Moderador: Doctor R. Navarro Gutiérrez• (Madrid).

Componentes: Doctores Ayerbe Vallés. Guallar Segarra,

Guerra Fébregas, Lahoz Navarro, Ollero de la Rosa.

Asistentes voluntarios: Doctores Daza Martfnez, Duplé

Abada!, Garcla Baquefo, G6mez y G6mez, Iglesias G6mez,

L6pez Merino, Ruiz de Andrés, Sénchez Revilla.

DOCTOR NAVARRO GUTIERREZ

Desde que Von Bergmann introdujo en

la clínica médica los conceptos de patología

funcional y más tarde Von Weizsaecker

dio la importancia debida a la patología

psicosomática, el viejo concepto aristotélico

de que el órgano trasluce la función y las

investigaciones en el renacimiento de Harvey

y Descartes han llevado a la modernización

de los conocimientos sobre el íntimo

acoplamiento de la estructura y la función

hasta puntos tan exquisitos, por lo que a

la Neumología se refiere, como los trabajos

de Weibel y Gómez en la morfometría y los

de Cournand, Comroe, Mead, Sadoul, etcétera,

en la fisiopatologla de la respiración.

De tal modo, que el clinico interesado por

los problemas del aparato respiratorio se

encuentra hoy día ante un panorama tan

extenso, a la vez que tan contradictorio,

que corre peligro de perder su norte.

Esta mesa redonda tiene la virtud de ser

informal. No representa una ponencia, ni

una tesis, ni el estudio de un problema

localizado sobre la estructura o la fu"ción

• Director d el Hospital-Sanatorio de Valdelatas.

Madrid.

broncopulmonar. Es todo el problema del

enunciado, vastísimo conjunto de problemas

parciales, en que podemos, con toda

libertad, someter a discusión. Y sería mi

deseo que ust.edes tuvieran paciencia para

escucharme unos minutos acerca de lo que

yo pienso que debe ser el encaje del tema

antes de entrar en el fondo de la discusión.

Hay opiniones para todos los gustos,

desde los que conceden escasísima importancia

a la exploración funcional. hasta los

que forman minúsculos clubs, un tanto

esotéricos, para estudiar sus problemas

parciales. Y esto da pie a mi primera pregunta:

Desde el punto de vista clínico, ¿la

exploración funcional del aparato respiratorio

debe considerarse una parte fundamental

para establecer los juicios diagnósticos,

pronósticos i¡ las indicaciones terapéuticas?

A mi juicio, si. Es más, desaparecida la

Tisiología como especialidad médica por el

vaciamiento de su contenido doctrinal, la

Neumología para poder considerarse una

especialidad m'édica tiene que basarse en

los medios auxiliares que requieren técnicas

e instrumentación. Decia don Antonio Garcia

Tapia, catedrático que fue de Otorrinolaringología

en la Facultad de Medicina de

Madrid, que su especialidad lo era y había

11

surgido desglosada de la Cirugía general

por las necesidades apuntadas de técnicas

e instrumentación. Así considero yo que la

Neumología es una especialidad médica

con pleno derecho por separarse de la

Medicina interna a base de las técnicas

especiales que necesita para sus diagnósticos

y sus tratamientos: broncoscopia, mediastinoscopia,

espirometría, broncoespirometría,

neumotacografía, pletismografía,

determinación de gases en sanQre, y de

gases en sangre, medición de la difusión,

isótopos radiactivos, angioneumografía,

biopsia, etcétera.

Ahora bien: si esta es la razón del establecimiento

de una especialidad, ¿por qué

la Endocrinología, la Nefrología, la Gastropatología

no se han desmembrado totalmente

de la Patología médica? Lo han

hecho en cuanto a su vertiente quirúrgica

por las razones apuntadas, pero su necesidad

de técnicas especiales en el aspecto

médico no justifica su desmembramiento.

Ni el aclaramiento de la inulina para estudiar

la función glomerular del riñón, ni la

prueba dexametasona o de la metopirona

para conocer la función del lóbulo anterior

de la hipófisis, ni el estudio de la acidez

libre o combinada del jugo gástrico representan

técnicas e instrumentación que justifiquen

la constitución de una especialidad

independiente.

En cambio, la Neumología necesita un

bagaje de técnicas e instrumentación que

justifican su constitución en especialidad,

y al mismo tiempo ese bagaje, un tanto

complicado y distante del clínico, hace a

este frío respecto a los beneficios que de

aquéllas puede recibir. Pienso, no obstante,

que el clfnico debe acostumbrarse al uso

de técnicas e instrumentos, así como a

valorar los datos que pueden suministrarle.

Examinemos las razones por las que la

fisiopatología respiratoria y sus técnicas

están todavía lejos del quehacer de la clínica

diaria. Estimo que el núcleo de la

cuestión se basa en tres puntos fundamentales:

a) Lo que la clínica puede recibir de la

instrumentación y técnicas fisiopatólógicas

está todavía· provisto de una gran indeterminación.

