
Clínicamente se caracterizan por un
síndrome hemolítico generalmente extravascular
cuando se afectan los hematíes,
síndrome febril con ulceraciones,
cuando se trata de una agranulocitosis
y síndrome purpúrico en la trombopenia.
La sangre periférica privada del elemento
celular afectado contrasta con
una médula rica en elementos más inmaduros
de la referida línea.
Serológic'amente se pueden detectar
porque en las anemias y durante la crisis
el Coombs directo es positivo, generalmente
de tipo lg. M + C', las agranulocitosis
se estudian por leucoaglutinación,
test· de desviación complemento y
test de citoto~icidad vis a vis de una
suspensión rica en polinucleares. El test
más útil en la púrpura alérgica es ·el de
desviación de complemento.
Acroyd señala que el medicamento se
fijaría sobre una proteína celular actuando
como hapteno. Miescher y Shulmar
30
señalan que el medicamento se fijaría a
una macromolécula plasmática. Bernasconi
señala que el medicamento (piramidón)
alteraría el hematíe y lo transformaría
en un agente antigénico.
La alfa -metil-dopa produciría un
síndrome hemolítico por autoanticuerpos
al alterar el sistema lnmunocompetente.
METODOS DIAGNOSTICOS EN
ALERGIA MEDICAMENTOSA
Profesor A. Oehling
Como consecuencia del considerable
incremento de las alergosis medicamentosas
y los problemas que en clínica
plantean. ha aumentado paralelamente
el interés que en el último decenio se
ha planteado por encontrar técnicas
adecuadas para el diagnóstico de las
mismas.
A través de las técnicas más usuales,
la probabilidad diagnóstica con los distintos
medicamentos es sumamente inferior
a la que se obtiene con otros tipos
de alergenos. las t~cnicas cutáneas,
además de ser peligrosas. no aportan en
la mayoría de los casos una ayuda eficaz,
dada la inconstancia de sus resultados.
Las más importantes por su fiabilidad
de ejecución y su simplicidad son las
intradermorreacciones. Sin embargo, este
tipo de pruebas diagnósticas, que en
otros terrenos de la alergología han demostrado
su indiscutible valía, tienen un
valor relativo en el campo concreto de
las -alergopatias medicamentosas. Ello se
debe a su poca fiabilidad, dando reacciones
negativas ·cuando existe una sensibilización
e incluso dando a veces
reacciones positivas, no existiendo en
realidad sensibilización alguna.
En cuanto a los tests epicutáneos, si
bien son más inofensivos, son asimismo
poco fiables, salvo en alergosis intensas
y especialmente cuando predomina la
sintomatología cvtánea. El resto de las
pru~bas de diagnóstico de transmisión
pasiva, directas e indirectas. ofrecen
igualmente poca probabilidad diagnóstica.
La valoración de todas las dificultades
y desventajas anteriormente citadas
condujo hace bastante tiempo a intentar
determinar en el tubo de ensayo !a ·existencia
de ·anticuerpos específicos 1rente.
a determinados medicamentos en el
suero de los enfermos alérgicos. Así se
intentó, mediante las técnicas "in vitro"
de fijación de complemento. precipitación,
hemaglutinación, etcétera. avanzar
en este terreno, pero sin que los resultados
hayan sido hasta ahora lo suficientemente
demostrativos como para
concederles un alto índice de fiabilidad
diagnóstica.
METODO SEROLOGICO
NEFELOMETRICO
Tenit:ndo en cuenta las dificultades ya
expuestas y la responsabilidad que supone
para el clínico. es por lo que se
está. tratando desde hace años de ut!lizar
un método idóneo que ofrezca una
mayor fiabilidad diagnóstica. De todas
estas técnicas, fue la serológico-nefelométrica
de Hoigné la que más llegó a
convencernos, y que tras diversas modificaciones
realizadas por nosotros. en
principio por Sánchez-Cuenca y posteriormente
por Subirá, es la que de rutina
hemos estandarizado como elemento
diagnóstico. La técriica es una reacción
en dos etapas; en la primera se lleva a
cabo la determinación de la concentración
óptima de la sustancia utilizada
capaz de precipitar las proteínas a altas
diluciones; la segunda conduce a la
reacción entre el suero y el medicamento,
dentro de la concentración óptima
conseguida de ta sustancia ya citada; la
sustancia en cuestión es un sulfonato de
polyestirol. La fiabilidad diagnóstica de
esta prueba es muy superior a la de los
demás tests que actualmente se vienen
utilizando. Nuestra experiencia se eleva
ya a 113 sueros de enfermos afectos de
alergopatías medicamentosas, correspondiendo
102 a alergosis medicamentosas
de tipo anafiláctico. La probabilidad
diagnóstica de dicha prueba se eleva al
82,3 por 100. A nuestro juicio, esta
técnica presenta unas grandes ventajas
diagnósticas. superiores al test de transformación
linfoblástica, frente a unos
inconvenientes de minuciosidad y complejidad
en su metódica y aparellaje.
Consideramos que los escasos detractores
de esta técnica, o bien no tienen
experiencia alguna de la misma, o bien
no ha sido llevada a cabo con la suficiente
meticulosidad, ya que es sumamente
difícil encontrar un plyestirol
sulfonato de la suficiente garantía.
TEST DE LA VENTANA
CUTANEA
Doctor José María Cortada
Macias
Después de un estudio de la función
del eosinófilo sé hace una revisión sobre
las relaciones de la citada célula con la
histamina y otras sustancias, entre las
que se incluyen las mediadoras en aler~
ia. Definido el test de la ventana cutánea,
el autor informa sobre una modificación
técnica que le es ¡:ropia. tendente
a dar mayor seguridad a la prueba, y que
consiste. en síntesis, en hacer sucesivas
ablaciones en la piel. bañando la primera
con la sustancia a investigar; haciendo
otra en el halo periinflamatorio de la
anterior y una tercera ablación a escasa
distancia de las anteriores; mirar la cifra
de eosinófilos y compararla con unas
ablaciones testigo y con la eosinofilia
periférica.
Se exponen los resultados obtenidos
en varios grupos de pacientes y con
diversas sustancias medicamentosas y
también con otras que se reputan como
ampliamente alergénicas y que no son
31
medicamentos. En el cuadro del final de
este resumen se exponen los resultados
obtenidos en el experimento y que se
pr~stan a ciertas conclusiones que se
exponen a continuación:
CONCLUSIONES
í:n nuestro criterio la prueba de la v.c.
tiene unas limitaciones en su misma
esencia y que vienen dadas por la relación
histamina-eosinófilo. Sólo si el medicamento
produce, libera o moviliza
histamina hay probabilidades de que el
test sea positivo. Para recomendarlo
para un medicamento determinado hay
que conocer, en lo posible, cuál es el
· mecanismo de actuación de este medi.
camento, ya que si no es capaz de producir,
liberar o movilizar histamina, el
test será inútil. Ello explica que con
medicamentos sólo se obtenga, en nuestro
experimento, un 45 por 1 00 de positividades
frente al 100 por 100 que se
obtienen operando con pólenes y polvo
de casa. El test da datos mucho menos
confirmativos que el estudio de los clásicos
éstigmas alérgicos y, sobre todo,
es muy inferior al ·test de provocación,
pero se muestra más útil y quizá menos
peligroso que las pruebas cutáneas. La
modificación técnica que propugnamos
ha servido para elevar el número de
positividades, pero no lo hace en número
suficiente para cambiar el signo del experimento.
Añadiremos que, en nuestra
opinión, si no hubiese otras pruebas
suficientemente válidas. de todo el experimento
se podría sacar la conclusión
de que la ·citada historia clínica, las
pruebas de provocación y la investigación
de los estigmas a lérgicos son
mucho más válidos para el diagnóstico
que el test de la v. c., pero éste es.· a
su vez, más válido que las pruebas cutáneas.
Es evidente que en ciertas sustancias,
seguramente muy relacionadas
con la histamina en su proceso de actué
ción, la prueba es mucho más favorable
que en otras en las que parece
que la citada sustancia· tiene muy poc·a
o nula intervención en la reacción que
desencadena. ·
SUSTANCIAS NUMERO DE PRUEBAS V. C. POSITIVO
Penicilina 9
Estreptomicina 3
Piramidón 7
Yodo radiológico 12
Sulfamidas 8
Pas 3
Butazonas 6
Meprobam2tos 7
Total 55
En nuestro fuero interno persisten serias
dudas sobre la validez de una prueba
que con todos los pronunciamientos
favorables sólo da un 45 por 100 de
resultados confirmativos. Esperamos que
de esta reunión salgan conocimientos
que permitan, en el futuro, centrar me-
32
6 (66 por 100)
2 (66 por 100)
2 (28 por 100)
5 (41 por 100)
5 (62 por 100)
o
1 (16 por 100)
3 (42 por 100)
24 (45 por 1 00)
jor, atendiendo a su mecanismo de actuación,
el test de la v. c. para determinados
medicamentos. Mientras tanto, y
a pesar de la ilusión con que emprendimos
el experimentó, nos permitimos
dudar muy seriamente de su validez en
la práctica clfnica.
TRANSFORMACION
BLASTICA DE LINFOCITOS
Doctor Antonio Briz-Murillo
La función del linfocito ha sido un
misterio durante mucho tiempo. Para
una gran mayoría era una célula sin
futuro. que disfrutaba de una corta vida
en el torrente circulatorio sanguíneo.
Una minoría le atribuyó varias funciones.
entre las que se incluían. la participación
en procesos inflamatorios y la actuación
como célula trófica. U ltimamente se
acepta que esta célula toma parte en
algunos aspectos de la reaceión defensiva
del organismo frente a agentes extrañes
y en la repa ración de tejidos
afectados.
El linfocito es una célula redonda, de
aproximadamente se"is a diez micras de
di~metro . En el núcleo está condensada
la cromatina y en el citoplasma hay una
o más vacuolas 'que contienen un pequeño
número de lisosomas.
Según Everett, hay dos tipos de linfocitos:
los de producción rápida. que poseen
una vida media corta, y los de
producción lenta. que tienen una mayor
supervivencia. lodos los órganos implicados
en la reacción inmunológica contienen
gran cantidad de linfocitos de
larga vida media. que pueden formar la
base de la memoria inmunológica.
El pequeño linfocito se puede transformar
en una célula linfoide grande
(blasto) con posibilidad de sintetizar
ADN y dividirse por mitosis. Esta transformación
se observó por primera vez en
cultivo de tejidos. al cultivar linfocitos
con el extracto vegetal de fitohemaglutinina.
La técnica para la transformación
blástica de linfocitos requiere una rigurosa
esterilidad. con extracción de sangre
venosa en ayunas. poniendo una
gota de heparina para cinco centímetros
cúbicos. Aislamiento de leucocitos. dejando
sedimentar los eritrocitos en un
tut o de ensayo colocado en un ángulo
Arch. Bronconeumologia núm. 1 · 3
de 30 grados de treinta a noventa minutos.
El plasma obtenido se mezcla con
medio de cultivo (Medium 199, de Flow
Laboratories) en proporción 1 :4 ó 1 :5. a
cultivar en atmósfera de carbónico a 37
grados durante tres a cinco días.
LA PRUEBA DE LEFTWICH
EN EL DIAGNOSTICO DE LA
ALERGIA MEDICAMENTOSA
Doctores R. Frouchtman
y B. Vicens
En vista de los frecuentes resultados
negativos de las pruebas diagnósticas
en alergopatías del tipo humoral desencadenadas
por' los medicamentos. y basados
en la hipótesis de que la hipersensibilidad
se produce frente a algunos
de los diferentes derivados originados a
consecuencia de las transformaciones
experimentadas en el organismo por las
drogas, se utiliza de nuevo la técnica de
Leftwich. Para ello. y después de extraer
sangre en ayunas en un sujeto normal.
se le administra el medicamento problema;
nuevas extracciones a los treinta,
sesenta y ciento veinte minutos; después
de separar los distintos sueros se
inyectan por vía intradérmica en la piel
del enfermo; lectura a los quince minutos.
Presentamos los resultados de los 1 O
primeros enfermos, y las respuestas positivas
en seis casos demuestran oue si
bien no se trata de una prueba de absoluta
seguridad, en ocasiones revela su
utilidad, ya que anteriormente la cutirreacción
al medicamento fue negativa.
ALERGIA A LAS SULFAMIDAS
Doctor E. Subiza Martín
La alergia a las sulfamidas tue muy
frecuente en la era preantibiótica, siendo
33
la causa más importante entre las dermatitis
de contacto a drogas. En ios
momentos actuales el número de casos
ha disminuido ostensiblemente, aunque
en modo alguno han desaparecido, pues
en estos últimos años ha habido una
rehabilitación terapéutica de las citadas
drogas.
las manifestaciones más importantes
son las cutáneas, y entre éstas, los
exantemas, las dermatitis de contacto y
generalizadas y las fotodermatitis. Las
formas graves suelen adoptar la forma
ampollosa y el síndrome cutáneo mucoso
de Stevens-Johnson.
las sulfamidas tienen una gran capacidad
sensibilizante aplicadas por vía
local y pue·den dar lugar a monosensibilizaciones
del grupo sulfanil-amida, que
es común a casi todas ellas. En otras
ocasiones, y quizá ello sea debido a la
biodegradación oxidativa que sufren en
el organismo, pueden dar lugar a alergias
cruzadas con otras sustancias,
como son los anestésicos locales derivados
del ácido p-aminobenzoico, el
propio ácido p-aminobenzoico, y ciertos
colorantes, como los azoicos, las anilinas
y las p-fenile ndiaminas, empleadar
estas últimas e.n el teñido del cabello.
Sobre estas alergias cruzadas al grupo
" para", puede ocurrir que una persona
sensibilizada a las sulfamidas no tolere
la penicilina-procaína, dando lugar a accidentes
cutáneos generalizados. El primer
caso que publicamos en 1953
puede servir de paradigma de esta alergia
cruzada. Se trataba de un enfermo,
sensible a los tintes capilares, que hizo
un eczema a los polvos de azol, al ser
curado de una herida sin imoortancia.
También resultó sensible a la aplicación
de una poma.da que contenía ácido
p-aminobenzoico y un antihistamínico,
reactivándole el eczema. Más tarde re cibió
penicilina-procaína, sufriendo una
dermatitis generalizada 9rave que precisó
hospitalización, cursando además con
un " delirium tremens", lo que motivó
una publicación del doctor Llopis, del
Servicio del profesor Lafora.
34
Tiene interés pré ctico, al analizar una
dermatitis generalizada a sulfamidas,
hacer interrogatorio detenido de eczema
de contacto a colorantes azoicos (medias
de nailon, ropa re cién teñida), intolerancia
a los anestésicos locales, y accidentes
con la p-fenilendiamina (teñido
del pelo, eczema al contacto con pieles
teñidas, mezclas antioxidantes, revelador
de fotografía y aceleradores del caucho).
También tiene interés señalar que
las cremas antisolares que contiene
PABA pueden ser reactivantes en las
fotodermatitis a "sulfas".
ALERGIA A ANTIBIOTICOS
NO PENICILINICOS
Doctores A . Sastre y
J . Vallejo
Se coment3 la baja incidencia de
reacciones alérgicas a los antibióticos no
penicilínicos, y se justifica la previsión
de un significativo incremento en los
próximos años.
Se analizan 24 enfermos con sensibilización
a antibióticos no penicillnicos,
obteniéndose las siguientes conclusiones:
1. Claro predominio del sexo femenino.
2. Edad de la iniciación de la sensibilización
muy variable , entre tres y
cincuenta y siete años, con una media
de treinta y cinco años
3. Cerca de la mitad de nuestros
casos padecían otro cuadro alérgico,
asma bronquial fundamentalmente.
4 . La incidencia de antecedentes familiares
alérgicos -era muy baja-, del
8,3 por 100 solamente.
5 . Significativo predominio de la.s
manifestaciones cutáneas.
6. Entre los antibióticos responsables
· en nuestros casos. el cloranfenicol,
originó los cuadros más graves (shock).
Se revisaron también 100 casos de
dermatitis de contacto, elegidos al azar,
encontrando sólo tres por antibióticos.
Exponen la metódica seguida en su
departamento en el diagnóstico de las
sensibilizaciones a estos antibióticos.
Breves comentarios sobre los fenómenos
de fotosensibilidad; fiebre rnedicamentosa
y anemias hemolíticas y aplásicas
desencadenadas por algunos de
estos antibióticos.
Por último clasifican estos antibióticos
por su estructura química para explicar
los cuadros de sensibilización cruzada.
especialmente entre la penici lina y las
cefalosporinas.
Resaltan cómo en su experiencia no
han visto sensibilizaciones al grupo de
los macrólidos. a kanamicina y gentamicina.
ACCIDENTES ALERGICOS
EN LA TERAPEUTICA
ANTITUBERCULOSA
Doctores J. Guallar Segarra
y R. J. García Ramón
Este trabajo se incluyó in extenso en el
número 3, Vol. VII I, correspondiente a los
meses de mayo-junio de 1971.
ALERGIA PENICILINICA
Doctores A. Basomba y
J. M. Sánchez-Cuenca
Desde la publicación del primer caso
de muerte anafiláctica publicada en
1946 por Wilenski. la alergia penicilínica
ha aumentado en forma alarmante. Se
recogen diversas estadísticas mundiales
que confirman este hecho. Las causas
que han provocado este aumento, a juicio
de los autores, son entre otras: 1) El
aumento del consumo mundial; 2) El
uso indiscriminado: 3) La asociación del
antibiótico a sustancias medicamentosas
diversas que potencian su capacidad
antigénica; 4) La utilización industrial de
subproductos de la penicilina (piensos
compuestos. etcétera): 5) La presencia
accidental de penicilina en alimentos
(leche).
INMUNOLOGIA
La penicilina. como hapteno (según el
concepto sentado por Landsteiner a
principios de siglo). exige su previa copulación
a una proteína orgánica para
adquirir la capacidad de estimular la
producción de anticuerpos frente a ella.
Desde los trabajos de Levine. De Weck,
Parque, Ovary, etcétera, sabemos que la
penicilina no es el determinante antigénii;:
o en sí, ya ,que sus combinaciones
con las proteínas orgánicas no son lo
suficientemente estables para la producción
de un complejo proteína-hapteno.
habiéndose individualizado algunas sustancias
intermediarias de su metabolismo,
las cuales han demostrado. experimentalmente,
poseer capacidad sensibilizante.
Algunos de estos "metabolitos"
se h¡m denominado "determinantes menores"
(penicilina. etcétera). habiéndoseles
atribuido la responsabilidad de los
cuadros clínicos graves o "mayores".
Otros determinantes "mayores" (ácido
benzil-penicilénico. ácido benzil-peniciloico)
serían. según Levine, responsables
de síntomas calificados de "menores".
Esta clasifica<:ión tan .simplista se ha
mostrado in sostenible. habiéndose constatado
que ambos tipos de determinantes
son capaces de dar lugar a ambos
cuadros clínicos.
Clásicamente se señala a la albúmina
como "soporte proteico" para la formación
del antígeno completo. Nosotros
hemos podido, sin embargo, comprobar
experimentalmente que dicho papel pue-
35
den ejercerlo también diversas fracciones
' proteicas pertenecientes a los grupos
afta y gamma.
Parece admitido en la actualidad el
papel de la reagina en la mayoría de los
accidentes de alergia penicilínica. La
reagina (inmunoglobulina caracterizada
por lshizaka como clase. E) sensibiliza la
piel, por lo que, 'al menos en teoría, el
método más idóneo de diagnóstico debe
ser la reacción cutánea. Parece comprobado
que la existencia de anticuerpos de
naturaleza lgG e lgM (que se encuentran
en sujetos no alérgi'cos que han
recibido penicilina) no tienen habitualmente
nada que ver con la presentación
de fenomenología clínica, a excepción
de algunos cuadros menores pertenecientes
al tipo 111 de alergia. La dermatitis
de contacto por penicilina pertenece
al capítulo de la hipersensibilidad celular
(alergia tipo IV).
CLINICA
Los autores presentan la estadística
correspondiente a alergia penicilínica
tras el estudio de 650 pacientes atendidos
en la Sección de Alergia del Departamento
de Medicina Interna de la Residencia
"La Fé". Aportan diversos datos
estadísticos en relación a la frecuencia
::le sensibilizaciones medicamentosas,
edad. concomitancia de otra patología
alérgica, etcétera. Se analiza la frecuencia
de cuadros clínicos. destacando el
alto porcentaje de asma. shock y gran
anafila)(ia, así como los esporádicos
casos de dermatitis de contacto, reumatismo
palindrómico. enfermedad del suero.
dermatitis exfoliativas. etcétera.
Se exponen asimismo los porcentajes
de sensibilización cruzada entre las penicilinas
naturales y semisintéticas y el
grupo de las cefalotinas.
Los autores exponen una metodología
general de exploración, que comporta la
realización de pruebas mediante un
"stock" de antibióticos, en soluciones
viejas y concentraciones crecientes, que
36
se 1mc1an con una prueba por escarificación,
utilizando concentraciones de
una unidad por mililitro, llegándose mediante
esta pauta a la realización final
de verdaderas pruebas de exposición
controlada.
RESULTADOS
Se detallan los resultados obtenidos
en relación a la confirmación de una
verdadera hipersensibilidad, que llegan a
porcentajes del 66 por 100 de fiabilidad
en el caso de la penicilina. Este elevado
porcentaje queda justificado por la selección
que se realiza de la enfermería:
mientras la mayoría de estadísticas parten
de grupos de ehfermos en los que
solamente existe una sospecha clínica
de alergia medicamentosa, los autores seleccion
·an exclusivamente para su estudio,
aquellos casós en los que no quedaba
ninguna duda de la existencia real
de la misma. En relación a ello cabe
decir: 1) Muchas reacciones exantemáticas
atribuidas a alergia penicilínica
pueden ser debidas a la enfermedad
aguda o efecto del tratamiento antibiótico
y no representar, en cambio, situación
de hipersensibilidad alguna (siendo,
por tanto. muy cuestionable la inclusión
de estos enfermos en las estadísticas).
2) Tras una reacción severa. los anticuerpos
pueden no ser detectables durante
unas semanas, o incluso. tras una
tal reacción, el paciente puede no volver
a fabricar nunca más anticuerpos.
3) Tratamientos previos (antihi stamínicos)
pueden inhibir una reacción local.
4) La dosis de alergeno idónea para la
exploración puede variar de un individuo
a otro, siendo ésta la razón por la cual
los autores propugnan la estandarización
de una pauta a base del aumento progresivo
de las dosis (la mayoría de los
trabajos se realizan empleando úni camente
una determinada dosis).
Se mencionan por último diversas
técnicas de detección de hipersensibilidad
penicilínica. con especial mención al
empleo del complejo benzil-peniciloil-polilisina
y otros metabolitos (penicilamina)
propugnados por Levine y otros autores
INMUNOQUIMICA V METODOS
DIAGNOSTICOS EN
ALERGIA PENICILINICA
Profesor C. H. Schneider
Existen dos importantes cuestiones
para el clínico preocupado por los problemas
de la alergia penicilínica:
1. 0 Qué perspectivas hay de obtener
preparados p.enicilínicos sin alergenicidad.
2.° Cómo pueden diagnosticarse
claramente las alergias a la penicilina.
La discusión de todo ello exige conocimiento
de la química de la penicilina y
de los mecanismos de respuesta inmunológica
del hombre ante los compuestos
químicos de bajo peso molecular.
RESPUESTA INMUNOLOGICA DEL
HOMBRE A LA PENICILINA
La penicilina no es un antígeno. sino
un hapteno. Hay que distinguir pues tres
fases. Primera, la formación de antígenos
penicilínicos. Segunda, la sensibilización,
y tercera, la exposición del individuo
sensibilizado a antígenos penicilínicos
y la reacción alérgica consiguiente.
Formación de antígenos penicillnicos:
Existen dos centros reactivos en la molécula
de penicilina;. uno. la unión carboxamida
del anillo lactámico y otro la
función sulfuro del anillo thiazolidina ;
ambos pueden reaccionar separados o
uhidos para dar compuestos antigénico~.
Llamamos intrínsecas a las reacciones
moleculares de la penicilina y en esos
casos hablamos de inmunogeneidad intrínseca.
Ejemplos son: 1.0 La penicilización
directa de las protelnas "in vivo". 2.0 La
formación "in vivo" de ácido peniciloico
y la consiguiente reacc1on de su anillo
tiazolidin-sulfuro con las uníones disulfídicas
de los portadores autólogos.
3.0 Formación de ácido peniciloico "in
vivo" y su transformación en peniciloil y
otros menores determinantes.
Por otro lado, las preparaciones de
penicilina pueden contener productos de
degradación tales como ácido penicilé,
nico disulfido o ácido peniciloico, prodlJctos
de condensación que incluyen
varios · tipos de polímeros, y finalmente
productos de reacción entre penicilina e
impurezas o sustancias añadidas, singularmente
proteínas peniciladas y celulosa
penicilada. La inmunogeneidad debida
a esto se llama extrínseca.
El más importante y mejor estudiado
de los determinantes es el peniciloil.
Puede aparecer por reacción directa de
la penicilina con proteínas o por caminos
adicionales y por ello se halla con
gran frecuenci'a. No obstante el ácido
penicilénico y otros derivados pueden
ser significativos.
Una cuestión práctica es la de saber
si una gran proporción de las reacciones
adversas por penicilina son o no debidas
a factores inmunológicos extrínsecos
De ser así. un hábil manejo y una
adecuada eliminación de dichos elementos
reduciría la antigeneidad de la penicilina.
Las publicaciones de Feimberg y
de un grupo Beecham sobre el particular
despiertan esperanza, aunque la opinión
en el momento actual es aún muy cauta
a este respecto. Aunque algunas penicilinas
del comercio se benefician de esta
purificación. los preparados de benzilpenicilina
o fenoximetilpenicilina están libres
de impurezas y por ello de inmunogeneidad
extrínseca.
El problema de la purificación puede
ser de gran importancia para penicilinas
semisintéticas, preparadas a partir de
ácido 6-aminopenicilánico obtenido por
hidrólisis de bencilpenicilina con preparaciones
enzimáticas crudas. Verdaderamente
la alta inmunogeneidad del ácido
37
5-aminopenicilánico se debe a la contaminación
con proteínas peniciladas
Especiales consideraciones requieren las
penicilinas con grupos reactivos adicionales
tales como ampicilina con un
grupo amino primario en la cadena lateral
o cefalosporinas con su, grupo acetoxi-
alílico.
¿e uáles son las perspectivas para reducir
o abolir la inmunogeneidad
intrínseca de las penicilinas? El camino
lógico para alcanzar una solución parece
ser una inactivación de la reactividad
beta-lactámica y de la función sulfuro,
procurando no alterar la estructura esencial
que lleva consigo la acción antimicrobiana.
Sin embargo, esto es difícil, porque la
reactividad beta-lactámica es necesaria
para la actividad antimicrobiuna, y los
·preparados que la perdieran serían menos
antigénicos, pero menos activos. La
inactivación de la función sulfuro parece
posible por oxidación 3 sulfona. pero ya
en 1949 se describieron estas penicilinsulfonas
como preparados poco activos.
SENSIBILIZACION CON ANTIGENOS
PENICILINICOS
Las consideraciones químicas son necesarias.
pero insuficientes, para explicar
la sensibilización. Es probable, aunque
no bien conocido. que las reacciones
inmunoquímicas en el interior del organismo
no varíen de un individuo a otro.
Sin embargo, los tipos y títulos de aniígenos
específicos varían individualmente
y sólo un porcentaje entre el 1 y 5 por
100 de los pacientes tratados con penicilina
llegan a tener síntomas alérgicos.
Un buen número de pacientes así
tratados llegan a tener tasas de anticuerpos
considerables sin presentar síntomas
alérgicos. La predisposición genética
influye seguramente ~n la cantidad
y calidad de la respuesta inmunológica
La forma y vía de administración influye
la relación cuantitativa de los distintos
tipos de anticuerpos formados.
38
Eliminación de reacciones al6rgicas.-
El que una persona sensibilizada a
la penicilina vaya a presentar síntomas
alérgicos al recibir dicha droga de nuevo,
depende de su estado inmunológico
(tipos y títulos de anticuerpos. presencia
de linfocitos sensibilizados), así como
de otros factores. Estos son: cantidad y
modo de administración de la droga, así
como calidad y tipo de la penicilina
utilizada.
-Las manifestaciones más frecuentes
de alergia penicilínica son de las de tipo
inmediato (shock anafiláctico, urticaria)
mediadas por anticuerpos sensibilizadores
de la piel llamados reaginas o lgE
inmunoglobulirias. Lo fundamental aquí
es la liberación de histamina de las
células cebadas. Hay además reacciones
de alergia retardada representada por
exantemas morbiliformes.
Desde un punto de vista químico parece
claro que las precauciones para
evitar la formación de preparados de
penicilina inm unógenos debe ser también
mantenida para · evitar la formación
de "elicitors". Ambas ·características no
coinciden forzosamente. Por ejemplo,
una proteína pequeña con sol'o un grupo
peniciloil puede inducir la form~ción de
anticuerpos anti-peniciloil, pero educiría
difícilmente reacciones penici loil-e specíficas.
De otro lado. compuestos poliméricos
multivalentes con respecto a peniciloil
Pl!eden no ser inmunogénicos.
pero ciertamente educen anafilaxia peniciloil-
específica. Un ejemplo de un "elicitor''
con escasas propiedades inmunogén
i ca~ es la carboximetilcelulosa
penicilada. La carboximetilcelulosa se
usa como aditivo en muchos preparados
de penicilina.
DIAGNOSTICO DE LA ALERGIA
PENICILINICA
Existe un impresionante arsenal de
métodos. Los tests serológicos y celulares
son de gran interés científico. Sin
embargo, todos ellos, salvo el test de
degranulación de los basófilos son demasiado
complejos o demasiado largos.
Nuestra opinión es que en el momento
presente los tests cutáneos con reactivos
adecuados son el único camino para
los clínicos.
Los reactivos requeridos comprenden:
peniciloil-polilisinas, ácidos peniciloicos.
penicilinas polímeras y derivados adicionales.
No es. sin embargo. una prueba
completa. aunque muy eficiente en
manos experimentadas. Sin embargo, la
falta de interés comercial impide facilitar
estos preparados fácilmente a la clase
médica.
Los métodos serológicos tales como
. hemoaglutinación o uniones al .suero de
haptenos penicilínicos. no miden los anticuerpos
sensibilizadores de la piel (lgE)
pero si las lgG e lgM inmunoglobulinas.
Estas últimas no son las responsables
de las reacciones por penicilina. pero si
sirven para dar una idea de la inmunización
del sujeto.
Solamente son importantes de un
modo definitivo para las anemias inducidas
por penicilación de los eritrocitos.
En la ~ensibilidad retardada se puede
observar"por el test del parche inhibición
de los macrófagos-y estimulación de los
linfocitos. El cultivo de linfocitos parece
ser un test valioso para confirmar tests
cutáneos positivos. Sin embargo. sólo
los criterios bioquímicos. tales como la
incorporación de timidina tritiatada. parecen
adecuados para valorar índices de
estimulación.
En nuestras manos. los linfocitos de
pacientes con sensibilización específica
son mucho mejor estimulados por la
penicilina que por las polilisinas (peniciloil)
multivalentes. Parece ser que durante
la incubación se forman "elicitors"
peniciloil específicos, con mayor capacidad
estimulante que las polilisinas citadas.
Contrasta esto con el hecho de que
para la degranulación de las- células cebadas.
y para los tests cutáneos es mejor
usar peniciloil-polilisinas que penicilina.
Seguramente el mecanismo molecular
de estimulación de los linfocitos es diferente
que el de estas otras dos reacciones.
INHIBICION ESPECIFICA DE LAS
REACCIONES ESPECIFICAS CON
HAPTENOS MONOVALENTES
La inhibición específica, por haptenos
monovalentes, de las reacciones inmunológicas
"in vitro" es tan vieja como la
inmunoquímica misma. Ocasionalmente,
los estudios de inhibición en animales
dejan la impresión de que se requieren
dosis muy altas de haptenos inhibidores
para mantener un período refractario de
corta duración. Esto parece verdad en
nuestras primeras experiencias sobre inhibición
de la precipitación, hemoaglutinación,
fijación del complemento y reacciones
de Schultz-Dale con una selección
de derivados penicilínicos. Nuestras mejores
preparaciones son prometedoras y
parece ser que, en el cobayo, la inhibición
completa de la anafilaxis puede ser
conseguida por 200· fold molar exceso
de hapteno penicilínico en relación con
el peniciloil presente en los conjugados
"elicitadores". Los primeros resultados
con el inhibidor (BPO-FLYS) son prometedores.
El compuesto fue administrado
sin dificultad. en pacientes claramente
alérgicos. durante dieciséis días en dosis
de tres gramos! En algunos casos. los
síntomas desaparecieron enseguida en
vez de tardar varios días. Es importante
que con la cobertura de este hapteno
inhibidor se puede dar la terapia penicilínica
sin síntomas alérgicos. Los tes~
cutáneos que habían sido positivos se
hacen negativos en una semana y los
tests de hemoaglutinación decrecen.
Estos efectos no son del todo explicables
por una inhibi ción hapténica. Es
posible que se deban a la conjunción de
un hapteno inhibidor y de penicilina inmunogénicamente
activa y que por ello
sean un método de desensibilización.
Este hapteno inhibidor (N-benzilpeni-
39
ciloil-N-formil-lisina = BPO-FLYS) no
está libre de objeciones: puede en efecto
conjúgarse con portadores autólogos,
y los pacientes con gran sensibilidad al
ácido penicilóico pueden también reaccionar
ante el hapteno. Sin embargo. el
principio de la hapteno-inhibición es factible
usarse con éxito para tratar y prevenir
las reacciones alérgicas en el hombre.
INTERVENCION DEL
DOCTOR SURINVACH
Han quedado expuestos a examen en
el día de hoy importantes aspectos de
la alergia a medicamentos. La incidencia
de estas alergias sobre la población
muestra una curva creciente sobre cual.
quier otro tipo de alergias.
Las causas de la elevación de esta
curva radica, sin ninguna duda, en el
aumento de exposición y la calidad de
los medicamentos introducidos en años
recientes.
Entre el aumento de medicación interesa
destacar. por las posibles medidas
profilácticas. las medicaciones superfluas.
de complacencia y las dosis indiscriminadas.
Nos es dificil, como se ha dicho, determinar
lo que corresponde de nuestras
sensibilizaciones a propiedades intrínsecas
al antígeno y al factor exposición.
En el caso de la penicilina, por ejemplo,
es dificil saber hasta dónde estaremos
cosechando la inyección masiva de penicilina
en la población de hace unos
pocos años.
El diagnóstico específico de la alergia
medicamentosa, como el de cualquier
otra cuyo antígeno posee farmacodinamia
o toxicidad, es más difícil que el de
las alergias oor antlgenos supuestos
inertes.
Además de las reacciones alérgicas a
medicamentos existen otras acciones
medicamentosas en algunos aspectos
40
alergomiméticos, ya por su paradoja o
por su gran intolerancia.
La mera exacerbación de las propiedades
tóxicas de un medicamento es, en.
principio, tan poco alérgica como la exacerbación
de las propiedades curativas.
No obstante, existe aun la posible sensibilización
auténtica a un tóxico, especialmente
sospechosa cuando el síndrome
refleja un organotropismo constante,
no explicable de otra manera. Necesitamos
conocer bastante más de la integración
y desintegración de los fenómenos
de hipersensibilidad para circunscribir
este punto.
"SINDROME DE PLACEBO"
Ou.iero mencionar ahora -completando
ideas expuestas aquí- que existe una
propiedad farmacodinámica inherente a
la simple toma de cualquier medicamento.
Exagerando un poco con fines de
introducir el concepto, lo voy a llamar
ahora el slndrome de placebo.
Un tanto por ciento elevado de los
tratados con placebo -el más inocuo,
doble ciego y doble ciego alternantea
cusa síntomas tales como cefalea.
somnolencia. palidez, sudoración, anorexia
y sequedad de boca al comenzar a
tomarlos. Tratándose de enfermos en
situación · de stress, o con especial disposición
psíquica. se han registrado urtica~
ias, edema y eosinofilia en individuos
no alérgicos y en algún caso una
toxicomanía para el placebo.
DeQemos, pues~ admitir a priori la presencia
de alguno de estos síntomas
mencionados en cualqu ier predicación
auténtica, en cuyo caso podrá sumarse
el efecto placebo a cualquier ot'ro.
No debe, pues, ext.rañamos que el enfermo
que ha pasado un shock brutal
por un antibiótico nos venga luego a
explicar que "cualquier medicamento" le
produce alergia. Cualquier síntoma de
los descritos en el síndrome del placebo
es capaz de dar al enfermo la sensación
de una premonición del shock.
Si se produce una sintomatología psicosomática
por el mero placebo, que no
podrá producirse por el miedo a la repetición
de un shock-traición brutal en la
que el supuesto medicamento protector
puso al enfermo a las puertas de la
muerte.
El problema del diagnóstico especifico
es, pues, enormemente complejo por
parte del medicamento, por parte del
grupo de alergia que ejerce y por parte
del enfermo.
No es, pues, de extrañar el bajo índice.
de utilidad de las pruebas cutáneas
y de las pruebas "in vitro" que han sido
aquí reportadas, especialmente si las
empleamos en los accidentes medicamentosos
de aspecto alérgico en conjunto.
Hemos visto aquí que existe además
una gran diferencia, en general, entre el
índice de utilidad de las pruebas verificadas
en los individuos con alergia segura
al antígeno y en los casos dudosos,
que son los que interesan clínicamente.
En estos últimos el índice de fiabilidad
no sobrepasa corrientemente el 30 por
1 00, medida que no satisface el interés
clínico y científico del médico, y aun
menos el interés práctico del enfermo
Si entonces estamos aún e_n un períodc
de recogida de datos, es absolutamente
seguro que la sesión ere hoy, tanto por
parte de los ponentes como de los que
han participadp en la · discusión, ha sido
brillantísima y la motivación del presente
simposio plenamente justificada.
ALERGIA A LA PROCAINA
Y OTROS ANALGESICOS
Doctor J. Farrerons-Co
Fundamentalmente los anestésicos locales
pueden dividirse en dos grandes
grupos. Uno en que se incluyen los ésteres
del ácido para-aminobenzoico. y el
segundo que se compone fundamentalmente
de amidas, que pueden o no
estar re lacionadas entre sí, tipo lidocaín
a.
En el primer grupo la presencia del
radical (NH2) en posición para. da lugar
frecuentemente a reacciones cruzadas.
Es decir, que un enfermo sensible a un
determinado anesté~ico local. puede ser
alérgico a otra droga (sea anestésica
o no) de parecida estructura estereoquímica.
Esta alergia C(uzada puede explicar la
existencia de casos de alergia a la primera
inyección de uri anestésico eri sujetos
que ya eran sensibles a otras drogas
del grupo, que distintas en fórmula
química son análogas en la posición del
radical (NH2).
Existe una gran discrepancia en cuanto
a la frecuencia de las reacciones a
los anestésicos y otra en tanto a la
eficacia de las pruebas cutáneas con
dichas drogas.
Existen pocas estadísticas que puedan
evaluar su frecuencia. Al hablar de aler~
gia a la procaína es donde hay que
tener más en cuenta la existencia de
una intolerancia de tipo tóxico-farmacológico
(sensibilidad al tóxico. sobredosificación
iridividual) la alergia verdaderamente
dicha como respuesta inmunoquímica
al fármaco.
El asunto de la validez de las pruebas
cutáneac; también está en d~bate.
REACCIONES DE
INTOLERANCIA AL ACIDO
ACETIL-SALICILICO
Doctores J. Hernández García,
M. Rubio Sotés, J. Carnés,
Isidro y A. Ortega Núñez
Al igual que sucede con otras drogas,
el uso tan extendido de aspirina y similares
lleva consigo un aumento paralelo
de las posibilidades de sensibilización.
En nuestra casuística de 740 enfermos
hemos encontrado que 36 pacientes son
41
sensibles a este analgésico, lo que suponé
una frecuencia del 4,8 por 1 00,
sólo· superada ampliamente por penicilina-
procaína-estreptomicina. De los 36
enfermos aspirina-sensibles, 24 son mujeres
y 12 varones. El promedio de edad
da comienzo a la intolerancia con los
treinta y nueve años (38,2 en mujeres
y 40 en hombres). La duración
de la intolerancia en uno de nuestros
casos llega a ser hasta de veinte años.
El intervalo de tiempo transcurrido desde
que ingiere la droga hasta · que aparecen
los síntomas clínicos ~s de menos de
treinta minutos en 20 casos; entre una
. y dos horas en cuatro y por encima de
tres horas -entre tres y 24- en los
restantes.
La historia familiar atópica no influye
en la aparición de sensibilización a
este analgésico. En un 30,5 por 100 coexiste
una sensibilidad con pirazolorias.
En dos casos también aparecieron los
síntomas al ingerir ácido mefenármico.
En 1 6 casos los síntomas fundamentales
son de índole respiratoria (corizas
muy exudativas, disnea. tos recia persistente)
y en los restantes, sólo manifestaciones
dermatológicas (urticaria; ede-
· m a angioneurótico, etcétera). Suelen
verse eosinofilia en sangre periférica
y, sobre todo, en esputo, a pesar de
estar bajo medicación esteroidea. Es especialmente
llamativa la aparición de alteraciones
O. R. L.. observándose poliposis
nasal en el 34,3 por 100 de los
pacientes. Aunque no somos partidarios
de la polipectomía, en cinco pacientes
se había realizado un total de 18 polipectomf
as, sin que por ello se desencadenara
una crisis de disnea. En 13 de
los 16 casos con disnea persisten los
síntomas, a pesar de no haber vuelto a
ingerir la droga, habiéndose hecho muy
corticodependie'nres. Se han realizado
18 pruebas de Leftwich y otras tantas
de transferencia pasiva de la sensibilidad,
todas con resultado negativo. Con
respecto a si en la intolerancia a la
aspirina, existe o no un mecanismo inmunológico.
hay diversidad de opinio-
42
nes. Para unos autores no hay duda de
la evidencia de este mecanismo. Sin
embargo, otros lo niegan ante la negatividad
de estas las pruebas "in vivo" e
"in vitro" realizadas al respecto, pensando
más bien que se trata. o bien de una
alteración en los quimiorreceptores pulm_
on¡¡_r~s, p~rif~ric9s., e~c(!~E;H?, qu!'l. lle,v~~ .
ría consigo el que en estos enfermos la ·aspirina
actuase como agonista de liberación
de quininas. en vez de antagonista,
o bien a un defecto enzimático inhibidor.
EVOLUCION CLINICA
Sea cual sea el mecanismo, es un
hecho evidente que el asma asociado a
poliposis nasal y sensibilización a aspirina.
tiene una personalidad propia, con
una evolución clínica muy diferente a los
demás tipos de asma e incluso a la de
los pacientes, que son sensibles a ·1a
aspirina y que esta sensibilidad sólo se
manifiesta por alteraciones alérgico-dermatológicas.
Debemos ser muy prudentes en realizar
puntos de exposición, haciendo
an,!es una anamnesis muy cuidadosa,
pues pueden aparecer accidentes graves,
a veces mortales.
REACCIONES ALERGICAS
ANTE LA INSULINA
Doctor R. López-Palacios
Belmonte
Por ser la insulina un polipéptido,
tiene potencialmente capacidad alergizante
e inmunizante, aunque probablemente,
debido a su bajo peso molecular
es porcentualmente_ poca su incidencia.
Por proceder las insulinas en uso de
animales -buey y cerdo principalmente-
y ser en la secuencia y tipo de
aminoácidos de su molécula, diferentes
a las del hombre. resultan elementos
"no reconocidos" . condición que unen a
la de ser un polipéptido.
La insulina, en el aspecto que la estamos
estudiando . puede determinar
fenómenos de alergia clínica y fenómenos
· de insulinorresistencia.
Antes de todo tratamiento. en el
suero de los diabéticos acidóticos. existen
inhibidores hemáticos sin propiedades
de anticuerpos que en realidad más
bien son vehículos y depósitos de la
insulina.
Después del tratamiento con insulina.
se pueden. tanto en los diabéticos como
en los que no lo son, detectar los anticuerpos
siguientes: 1) Anticuerpos alérgicos
de tipo reagínico . circvlantes y
termolábiles. 2) Anticuerpos celulares. 3)
Un anticuerpo globulínico, descrito por
Berson, que fija la hormona en el plasma.
4) En los diabéticos insulinorresistentes,
un anticuerpo neutralizante que
se opone a la acción hipoglucemiante
de la insulina. 5) Loveless demostró que
había un anti cuerpo termoestable que
tenía las características del " anticuerpo
bloqueante" de Cooke.
Kerp en 1965 establece los hechos
.siguientes: 1) Los anticuerpos que se
unen a la insulina, sólo se presentan
después del tratamiento con la insulina
exógena y en un 50 a un 60 por 1 00 de
los tratados. 2) El título y frecuencia de
la aparición de los anticuerpos. está en
relación directa de la necesidad diaria
de insulina. 3) La aparición de alergia y
resistencia a la insulina. tienen una correlación
segura con la presencia de
anticuerpos.
ORDEN EVOLUTIVO
111. Al margen de los casos de falsa
insulinorresistencia. verosímilmente atri buibles
a los inhibidores naturales descritos.
los fenómenos con anticuerpos
suelen evolucionar de acuerdo con el
siguiente orden: 1) Alergia tardía .
2) Alergia inmediata. 3) lnsulinorresistencia.
Dos tipos podemos encontrar de reacción
alérgica: a) reacciones locales en
sus tres variantes. tardía - tipo tuberculínico~
, inmediata -tipo histamínicb- y
reacción similar al fenómeno de Arthus.
b) Reacciones generales que van de la
urticaria y edema de Quincke al asma
bronquial.
Pulsen piensa, depués de una serie de
estudios y consideraciones. en la existencia
de dos procesos inmunológicos
en los diabéticos: uno debido al trata miento
insulínico y otro no yatrogénico.
No siendo, por tanto . los anticuerpos
antiinsulínicos la única base del estado
inmunológico crónico en los diabéticos.
ALERGENOS RESPONSABLES
IV. Los alérgenos responsablés son
las sustancias que acompañan a la insulina
de acción prolongada, sustancias
conservadoras, impurezas, y por fin. la
misma hormona. especialmente por las
variantes químicas de especie. La insu lina
de páncreas bovino. es más reactiva
en el hombre que la procedente del
cerdo. debido a que esta última sólo
difiere de la del hombre en el aminoácido
alanina-número 30 de la cadena B,
por lo que resulta la más " humanizada''.
INTOLERANCIA ALERGICA
PARA PROTESIS DENTALES
Doctor Gerardo Coma Díaz
Es discutible si la aéción de una prótesis
dental debe o no incluirse entre las
alerg ias medicamentosas. ya que su
aplicación es una forma de terapéutica
correctiva.
La sensibilidad a estas prótesis hay
que considerarla en dos épocas: la anterior
a las prótesis acrílicas y la actual,
en que el uso de estas prótesis acrílicas
está generalizado.
43
Los primeros conocimientos que tenemos
de la época no acrílica refieren
lesiones bucales e incluso eczemas.
hasta con cinco· años de evolución, curando
totalmente al eliminar un amalgama
de mercurio en su dentadura. Casos
semejantes se conocieron por prótesis al
caucho. tanto locales como con manifestaciones
dérmicas. <
Sin embargo, el interés máximo, tanto
de estomatólogos como alergólogos.
está en la supuesta feacción alérgica a
dentadura con con materiales acrílicos.
La resina acrílica casi nunca da alergia,
pero en ocasiones puede quedar
monómero residual después del proceso
de polimerización. pudiendo este resto
libre. sensibilizar al individuo. Por ello y
para evitar ésta posibilidad del monómero
residual, después del proceso de polimerización,
la dentadura ha de ser curad
a con el debido tiempo y luego
sumergida en agua veinticuatro horas
antes de que pueda ser utilizada por el
cliente.
Normalmente las lesiones. aparte del
ardor, son como quemaduras bucales o
eritemas con manchas 19urpúricas y a
veces glositis. El alérgeno es el colorante;
o más a menudo, el monómero lí~
quido.
En la práctica, el diagnóstico resulta
difícil frecuentemente. La anamnesis
puede, en ocasiones, ayudarnos a descubrir
una gran alergia.
En ocasiones se ven enfermos en que
se ha pensado en una alergia a su prótesis
dental y nos encontramos con una
clara ·reacción por candida albicans. por
ejemplo. También nos encontramos con
enfermos etiquetados de alérgicos a su
prótesis dental y, sin embargo, descubrimos
una alergia a la penicilina o sulfamida,
que llevaba ta pasta dental que
utilizaba. desapareciendo totalmente sus
molestias a! cambiar a otra pasta que
no lleva ninguno de estos medicamentos.
Las reacciones que puede ocasionar
una reacción alérgica por estas pr6tesis
no son exclusivamente locales; por ejem-
44
plo, nosotros v1v1mos un caso de una
enferma. con una aparente reacción asmática.
que al no ser confirmada como
tal por los colegas que la atendían. se
consideró su disnea. como psicógena,
por lo que fue ingresada en una clínica
psiquiátrica. Allí sin medicación. desaparecían
sus crisis. Por varias veces fue
hospitalizada. pero. sin embargo, su sintomatología
desapareció totalmente al
anularle el colorante de su prótesis
dental.
GAMMAGLOBULINA Y SUS
ACCIDENTES TERAPEUTICOS
Doctores J . A . Ojeda Casas,
G. Fontán Casariego y
M . Martín Esteban
La gammaglobulina se está administrando
en profusión desmedida. sóla o
asociada en combinaciones más que
discutibles con los más diversos medicamentos.
De otra parte, al lado de indicaciones
muy concretas, la mayoría de las veces,
se está dando con criterios no fundados
en una base real o guiados por un empirismo
terapéutico no controlado. Estas
últimas indicaciones, "de complacencia",
podríamos llamar. son las más frecuentes.
Todo ello no tendría demasiada trascendencia
si la gammaglobulina humana
fuera tan inocua como se venía admitiendo.
Pero es cada vez más seguro
que su administración profusa e indiscriminada
no está desprovista de riesgos.
Por ello. toda terapéutica con gamma
globu li na debe.ría ajustarse a tres
condiciones:
1. Que sea de buena calidad
2. Que esté realmente indicada
3. Que se tenga en cuenta la posioilidad
de reacciones adversa s.
l. CRITERIOS DE CALIDAD
Sería deseable que las gammaglobulinas
comerciales se ajustasen a los criterios
aconsejados por la Organización
Mundial de la Salud. Nosotros hemos
analizado ocho muestras de gammaglobulinas
denominadas G 1 a G8) tratando
de ver en qué medida se ajustaban
a dichos criterios. Estos. en esencia, son
los siguientes:
1. Tener un contenido de 165, más
o menos 1 5 mgrs/ml. Todas ellas parecían
cumplirlo. Sin embargo, el contenido
teórico. marcado en el envase. no
siempre correspondía al real, determinado
por análisis.
2. Que no menos del 90 por 100
sea gammaglobulina. Aún contando las
pequeñas cantidades presentes de las
otras lgs (lgA e lgM), sólo cuatro de las
muestras cumplían este requerimiento.
(Determinación en placas de inmunodifusión
radial.)
3. Que sea lo más pura posible.
Para determinarlos se hizo IEF.
Se ve que. además de la presencia de
otras proteínas séricas, en el caso concreto
de las G3, G4 y G5, la lgG aparece
desdoblada, lo que hace sospechar
que, en el proceso de fabricación, la
molécula de lgG haya podido sufrir alteraciones.
Esto puede ser causa de efectos indeseables.
tales como pérdida de actividad,
anticuerpo y formación de agregados
moleculares.
4. Deben estar desprovistas, en lo
posible, de tales agregados que son los
responsables, la mayoría de las veces. de
la patología producida por las gammaglobulinas.
Estos agregados pueden detectarse
en ultracentrífuga analítica, con coeficientes
de sedimentación de ·1 OS, 20S
y hasta 40S. Por su capacidad de fijar
complemento y por su capacidad de
liberar histamina para dar reaccjones
graves, anafilactoides. o pruebas cutáneas
positivas. pseudoalérgicas.
Todas las gammaglobulinas analizadas
daban pruebas cutáneas positivas.
5 .• Deben estar desprovistas de pirógenos
(no pudimos comprobarlo) y ser
estériles (lo eran).
6. Findlmente, es deseable que tengan
capacidad de protección. con contenido
de anticuerpos en variedad y niveles
mínimos. Esto no lo pudimos
determinar, aunque al proceder de un
pool de donantes. es de suponer que
todas ellas cumplan esta condición.
11. INDICACIONES DE TERAPEUTlCA
CON GAMMAGLOBULINA
Sentado que sea de la mejor calidad
posible, a la hora de indicar gammaglobulina
debe tenerse en cuenta:
a) Debe darse pura, no asociada a
otros medicamentos. Antibióticos y otros
medicamentos añadidos. pueden producir
fácilmente agregados moleculares
responsables de la patología.
b) Administrarla en can tidades adecuadas
en cada proceso. Las pequeñas
dosis de las referidas asociaciones "para
elevar las defensas", en un sujeto con
capacidad normal de fabricar su propia
gammaglobulina. son innecesarias, no
añaden- nada y no elevan nada. excepto
el riesgo de reacciones.
e) Es distinto cuando se trata de
gammaglobulina hiperinmune específica.
como inmunoterapia específica para una
determinada infección o proceso, en que
pequeñas cantidades de gammaglobulina
pueden contener cantidades adecuadas
de anticuerpo.
d) Finalmente, debe darse solamente
en los procesos en que esté indicada.
45
Estas indicaciones son:
1. De sustitución. Déficit inmunológicos.-
A dosis de 1 00 mgrs/Kg y mes.
Eficaz solamente en las entidades de
déficit. ligado a las inmunoglobulinas y,
más concretamente, a la lgG. Estas entidades
son las hipogamma y agammag
lobuline m ia s congénitas. ligadas al
sexo (S. de Bruton) y esporádicas, la
hipogammaglobulinemia fisiológica, la
transitoria y la adquirida.
No tiene indicación en las restantes
formas de déficit.
2. En forma de gammaglobulina especídica
hiperinmune.-Procedente de
suero de convalencientes o sujetos inmunizados
activamente.
Tal es el caso de la gammaglobutina
humana antidiftérica y antitetánica en
los sujetos sensibilizados al suero de
caballo.
Es útil en algunas infecciones por
_virus para prevenir contagios o atenuar
el proceso contraído o tas reacciones
posvacunales.
No es necesario insistir en las indicaciones
de ta gammaglobulina anti-Rh.
Pero sí queremos mencionar una gammaglobulina
hiperinmune, no introducida
en tereapéutica.
Se trata de una experiencia personal
con gammaglobulina antipolen que obtuvimos
de un voluntario normal, sometido
a un curso de hiposensibilización
con pólenes. Esta gammaglobulina, administrada
a un asma infantil polínico,
no tratado con hiposensibilización. le
dejó libre de síntomas.
3. Indicaciones no fundamentadas.-
Las llamamos así porque no existen
datos teóricos ni resultados prácticos,
adecuadamente controlados con
placebo y en doble ciego. que justifi~
quen su empleo. Caben distinguir tres
grupos:
a) Infecciones bacterianas agudas.
En la defensa contra bacterias interviene
predominantemente la fagocitosis y la
46
inmunidad celular. ligada al linfocito. Los
anticuerpos contra soma bacteriano van
ligados a la lgM e. lgA (que no existen,
al menos en cantidad suficiente, en las
gammaglobu.linas comerciales). Los ligados
a la lgG, que si irían en esos productos,
están dirigidos contra cápsulas y
membranas de las bacterias. Pero. dada
la gran variedad antigénica de las mismas
(base de su tipación serológica). es
difícil concebir que las gammaglobulinas
comerciales tengan la variedad y cantidad
adecuada de anticuerpos para una
determinada infección.
Por otra parte. no existen estudios
adecuadamente controlados con placebo
y en doble ciego que demuestren una
eficacia de las gammaglobulinas. aunque
sean e_mpíricas.
b) Infecciones repetidas de tracto
respiratorio alto y bajo. Muy frecuentes
en Pediatría. La conducta más usual. en
vez de buscar la causa. es dar añtibióticos
asociados a un poquito de ga'mmaglobulina.
Sin embargo. la defensa de endotelios
en cuanto a inmunoglobulinas. está fundamentalmente
confiada a la lgA secretora
que, por supuesto, no está· representada
en las gammaglobulinas comerciales.
Lo que se debe hacer ·más bien, es
buscar la causa de estas infecciones,
que pueden deberse ' a un déficit .transitorio
de lgA (más rara vez perman~nte),
lo que ocurre habitualmente en los primeros
años de vida y, más frecuente-·
mente, a alergia respiratoria.
e) Asma bronquial y alergia respiratoria.
1) Gammaglobulina en dosis altas ..
Estudios adecuadamente controlados,
demuestran su ineficacia.
2) Microdosis semanales de gammaglobulina
intradérmica. Ultimamente
están apareciendo trabajos sobre la efi cacia
de esta técnica. al menos en asma
infantil. Pero en los que están a nuestro
alcance no se hicieron controle·s adecuados.
Nosotros hemos tratado 39 enfermos
con dosis intradérmicas semanales de
O. 1 mi. de gammaglobulina (grupo A) y
35 con dosis de 0.1 mi. de solución
salina (grupo 8). El estudio se hizo en
doble ciego. El grupo A mejoró notablemente
después del tratamiento (a). Pero
menos notable fue la mejorfa del grupo
B después de tratamiento con solución
salina (b). No hubo diferencia estadísticamente
significativa entre ambos
grupos. Se deduce que la solución salina
.tiene un efecto placebo. al menos tan
poderoso como las microdosis de gammaglobulina.
111. RIESGOS DE LA TERAPEUTICA
CON GAMMAGLOBULINA
Estos riesgos vienen dados por dos
posibles mecanismos:
A) Patología producida por la actividad
biológica de los agregados moleculares.-
Sin duda, la más frecuente. Esta
patología viene dada por:
a) la capacidad de los agregados de
fija.r complemento.-EI complen:iento es
fijado y activado; su actividad enzimática
es responsable de endotelitis que se
va a traducir por reacciones vasculares
locales o generales.
b) Capacidad de los agregados de
liberar histamina.-Esta da lugar a reacciones
locales en el sitio de la inyección
(pruebas cutáneas pseudoalérgicas) o a
reacciones constitucionales más o menos
intensas (anafilactoides). La liberació.n
de histamina no· está producida. en este
caso, por reacción antígeno (gammaglobu
li na, anticuerpo (reagina~ para la
gammaglobulina). Es decir, no se trata
de una sensibilización mantenida por
reagina. Y ello. por los siguientes datos:
1. Un sujeto que ha sufrido una
reacción con gammaglobulina puede no
tenerlas ante subsecuentes administraciones.
Es más, Barandun observó que
en las agammaglobulinemias. tras una
reacción por administración de gammaglobulina,
hay un período refractario de
unos días en que se toleran dosis muy
elevadas de gammaglobulina. sin reacción.
2. Las pruebas cutáneas con gammaglobulina.
en sujetos que nunca la
habían recibido previamente. son frecuentemente
positivas.
3. En el trabajo sobre la eficacia (la
ineficacia) de microdosis periódicas de
gammaglobulina en asma infantil, las
pruebas cutáneas eran positivas en 26
de 39 (66 por 100) enfermos antes de
ser tratados con gammaglobulina y en
22 de 35 163 por lOO) antes de ser
tratados con placebo. Tampoco había
diferencias entre ambos grupos. después
de los tratamientos respectivos.
PATOLOGIA E INCIDENCIA
La patotogia producida por los agregados
ocurre,· no sólo ante gammaglobulina
intravenosa. sino también intramuscular.
Sin embargo, la incidencia de
reacciones varía según se administre a
sujetos normales o en distintos procesos.
Estaba siempre presente en la hipogam
ma y agammaglobulinemias y era
muy frecuente en las neoplasias generalizadas;
y muy poco frécuentes y leves
en los sujetos normales. Ello se debe a
que la gammaglobulina normal forma un
revestimiento continuo en los endotelios
ql:le impide el acceso a los mismos de
los agregados moleculares, que entonces
no pueden ejercer allí su actividad
biológica. Este revestimiento está muy
disminuido en las agammaglobulinemia·s.
Et otro mecanismo de protección es
el papel de "filtro" de los ganglios linfáticos
regionales. con arquitectura nor-
47
mal. ante los agregados de gammaglobulina
recibida por vía intramuscular,
que pasan a su través. En las alteraciones
estructurales de los ganglios, como
ocurre en las inmunodeficiencias y en
las neoplasias generalizadas, el número
de reacciones es más elevado.
8) Patología producida por isoinmunización.-
La gammaglobulina humana
puede actuar como antígeno en el hombre
en dos circunstancias:
1. Por un proceso de agregación
molecular que pone al descubierto de.
terminantes antigénicos ocultos que funcionan
como antígenos.
Ello está bien establecido en la artritis
reumatoide, en que el factor reumatoide
es un anticuerpo 19S, lgM, que reacciona
con la propia gammaglobulina para
dar complejos 22S.
Se infiere que los agregados de gammaglobu
linas comerciales podrían dar
lugar. cuando se administran prolongadamente,
a la aparición de F.R. En las
hipogammaglobulinemias, sometidas a
terapéutica. es muy alta la incidencia de
artritis reumatoide.
Otros . anticuerpos. no lgM, suscitados
por la gammaglobulina isóloga. pueden
dar lugar a la producción de reaginas
con auténticas reacciones alérgicas. o a
anti~uerpos precipitantes. lgG. para dar
complejos solubles Ag-Ac y producir
vasculopatías alérgicas tipo enfermedad
del suero.
2. Por isoinmunización.-Producida
por las alotipias Gm e lnv, genéticamente
determinadas en molécula de gammaglobulina.
Aunque son frecuentes las
isoinmunizaciones anti-Gm en los politransfundidos.
también están descritas
por Füdenberg en niños. tras administración
de gammaglobulinas comerciales y,
en uno de sus casos, la administración
de gammaglobulina Gm-a + a un paciente
isoinmunizado, con anticuerpos
anti Gm-a, se seguía de síntomas.
48
PSICODROGAS Y
ACCIDENTES ALERGICOS
Doctor Alberto Mira Ribera
Desde que, en 1950, Charpentier descubriera
la clorpromazina, comenzó a
germinar una nueva. etapa en el campo
de la alergia. A medida que fue progrer
san do la era psicofarmacológica, se
planteaban sucesivas prerrogativas al
alergólogo, como una interrogación constante.
El uso de psicofármacos inició un
nuevo desarrollo terapéutico, y este desarrollo
ha planteado grandes cuestionés
de respuesta, derivándose nuevos síndromes
en Alergología.
Las clorpromazinas fueron pues el primer
eslabón sobre el que se fue forjando
una larga cadena, y dentro de la
"Patología de respuesta· .. , ha quedado
abierto un amplio capítulo, cuya actualidad
vivimos y cuyo futuro es de dificultosa
extrapolización.
La influencia psíquica en el alérgico
constituye una indudable fuente de reactivación,
promovida por el stress psicológico
que supone. en el paciente, el
temor a la reincidencia del episodio agu-.
do, la amenaza de la cronificación. la
impresión de subcapacidad, facetas que
distienden la trama emocional. · favoreciendo
la implantación de una verdadera
patología de sensaciones, donde la autofrustración
genera, junto con el freno
de los impulsos. un verdadero síndrome
de represión. Si el diencéfalo regula la
emoción, el estímulo que se origine
afectará a la hipófisis. y mediante la
acción de las hormonas adrenocorticales
afectará la secreción de las suprarrenales.
a la vez que la de otras glándulas
endocrinas. a través de sus distintas
hormonas.
Por esto, la valoración del clima emocional
del alérgico tiene inusitada importancia
comparativa y de pronóstico clínico-
terapéutico. Y en este afán de
valoración nos ·enfrentamos con algo más
que la interacción de un fármaco y un
síndrome. Pues, además, el cuadro clínico
no es autónomo por sí mismo, sino
están en función de un engranaje psicodinamico,
y también psicosocial. Sin olvidar
ni un momento que la persona,
como entidad biológica, va a constituir
la verdadera clave clínica y psicopatológica
en sus distintas medidas.
CLASIFICACION DE LOS
PSICOFARMACOS
Han sido muy numerosas las clasificaciones
hechas. Lás más aceptadas,
por su simplicidad, fueron las de Keine,
en 1958; Briset, en 1962. Y últimamente,
en 1970. actualizando las anteriores,
la expuesta por Veitzman, que los agrupa
en: 1.0 Hipnóticos. 2.0 Tranquilizantes.
3.0 Neurolépticos. 4.0 Timoanalépticos
o antidepresivos. 5.0 Psicoanalépticos.
6.0 Psicotóxicos o psicotomiméticos,
y 7.0 Asociaciones de psicofármacos.
SINTOMATOLOGIA ALERGIA
PROVOCADA POR PSICODROGAS
· 1.0 Dermatitis de contacto y fotodermitis.
2.0 Agranulocitosis y púrpuras.
3.0 Trastornos neurológicos.
4 .0 Reacciones hepatotóxicas.
5.0 Eosinofilias.
6.0 Respuestas alérgicas de diversos
tipos por manifestaciones cruzadas.
REACCIONES ALERGICAS
A LAS DISTINTAS DROGAS
1.0 Meprobamatos:
a) De tipo anafiláctico.
b) Púrpura no trombopénica.
e) Púrpura· trombopénica.
d) Ictericia hepatotóxica.
e) Dermatitis papuliforme supurante.
2.0 lnhibidores de la MAO :
a) Acción hepatotóxica.
b) Asma bronquial.
Arch. Broncon eumología núm. 1 - 4
3 .0 Tranquilizantes:
a) Eosinofilias.
b) Trastornos hepáticos.
e) Urticarias.
4.0 Antidepresivos:
a) Eosinofilias.
b) Leucopenias.
e) Agranulocitosis.
d) Necrosis hepática aguda o hepatargia.
e) Anemias normocíticas o normocrómicas.
f) Síndromes· urticariformes.
5 .0 Atarécticos:
a) Reacciones cutáneas urtocariformes.
b) Cefaleas.
PSICOFARMACOS EN EL EMPLEO
DEL ALERGICO
Las razones expuestas al princ1p10
apoyan el empleo de los psicofármacos
en el tratamiento del alérgico, y su justificación
se basa en dos principios: en
que exista un terreno alergizable y una
psicolabilidad. planteándose entonces un
doble objetivo terapéutico: el dominio de
la interacción antígeno-anticuerpo y el
control de su climatología psíquica alterada.
Es el alérgico, que plantea situaciones
psíquicas conflictivas. ya relacionadas
con su enfermedad. medio
ambiente, vida social, con los atributos
de una psicopatía reactiva secundaria,
pero en el que además predomina una
entidad nosológica de hipersensibilidad y
somatización. Y en nosotros queda desglosar
ambos matices, englobados en
una misma circunferencia sindrómica,
para llegar. con la preponderancia clínica.
a la verdadera valoración terapéutica.
49
ALERGIA PARA BARBITURICOS
E HIDANTOINAS
Doctores Morente Campos y
Ocaña Sierra
En la introducción se destaca la gran
frecuencia con que se utilizan estos preparados
en la cllnica. especialmente en
los trastornos convulsivos, asf como de
la frecuencia de este tipo de afecciones.
Destacan que todos los preparados que
se utilizan son potencialmente sensibilizantes
en ·mayor o menor grado.
A continuación hacen un breve recuerdo
farmacológico de los barbitúricos
e hidantoínas. así como de sus asociaciones.
En las manifestaciones clínicas hacen
un detenido recorrido de los órganos y
sistemas afectados por las reacciones
alérgicas a estos medicamentos. mencionando
las digestivas, renales, neurológicas.
he.matológicas y cutáneo-mucosas
de las que presentan su casu:stica
personal.
En el capitulo de diagnóstico destacan
la gran importancia de la anamnesis.
Señalan los peligros de la reexposición.
e indican los métodos de diagnósticos
de uso más frecuente, aconsejando los
·métodos "in vitro". •
Finalmente, en el capítulo de tratamiento,
hacen hincapié en la suspensión
de la medicación al menor signo de
hipersensibilidad con la cuidadosa sustitución,
ya que puede haber sensibilizaciones
cruzadas.
ALERGIA AL A.C.T .H.
Doctores J. Charpín, J. Aubert
y C. Boutin
Un determinado número de hormonas
son capaces de desencadenar en el
hombre accidentes de sensibilización.
Exceptuando los muy raros accidentes
50
provocados por las hormonas esteroideas.
los principales culpables son la
insulina y la cirticotropina, aunque ciertos
accidentes hayan sido ocasionados
por los extractos de poshipófisis, pQr el
polvo de hipófisis y, más raramente. por
la tiroglobulina.
En el momento actual, los casos de
alergia a la insulina son cada vez más
raros; parece que hay que ver allí, la
consecuencia de los progresos considerables
realizados en la purificación de la
hormona, la mayor parte de los incidentes
antiguamente observados eran debidos
a la presencia de impurezas en los
preparados comerciales.
Los casos de alergia al A. C. T. H. han
planteado recientemente numerosos
problemas a los alergólogos y la aparición
de hormonas si.ntéticas ha permitido
ar mismo tiempo reducir la frecuencia
de los incidentes alérgicos debidos a
la terapéutica corticotropa y conocer
mejor sus mecanismos.
FACTORES
El A. C. T. H. ha entrado en el tratamiento
del asma y de las enfermedades
alérgicas en 1949. De 1949 a 1961
sólo formas extractivas han sido utilizadas.
Han dado lugar a muchos accidentes
alérgicos cuya importancia era debido
a dos factores:
1. Su frecuencia ha sido distintamente
apreciada:
- Cuatro casos de sensibilización para
los 19 enfermos de Traeger, 1950.
- Seis casos sobre 1 13 para Stevensoni.
año 1951.
Siete casos sobre 208 para Brown y
Hollander. 1951.
Un caso sobre 38 para Arbesman,
año 1952.
- Tres casos sobre ·35 para Brodewall,
año 1954.
Diez casos sobre 106 para Andred$
0n. 1955.
Esta frecuencia era tanto más elevada
si se trataba de sujetos con terreno
alérgico. En una serie personal preparada
el 31 de marzo de 1961, sobre 113
enfermos sometidos a una corticoterapia
de larga duración, y recibiendo cada
mes una inyección intramuscular de
A. C. T. H. no purificada retardada, habíamos
observado 45 accidentes alérgicos
(38 por 100 de sujetos tratados). Wolfromm
y Herman (1967) han observado
por otra parte siete accidentes en un
grupo de 19 asmáticos sometidos más
de seis meses a la corticoterapia, luego
privados de cortisona y tratados con
A. C. 'r. H.
2. La naturaleza de estos accidentes
alérgicos iban de la erupción pruriginosa
alrededor del punto de inyección, hasta
choques graves con malestar general,
disnea. dolores abdominales y urticaria
generalizada. Se sabe que accidentes
mortales han sido relatados por Hill y
Swinburn (1952). por Van Ufford (1952),
por Halpern, Jacob, Benaghi y Maquet
( 1961 l. aunque el mecanismo alérgico
de estos accidentes mortales .no sean
siempre ciertos. Muy a menudo una
escalada se producía en la gravedad de
los accidentes: una inyección daba •. por
ejemplo, un prurito localizado o una
urticaria en el punto del pinchazo; efectuada
una nueva inyección, sin tener en
cuenta esta señal de alarma, provocaba
un incidente general.
El mecanismo de estos accidentes
había sido estudiado por nosotros mismos
en 1964 y por muchos autores.
Los di!;olventes utilizados y el origen
animal del extracto no parecían tener
papel. Las impurezas 'completam~nte eliminadas
en el momento de la extracción
y constituyendo hasta el 95 por 100 del
producto según Duchaine ( 1962). jugaban
un papel dominante tal como lo
habían mostrado por cierto Halpern. Jacob,
Benaghi y Macquet (1961).
Rajka ( 1961 l había separado por electroforesis
dos fracciones. la una empobrecida,
la otra enriquecida con inipurezas.
dando regularmente. test positivos
en los enfermos alérgicos al A. C. T. H.
Los re.su"ltados obtenidos ulteriormente
con los A. C. T. H. extractivos altamente
purificados abogan en el •mismo
sentido.
En realidad, todo esto constituye ya
una etapa .. histórica" del problema, porque
desde hace diez años toda una serie
de nuevos hechos hap aparecido:
Preparación de una corticotropina extractiva
altamente purificada, mucho
menos alergizante.
Síntesis en 1961 por Schwyzer y
Sieber de una cadena formada con
los 24 primeros amino-ácidos por los
cuales Bell había demostrado ya en
1956 que era común a todas las
especies animale1t.
Síntesis en 1963 por Schwyzer y
Sieber de la cadena completa de
A. C. T. H. de 39 amino-ácidos de
un peso molecular de 4.567.
ESTRUCTURA
Recordemos la estructura de la cadena
de A. C. T. H. La primera secuen cia
1-24 es común a las diferentes especies
de animales:
EL A. C. T. H. EXT AACTIVO PURIFICADO
ES POCO ALERGIZANTE
En 38 pacien tes. habiendo presentado
un accidente cierto de sensibilización al
A. C. T. H. extractivo antiguo y cuyos test
eran siempre positivos. (hay que recordar
aquí la labilidad de algunas alergias
al A. C. T. H.). 14 preseotaron test negativos
al A. C. T. H. purificado 24 test
positivos a una dilución al 1 por 1 OO.
En una serie de 168 as náticos habiendo
recibido en total 1.267 inyecciones
de A. C. T. H. purificado, seis
presentaron una reacción alérgica segura
(entre ellos dos eran anteriormente
sensibilizados al A. C. T. H. extractivo no
purificado).
51
A . esto hay que añadir un accidente
alérgico mortal ocurrido en un hombre
de setenta y un años y provocado por
una perfusión de A. C. T. H. extractiva
purificada.
En 1966. Panzani ha dado resultados
comparables.
B. N. Halpern y colaboradores (1961)
hablan demostrado que una~corticoestimulina
purificada era de una a cinco
veces menos sensibilizador
A. C. T. H. no purificado.
POLIPEPTIDOS SINTETICOS
En lo que se refiere a los polipáptidos
sintéticos, y particularmente el tetracosapéptido
(1-24 corticotrofina) el estudio
de su alergenicida ha sido conducido
de tres maneras distintas:
'
a} Se pueden considerar pacientes
alérgicos conocidos al A. C. T. H. extractivo
y controlar que presentan siempre
un test positivo a estos A. C. T. H. naturales
y practicar en ellos tests cutáneos,
teniendo en cuenta el hecho, como nos
lo ha demostrado el estudio en sujetos
testigos, de que sólo unas diluciones al
1/100 deben ser utilizadas, para evitar
obtener resultados falsamente positivos.
Así en 58 pacientes alérgicos conocidos
al A. C. T. H .. de los cuales 48 tenían
aún tests positivos al A. C. T. H.,
uno sólo presentó un test positivo al
tetracosapéptido diluido al 1/ 100.
b} En estos mismos sujetos alérgicos
conocidos al A. C. T. H .. la administración
terapéutica de un polipéptido de
slntesis. constituye un segundo criterio
de alergenicidad.
Cuarenta y cuatro de los 58 pacientes
descritos han recibido a título terapéutico
1-24 corticotrofina ordinaria. La dosis
total recibda va dentro de esta serie, de
1 /8 de miligramo a 45 miligramos.
- Treinta y nueve veces la tolerancia ha
sido excelente.
- Cuatro incidentes han sido observa-
52
dos y han oc¡¡sionado el paro del
tratamiento:
- Prurito. y edema de la cara con crisis
de asma.
- Crisis de asma aislada.
- Eritema generalizado.
- Prurito de la cara y de las manos.
Por otra parte, 21 enfermos del mismo
tipo (de IOli cuales 14 pertenecen al
grupo anterior) han sido tratados con
tetracosapéptido retard (dosis total seis
a 13 miligramos) sin ningún incidente.
COMPORTAMIENTO
El estudio del comportamiento de sujetos
con terreno alérgico pero no alérgicos
al A. C. T. K. enfrente de un polipéptido
sintético. constituye un tercer
criterio antigénico.
Así 108 enfermos de este tipo recibieron
1-24 corticotrofina en forma ordinaria
para 21 . y en forma retard para
86.
En 1 O se observaron intolerancias del
modo siguiente: tres veces después de
perfusiones muy repetidas apareció un
acné puntiforme. Cuatro veces desde el
principio de la perfusión apareció calor
generalizado. enrojecimiento de la cara
sin edema ni prurito. En dos de ellos se
intensificó la disnea.
¿Se trata de un fenómeno de histaminoliberación?
Tuvieron fenómenos alérgicos típicos
tres casos: uno con urticaria y disnea
intensa; otro con edema de Quincke y
otro con prurito generalizado.
Observaciones de este tipo han sido
publicadas por Pepys en 1969. Se trataba
de un shock alérgico mortal en un
hombre de setenta y siete años. en el
que dos reacciones previas alérgicas
habían sido poco valoradas.
Los casos nuestros son claramente
alérgicos. En los tres, los tests cutáneos
eran positivos y además las primeras
inyecciones que habían sensibilizado se
toleraron bien.
Es interesante que luego pudieran recibir
sin accidente un A. C. T. H. de síntesis
con 25 aminoácidos. tres de los
cuales eran diferentes al tetracosapépti
do. •.
Este estudio clínico de la alergenicidad
de los polipéptidos de síntesis puede
aproximarse a los trabajos experimentales
que utilizan como antígeno diferentes
segmentos de la cadena del A. C. T. H.
Felber y Aschmft ( 1966) han demostrado
que la beta-1 -39 corticotrofina de
sí.ntesis es tan antigénica como el
A. C. T. H. extractivo purificado; la beta
1 -24 corticotrofina lo es menos. pero
puede entrar en competición con la molécula
entera para fijar anticuerpos antiA.
C. T. H., lo que son incapaces de
hacer las secuencias 1 -1 O y 1 1 -24 aisladas.
CARACTER ANTIGENICO
lmura y Tosaka y Forshmann en 1 967
estudian el carácter antigénico de tres
corticotrofinas extractivas (ovina, humana.
porcina) y de seis cadenas sintéticas
de 17, 19. 26 (tipo humano) y 39 (tipomporcino)
aminoácidos. Si bien la actividad
biológica es idéntica para los
A. C. T. H. extractivos y las cadenas sintéticas
de 24-26 y 39 aminoácidos. decrece
a la mitad para la cadena sintética
de 1 9 aminoácidos. Es nuela para la de
17 aminoácidos y para la secuencia
22-39 (ovina). En cuanto a la actividad
inmunológica e~ equivalente para la cadena
sintética de 26 y 24 aminoácidos,
nula para las cadenas de 19 y 1 7 aminoácidos
y fuerte para la secuencia
22-39
Salvin y Liauw (1967) muestran que
una hipersensibilidad retardada puede
ser inducida por la molécula de 39 aminoácidos
igualmente que por la de 24.
Fragmentando esta última secuencia
parece que sólo el fragmento 1 1-24 es
antigénico y, más particularmente, en su
extremo 1 7-24
Sobresale de estos trabajos experimentales
que el poder inmunógeno de
la molécula de A. C. T. H. de 39 aminoácidos
reside en su parte terminal 25-39
y que si el poder inmunógeno de . la
secuencia beta 1 -24 está reducido en
relación a la molécula entera el que
queda se debe a la fra cción 17-24.
Es claro que los anticuerpos puestos
en evidencia por trabajos experimentales
no son reaginas; pero aclaran el problema
clínico.
IODO V CONTRASTES
RADIOLOGICOS
Doctor José Pablo García
Echeverría
Los accidentes grave.s producidos por
el uso del iodo por vía intravenosa ,
cuando se emplea para radiografías con
contraste. son de una frecuencia porcentualmente
baja. Sin embargo, su necesidad
como medio diagnóstico tan extendido
hace que el número absoluto
de los mismos sea alto.
El mecanismo patogénico sigue sin
estar esclarecido. Hay casos en los que
puede ser interpretada la acción de ipdo
respondiendo a lo que es un hapteno.
Pero en la gran mayoría de los casos
nos quedamos sin poder atribuir los accidentes
a ~na acción patogénica satisfactoriamente
convincente. ·
Las clasificaciones de los •accidentes
en alérgicos y no alérgicos, así como las
que lo hacen de acuerdo con su gravedad.
no esclarecen al clínico sus dudas.
MEDIOS
En cuanto a los medios que pueden
prevenir dichos accidentes, es de lamentar
que ni siquiera empíricamente contemos
con ninguno eficaz. Las pruebas
ocular. oral y dérmica no tienen valor
para indicar o contraindicar una urografla.
·
La anamnesia. familiar o individual,
puede -cuando es fuertemente positiva-
presumir un mayor riesgo.
53
La prueba de Swich (un centímetro
cúbico de contraste previo intravenoso)
es la más veraz. al tiempo que la más
peligrosa. sin ofrecer. cuando sea negativa.
una prueba de innocuidad.
En conclusión. se impone una vez
más el criterio clínico de admitir nuestra
ignorancia y hacer un buen y lógico uso
de lo que conocemos.
El diagnóstico urológico y colestigráfico
con contrastes iodado$ sigue pagando
su tributo, sin que en .la actualidad se
vea un camino que nos haga pensar en
una reducción de estos accidentes.
E 1 método de la provocación progresiva
controlada de Mathov. basada en la
detección de los signos iniciales de un
posible colapso circulatorio. puede considerarse
como una aportación positiva.
aunque su complejidad y tiempo que
exige para su realización hace que sea
difícilmente aplicable a una práctica sistemática.
ALERGIA A ANALGESICOS
DEL GRUPO PIRAZOLONICO
Doctor A. R. Domínguez
Lázaro
Las pirazolonas son compuestos químicos
heterocíclicos nitrogenados. cuyo
nombre genérico engloba a la antipirina.
aminopirina. fenilbutazonas y oxifenbutazona.
Sus acciones terapéuticas son fundamental
11ente analgésicas. antipiréticas
y antiinflamatorias.
La frecuencia con que originan reacciones
alérgicas no parece importante
dentro del contexto general de las reacciones
alérgicas medicamentosas. Sin
embargo, la gran frecuencia de uso en
terapéutica hace que deban ser consideradas
como un sensibilizante importan
te. En nuestra casuística, de 305
casos de sensibilizaciones medicamentosas,
44 casos eran producidos por pira
·zolonas. lo que supone un 14.4 por
100.
54•
Los cuadros clínicos en que se manifestaban
las sensibilizaciones citadas
eran las siguientes:
SENSIBILIZACION A PIRAZOLONAS
Y SUS DERIVADOS
Urticaria y edema angioneurótico 30
Shock anafiláctico 5
Erupciones fijas 4
Eritema bulloso 2
Eritema simple 2
Necrólisis tóxica epidérmica 1
Se ha señalado la aparición de otros
cuadros clínicos por sensibilización a
estos preparados como: eritema multiforme.
asma bronquial, dermitis exfoliativa
y especialmente cuadros hemáticos
como agronulocitosis. trombocitopenia,
leucopenias y anemia hemolítica. a veces
de caracteres muy graves.
DIAGNOSTl '::O DE SENSIBILIZACION
Menos frecuen·tes. durante el tratamiento
con pirazolonas. son las hepatitis,
necrosis tubular y cortical, síndromes
nefrósicos y la aparición de ulcus gastroduoden
al y trombosis, reacciones.
estas últimas. verosímilmente no alérgicas.
por lo que deben considerarse como
reacciones adversas. El diagnóstico de la
sensibilización a estos preparados se
basa en una historia clínica detenida y
la práctica de los tests cutáneos pertinentes.
cuya indicación debe basarse en
el tipo de hipersensibilidad que presumiblemente
condiciona el cuadro cutáneo
(tests de tipo inmediato para investigación
de reaginas) o de tipo tardío (para
investigar hipersensibilidad celular). Las
técnicas de laboratorio para investigar
anticuerpos de tipo precipitante o aglutinante
(tipo lgG) puede utilizarse en los
casos en que se sospecha esta posibilidad.
Las pruebas de supresión y porovación
pueden ser de gran ayuda. pero
deben realizarse con precauciones estas
últimas. por el peligro que encierran.
ALERGIA A LA MEDICACION
TO PICA
Doctores Calap Calatayud y
Marqués Llagaría
a) Alergia por sustancias activas de la
medicación tópica, y b) Alergia a sustancias
no activas de la medicación tópica
(excipientes, conservadores, estabilizadores
y blanqueadores).
A la luz de los casos de alergia a la
medicación tópica que hemos recogido
de la literatura médica mundial, dividimos
nuestro trabajo en dos partes:
Realizamos a continuación un cuadro
con las sustancias de la medicación tópica
a las que se ha encontrado una
alergia de contacto, con las concentraciones
y vehiculos, aceptados como óptimos.
para realizar pruebas epicutáneas.
1) ALERGIA POR SUSTANCIAS ACTIVAS.-TEST EPICUTANEO
Sustancia
1. ANESTESICOS:
Aneatealna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hidrato de cloral . . . . . . . .. . . . . .. . ..
Novocaina .......................... .
2. ANTIBIOTICOS:
Concentración
por 100
5
10
2
Bacltraclna . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . .. . . . . .. . . .. 5
Cloramfenicol .. . . . . .. . . .. .. . . .. .. . . .. .. . .. . 1
DI hidro-Estreptomicina . .. .. . . . . . . . .. . 5
Estreptomicina . . . . . . . . . . . . 5
Espiramicina {sulfato de) .. .. . . . . . .. ... 10
Framicetina. .. . .. ... . .. ... .. . . .. .. . ... 20
Neomicina .. . . . . . .. .. . .. . . . . . .. .. . . .. . . . 20
Penicilina ................................ 100.000 U/e.e.
Kanamicina... .. . . .. . .. . .. .. . .. . .. . . .. . . . . . . 5
Xantomicina. .. . .. . . . . . . .. . .. . . .. . . . . .. . . . 1
3. ANTIMICOTICOS:
Butilamlda de 4-cloro-2-hidroxibenzoico ...
Dioxifenll hexano {hexilresorcina) . . . . . . . ..
Dlbenzotión .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. .
Dlfenll metano (derivados del) (v. g.: diclor)
Fenil mercurio (sales de) (v. g.: borato) ......
Oxiquinoleina (der'ívados de) (v. g.: 7-yodo-
5-clor-8-oxiquinoleina) . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Aesorcina ...... .. . ...... ................. .
Triacetin {acetato de glicerina) .......... ... ..
Undecllenato potásico .. . .. . .. . . .. .. . .. . . ..
4. ANTIPERSPIRANTES:
Formaldehido ........ .
5
0,5
1
0,5
0,1
2
2
5
2
2
Vehlculo
Eucerina
Agua
Agua
Eucerina
Eucerina
Eucerina
Eucerina
Agua
Vaselina
Vaselina
Agua
Vaselina
Eucerina
Eucerina
Eucerina
Acetona
Eucerina
Eucerina
Eucerlna
Agua
Alcohol
Eucerlna
Agua
55
56
5. ANTIPRURIGINOSOS:
Crotonil-n-etil-o-toluidine ....
6. ANTIHISTAMINICOS:
Antistina (hidrato de 2-fenil-benzil-amino-etllimidacolina)
.. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . .. . ..
Fenergán (clorhidrato de dimettl-'amino-2-metil-
2-etil-fenotlacina (prometacina) . . . . ..
Piribenzamina .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. . .. .
7. ANTiSEPTICOS:
Alcohol ... ... ... . .. ... ... . ..
Bitional (2,2-tlo-bis-4,6-diclorfenol) . . . . ..
Cobre (sulfato de) ... ......... · ...... .. .
Oiyodohidroxipropano . .. .. . .. . .. . . .. . ..
Eosina ............ .... .. ............ : ..
e:ucaliptus (aceite de) ... . .. .. . . ..
Fenol ... ....... .............. . ..
Hexaclorofeno . .. . .. . . :. . . . .. . . ..
Tetraclorsalicilamicida .. . ..·. . .. . ..
Timol ... ... .. ....... ........... .
Yodo (tintura de) ...... ...... ............ .. .
8. BALSAMOS:
Bálsamo del Perú
. 9. CORTl<;;OSTEROlDES:
Hldrocórtisona (acetato de) .. . .. . ... ... .
Triamcinofona ·cacetónido de) ... ... ..... .
10. DEPIGMENTANTES:
5
5
1
0,5
Puro
1
0,5
1
50
1
5
1
O,S
1
Puro
25
Eucerlna
Eucerlna
Eucerlna
Vaselina
Vaselina
Vaselina
Alcohol etillco
Agua
Aceite de olive
Agua
Vaselina
Alcohol
Alcohol etillco
Test abierto
Vaselina o eucertna
Agua
Alcohol etílico
Hidroquino_n;t. (~ttlf. .. m.ooobencíll-co de) . .; ..... , _ , • . L. .. __ , Ak:ohol etílico
11. HORMONAS SEXUALES:
Oietiletilbestrol ...
12. INSECTICIDAS:
Bencilelcohol ... ... ............ ............
13. REDUCTORES:
Alquitrán de hulla . .. . . . .. . .. . .. . . ..
Alquitrán de madera . .. .. . .. . .. . . ..
1
10
5
Puro
Alcohol
Alcohol
Petrolatum
14. SULFAMIDAS:
Marfanil (4-amlnometil-benzosulfonamida)
Sulfanilamlda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
VITAMINAS:
Vitamina A (tiamina o aneurina) ...
10
5
10
Eucerlna
Vaselina
Agua
11) ALERG.IA A SUSTANCIAS NO ACTIVAS.-TEST EPI CUT ANEO
Suetancla
1. BASES (excipientes):
Concentración
por 100
Eucerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pura
Lanolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pura
Vehlculo
Monoesterato de glicerina .................. A saturación En parafina· liquida
SER
1
LYS
11
LYS
21
Polletilengllcol (Carbowax) . . . . . . . . . . . . . . . Puro
2. CONSERVADORES: .
Benjul ... ... ... ... ... . .. ... ... ... _
Esteres del ácido p-hidroxibenzoico (metilicoetílico,
propílico) Parabens ..........•.
Mertiolate (timerosal) . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Disulfuro de tetramettl-ditio-carbamoilo . ..
3. ESTABILIZADORES, BLANQUEADORES:
Etilendiamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Trietanolamina '... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Peróxido de benzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
TYR SER MET GLU HIS
2 3 4 5 6
PRO VAL GLY LYS LYS
12 13 14 15 16
VAL TYR PRO
22 23 24
10
2
Puro
2
0,5
10
5
PHE
7
ARG
17
Alcohol etílico
Alcohol etllico
Eucerlna
Agua
Agua
Vaselina
ARG TRY
8 9
ARG PRO
18 19
La segunda secuencia, 25-32, es variable según las especies animales:
Cerdo ..... ASP GLY ALA GLU ASP GLUTA LEU
Cordero .... ALA GLY GLY ASP ASP GLU ALA
Buey .... .. ASP GLY GLU ALA GLU ASP SER
Hombre .... ASP ALA GLY GLU ASP GLUTA SER
25 26 '27 28 i9 30 31
La última secuencia, en fin, 33-39, es común a todas las especies animales:
GLU ALA PHE PRO LEU GLU PHE
33 34 35 36 37 38 39
GLY
10
VAL
20
ALA
SF.R
ALA
ALA
32
57
· CONCLUSION
Queremos terminar subrayando la necesidad
de que la industria farmacéutica
sea consciente de la posibilidad que
existe de que muchos enfermos con
dermatosis crónicas. tratados con un
sin fin de pomadas. pueden sensibilizarse
a los excipientes. conservadores, estabilizadores,
etcétera, de las medicaciones
tópicas, creando, cuando esto se desconoce.
dermitis casi intratables. Hemos
revisado una publicación ( 1) que recoge
gran número de preparados de la industria
farmacéutica nacional: de 358 preparados
dermatológicos (tópicos) descritos,
no llega al 2 por 100 los que
indican en su fórmula la base o conservador.
Nos encontramos, pues, así con lo
que. sin exageraciones, denominan
Klaschka y Beirsdorf (2) "Crux Medicorum",
es decir, la alergia a sustancias no
declaradas en las fórmulas.
Quisiéramos que, como conclusión eficiente
de nuestro trabajo, al celebrarse
el próximo 11 Simposio Nacional de
Alergia a Medicamentos. se pudiera señalar
que el númerq de medicamentos
tópicos de farmacia completa ha aumentado
considerablemente, comparado
con los descritos en 1971. Esoeramos
la colaboración y comprensión de toda
la industria farmacéutica nacional.
ALERGIA A VITAMINA B
V EXTRACTOS HEPATICOS
Doctor López Hueso
La sensibilidad a la vitamina B es
típicamente anafiláctica; por tanto, con
relativa facilidad se obtienen pruebas
cutáneas' y mucosas positivas que indi-
( n "Indice mensual de especialidades farmacéuticas
INTEACOM" 13, nov. 70. J. G. Peri Ed.
Madrid, 1970. '
(2) Klaschka. F, y H. U. Beirsdorf: "Crux medicorum
Allergie gegen nicht deklarierte Salbenkonservatien".
Munch. Med. Wschr .. 107.: 185 (1965)
58
can la intervención de un mecanismo
reagínico. Los trabajos de Laws. Eisenstadt.
Sharon y Sahavi demuestran la
realidad de dicho mecanismo obteniendo
pruebas positivas en sus pacientes.
En 1946, Reingold y Webb comunicaron
el primer caso de muerte provocado
por la inyección intravenosa de tiamina;
la autopsia reveló dilatación de la aurícula
derecha, hiperemia de los órganos
abdominales, por ingurgitación de las
venas. y enfisema pulmonar con rotura
de los séptum. Casos de urticarias. artralgias,
colapsos, han sido de::critos por
Schiff y Laws.
CASUISTICA
En nuestra casuística privada hemos
recogido 50 casos de alergia a la vitamina
B 1. Generalmente. ·el cuadro clínico
suele desencadenarse al administrar
la droga por vía parenteral. pudiendo,
gran número de los pacientes. tomarla
por vía oral sin manifestaciones de hipersensibi.
lidad. lo que nos induce a pensar
en la intervención de un mecanismo
"tipo hapteno". Sin embargo, un reducido
número de pacientes no toleran tampoco
la vitamina por vía oral, presentando
manifestaciones de tipó general
mucho menos dramáticas. pero evidentes.
que cuando se ha administrado por
vía parenteral.
La sintomatología es muy dispar, pero.
por lo general. es de tipo agudo y se
presenta en pocos segundos. e incluso.
a veces. antes de terminar de inyectar
todo el preparado. El paciente suele
presentar palidez cutánea y· sudoración
fría, opresión torácica y decadencia.
Acto seguido puede tener una pérdida
de conocimiento, el pulso se hace taquicárdico
y blando, la tensión arterial casi
imperceptible y el pacier e puede morir
en pocos minutos con un cuadro de
colapso agudo.
En ocasiones la sintomatología no es
de presentación inmediata, pudiendo
hacer su aparición urticarias. tos de tipo
laríngeo. lagrimeo, crisis de asma, fiebre,
artralgia. etcétera.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia más probable del
proceso reside en el choque antígeno
anticuerpo a nivel de los endotelios vasculares.
el tejido intersticial y, en especial,
los mastocitos de los tejidos y la
sangre. Este choque antígeno-anticuerpo
activaría múltiples sistemas enzimáticos
que. a su vez. liberan en los tejidos y
torrente circuratorio grandes cantidades
de sustancias (bradiquinina. histamina.
serotonina) y que tienen una propiedad
en común, su potente acción como vr. sodilatadores.
De nuestros 50 pacientes estudiados.
el 80 por 100 eran mujeres. Sólo en 16
de .ellos hemos encontrado alergia de
tipo reagínico con escarificaciones fuertemente
positivas y trans 11isión pasiva.
En 19 casos hubo crisis de asma tras la
administración de la droga. Veinte casos
presentaron urticaria y fuerte prurito.
Ocho casos con pérdida de conciencia
asociada a otra sintomatología. En 19
de ellos se presentó edema angioneurótico
En 1 O casos. fuerte jaqueca junto
a otros síntomas. Un caso terminó con
la muerte en pocos minutos por colapso
irrecuperable.
En los 16 casos en que hemos podido
comprobar la existencia de un mecanismo
reagínico hemos demostrado la
alergia a otras drogas. conjuntamente.
obteniendo escarificaciones positivas a
penicilina. meprobamato. aspirina, pirazolonas.
etcétera.
PROFILAXIS DE LA ALERGIA
POR MEDICAMENTOS
Doctor L. Calvo Fernández
La actitud profiláctica. siempre importante
en Medicina. lo es mucho más.
cuando el problema clínico que s~ nos
plantea - como acontece con la alergia
a medicamentos- no nos brinda posibilidad
·es curativas brillantes.
Por otra parte. la trascendencia de
establecer una sistematización profiláctica
eficaz se hace cada día más acuciante,
dado el inquietante incremento
con que la sensibilización espontánea o
yatrogénica a medicamentos se hace
patente en la práctica clínica.
CONSEJOS PRACTICOS
En este aspecto consideramos interesante
destacar:
1. Antes de prescribir un medicamento
debe investigarse la existencia de
reacciones adversas a él o a cualquier
otro emparentado químicamente.
2. Los fármacos potencialmente peligrosos
(an.tibióticos. sulfamídicos. drogas.
pertenecientes al llamado grupo de
" la para" . etcétera) deben ser sistemáticamente
evitados. a menos que su
indicación terapéutica sea rigurosa y
estricta y no exista posibilidad de sustitución.
3. Se extremará la prudencia en sujetos
afectos de " personalidad o carga
familiar" alérgica.
4 . Es aconsejable siempre. y mucho
más si nos enfrentamos con un paciente
alérgico. elegir la vía oral de administración,
menos sujeta a peligros de suscitar
choques graves. La medicación indebidamente
prolongada. reiter;;1da intermitentemente
o administrada en dosis de
sobrecarga .. acrecienta peligrosamente
los riesgos de inducir sensibilizaciones
yatrogénicas.
5. Al tratar a un paciente con antibióticos
o quimioterápicos es preferible
manejar un preparado de fórmula simple.
esto es. no asociado a otros análogos.
ya que las posibilidades de provocar
sensibilización ulterior son mayores
si el sujeto contacta con varias drogas
a la vez.
6. Es conveniente administrar dosis
iniciales mínimas de " tanteo", y mantener
bajo vigilancia al sujeto durante
vP.inte a treinta minutos. y en casos
dudosos efectuar un tratamiento de " co-
59
bertura" con corticoides. antihistamíni_
cos y adrenérgicos.
7. Son siempre muy úti les en el
aspecto profiláctico la práctica de la
inmunización activa frente a sustancias
séricas (menos importante desde que
poseemos la posibilidad de manejar. por
ejemplo, antitoxina humana antitetánica
hiperinmune). las pruebas de "detección"
y los inteñtos de desensibilización
específica. pero no se puede confiar
mucho en ellas y su práctica requiere
una dedicación personal y un equipo
técnico no siempre asequible para el
médico general.
8. Es obligado instruir someramente
al paciente alérgico respecto a la posibilidad
de presentación de "reacciones
cruzadas". especialmente en los hipersensibles
a sustancias integrantes del
grupo de "la para ". Una medida importante
en los pacientes altamente alérgicos
es el consejo de que se provean de
una medalla en la que conste. bien visible.
el medicamento responsable de su
sensibilización. así como su reseña en el
carné de identidad; en este aspecto, que
podríamos calificar de social. de la profilaxis.
estimamos que las autoridades
sanitarias españolas. y desde aquí lo
promulgamos. debieran tratar de organizar
oficialmente un departamento análogo
a los que se hallan ya en funcionamiento
en otros países. cuya misión es
asesorar a médicos y pacientes en la
mejor resolución y prevención de estos
casos de alergia a medicamentos. cada
día más numerosos.
TRATAMIENTO DE LOS
ACCIDENTES ALERGICOS
POR MEDICAMENTOS
Profesor López-Botet
Divide el tratamiento en específico e
inespecífico. Las reacciones alérgicas
tipos 111 y IV tienen como única terapéutica
los corticoides. En las reaccio-
60
nes tipo 1 hay que enfrentarse con el
shock anafiláctico. con paradas cardiacas.
con paradas respiratorias. edemas
de glotis. edema pulmonar, exantemas
agudos y edemas angioneuróticos.
Insiste en la eficacia inapreciable de
la adrenalina. en los primeros momentos.
subcutánea y .a dosis pequeñas y er
inyección lenta. incluso endovenosa. Si
el cuadro se prolonga y el shock no
cediera. debe sustituirse por estimulantes
del simpático.
Debe perfundirse con suero abundante.
evitando incluir soluciones de dextrán
que son histaminoliberadoras.
Los glucocorticoides ~on inapreciables
a dosis muy altas hasta un gramo de
prednisona y 50 miligramos de betametasona
o ó - el shock en 'º que a permeabilidad capilar y lesiones locales se refiere. pero no impiden la presentación del mismo. Los antihistamínicos son muy eficaces. fijándose a los receptores celulares de la histamina y bloqueándolos para ésta; sin embargo. no impiden la presentación del shock totalmente. Debe complementarse esta terapéutica con respiración boca a boca, masaje cardiaco y traqueotomía cuando sea -ne cesario. No debe olvidarse el retardar la absorción del medicamento agresor inyectando adrenalina local en el sitio de la inyección. o poniendo un garrote cuando resulte posible. La hiposensibilización puede hacerse con inyecciones progresivamente crecientes del fármaco. cuando sea necesario. pero es preferible dar al paciente un documento que especifique medicamentos que tolera y aquellos que no ANTIBIOTICOS DE MOLECULA PEQUEÑA Profesor Antonio Gallego Por ausencia de su autor. profesor Antonio Gallego. la presente conferencia fue leída por el doctor Antonio Rodríguez. Expone los resultados de una serie de antibióticos de molécula pequeña. muy prometedores por su escasa actividad sensibilizante. Se trata de derivados del ácido epoxifosfónico. uno de los cuales. la fosfoneomicina. se encuentra ya muy adelantado en su estudio farmacológico. REACCIONES ALERGICAS POR HAPTENIZACION DEL MEDICAMENTO CON UNA PROTEINA Profesor Jorge Tamarit El profesor Tamarit examinó las posibilidades de formación de un enlace covalente entre la molécula de penicilina y la proteína. a) Unión directa con un grupo NH2 de la lisina. b) lsomerización de la penicilina en ácido benzilpenicilénico y combinación con la proteína por un puente disulfuro. c) Transformación del ácido benzilpenicilénico y unión con un NH2 terminal de lisina. En este modo de combinación se forman los dos isómeros espaciales posibles. d) Formación de ácido benzilpenaná ldi co y formación de un disulfuro mixto con una molécula proteica. e) For-· mación de penicilamina y penicilinaldehido, formando la primera un disulfuro mixto con la proteína. A cada una de las cinco formas de unión covalente debe corresponder un anticuerpo diferente. ANTICUERPOS Estudió a continuación el problema de la diversidad de anticuerpos producidos en respuesta a un antígeno y explicó la variedad de anticuerpos a través de varios hechos: 1.0 Diversidad de combinaciones hapteno-proteína de tipo covalente. 2 .0 Diversidad de' uniones físico-químicas de tipo hidrófobo en el sentido de Schraga entre los grupos laterales hidrofóbicos de haptenos y proteína. 3.0 Variaciones en los anticuerpos formados por el organis no en distintas fases del proceso de inmunización. 4.0 Influencia del tipo genético en los anticuerpos producidos según los alelos lnv. (cadenas ligeras) y Gm (cadenas pesadas). En el caso de la alergia penicilínica, la diversidad de anticuerpos puede demostrarse por la aglutinación de hematles de grupo O. sensibilizados pasivamente. A continuación resumió los resultados de Weck sobre la manera de combinarse el antígeno y el hapteno con su anticuerpo ~specifico y las distintas formas espaciales que se descubren con el microscopio electróni.co. Estas distintas posibilidades de combinación se relacionan con la cantidad de antígeno necesario para desencadenar la respuesta anafiláctica y que para esto es necesario que el antígeno sea divalente o polivalente. La alergia en el grupo hapténico BPO ha demostrado que el antígeno BPO. lisina monovalente, no desencadena fenómenos anafilácticos. sino que inhibe los que normalmente produce un hapteno polivalente, y aquí puede encontrarse una aplicación práctica para prevenir reacciones. CONCLUSIONES FUNDAMENTALES DEL SIMPOSIO 1.º En la sensibilización a drogas jue~an tres factores fundamentales: uno, genético; otro, la estructura química del fármaco, y un tercero. muy importante porql¡e podemos facilitarlo o evitarlo. es la haptenización del medicamento por combinación con una proteína. 2.0 Si bien todo medicamento puede 61 ser sensibilizador. en el momento actual las sensibilizaciones más frecuentes. son las de antibióticos, pirazolonas, aspirina, anestésicos locales y complejos B. 3.0 La frecuencia creciente de sensibilizaciones y la gravedad de los accidentes consecutivos a las mismas, exigen una atención profiláctica de médicos, industria farmacéutica y, muy especial-· mente, de la Dirección General de Sanidad. 4.0 Los consejos fundamentales que reflejan la unánime opinión de miembros y asistentes al Simposio son los siguientes: a) La vía oral debe ser de uso preferente en la administración de antibióticos, complejos vitamínicos B y pirazolonas. b) Todo enfermo que haya sufrido 62 una r~acción alérgica por medicamentos debe tener y usar tan sólo su jeringuilla personal y someterla a un lavado repetido e insistente cada vez. c) Deben considerarse altamente sospechosos de actuar como sensibilizadores los antibióticos en cuyo solvente se incluyen proteínéls o sustancias irri~ tantes que puedan provocar, al inyectarlas, una exudación local. En ambos casos se facilita . la haptenización. d) Antihistamínicos y corticoides son una terapéutica muy eficaz. a condición de inyectarse inmediatamente del shock y a grandes dosis, pero no se debe confiar en ellos como terapéutica nreventiva totalmente se9iJra. e) El primer medicamento a inyectar, y más necesario al desencadenarse un shock por medicamentos, es la adrenalina.