Indeterminación en parte debida,

a que el pulmón es un órgano de grandes

reservas y su función sólo se altera con

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grandes daños, lo que hace que su apoyo

a un diagnóstico precoz y una aproximación

terapéutica esté todavía lejos de las apetencias

del clínico en su labor a la cabecera

de la cama del enfermo ..

b) El tratamiento estadístico y el cálculo

de probabilidades aplicado a los datos

obtenidos en las exploraciones funcionales

están todavía lejos de poder servir un cuerpo

de doctrina eficiente. No obstante, los

normogramas, gráficas de distribución,

ecuaciones de regresión, histogramas y las

técnicas generales de la estadística biológica

comienzan a dar resultados fructíferos, como

muestran los cuadros de la C. E. C. A. para

los valores de la espirometría y los cuadros

de la Universidad de Leeds para la determinación

de la oxigenación sanguínea.

e) Los conocimientos necesarios para

sacarles fruto a las exploraciones funcionales

requieren un esfuerzo grande de reciclaje

en el caso de clínicos maduros y un

esfuerzo grande de preparación técnica en

los jóvenes.

Pero, a pesar de todo ello, la exploración

funcional es necesaria para el enjuiciamiento

diagnóstico correcto y para las propuestas

terapéuticas con una base cientifica

eficiente. Por todo ello creo que sería conveniente

establecer una gradación de conocimientos

y de situaciones que permitiesen,

por un lado, que el progreso científico no

se detuviese, y por otro, que el clínico

recibiese la mayor ayuda en su labor.

Como .es de todos sabido, la función

respiratoria "ultima ratio" es oxigenar la

sangre venosa que llega al pulmón. Esto

comporta unas vías permeables que transportan

el gas, una membrana que permite

la difusión de los gases y una circulación

que arrastra -gracias, fundamentalmente, a

un pigmento especial- el oxígeno. Cada

una de estas etapas tiene sus problemas

especiales.

Las vías aéreas transportan el gas. En

parte son rígidas y en parte flexibles, y

ambas partes están sometidas a las diferencias

de presión entre la atmósfera y el

aire alveolar, que es lo que origina la corriente

aérea, y a la presión endotorácica

debida al vacío pleural, que es la que regula

su permeabilidad. Para que funcione

normalmente es. necesario· que la caja to~

rácica se mueva, y ese movimiento hace

entrar en juego dos factores: la actividad

de la musculatura torácica y la elasticidad

del pulmón y de los tejidos de la pared. Todo

esto obliga a que el fisiopatólogo distinga

tres campos de trabajo: el estudio de las

vías (su calibre, su permeabilidad), el estudio

de la corriente aérea en sus características

aerodinámicas (enumotacografía) y el

estudio de la elasticidad de los órganos

(compliancia, elastancia, viscancia). Aquí

hay ya técnicas definidas y resultados claros:

curva espirográfica y su análisis, curva

enumotacográfica y sus análisis, ovillo trazado

por el "compliance test" o el pletisrilógrafo.

Y más sencillamente el uso del

medidor del flujo máximo de Wrigh y de la

jeringa gigante de Bendixen.

Cuando el aire que llega del exterior se

mezcla con el que ya existe en el seno del

pulmón, se nos plantea el aspecto ventilatorio

de la respiración. Parte del aire se

queda en las vías -es el espacio muerto

anatómico- y parte se mezcla con el ya

existente para formar el aire alveolar. De

que esta mezcla se haga de una u otra

manera depende que fa ventilación sea

eficiente o no. Y aquí surge otro campo de

exploración -el del estudio de la mezcla de

gases- que realizan aparatos y técnicas

especiales. Del acoplamiento adecuado del

aire ingresado y de la circulación capilar en

los alvéolos (cuatro litros de aire/cinco litros

de sangre) surge un índice (8) capital

para conocer las condiciones de la ventilación

y para interpretar lo que se llama

espacio muerto fisiológico, que no es una

dimensión, sino un concepto: el aire que se

pierde en ventilar zonas que no tienen

buena circu !ación.

Transformado el aire inspirado en aire

alveolar, se acerca a la membrana difusoria,

y en virtud de la ley de Henry se realiza el

'intercambio de gases a través de surfactante

pulmonar y de la membrana alveolocapilar.

Técnicas y aparatos especiales permiten

calibrar la importancia de este fenómeno

y valorarlo, tanto en estado fisiológico,

como de enfermet:lad. Es éste uno de los

aspectos más importantes de la función

pulmonar y también uno de los más complicados

desde el punto de vista de las

técnicas exploratorias.

La sangre y el aire alveolar recambian

sus gases: el aire alveolar cede 02 a la

presión de 100 mm Hg., que suele ser la

que reina en el alveolo y satura la hemoglobina

reducida de la sangre venosa capilar.

Esta, a su vez, cede C02 a la tensión

de 46 mmHg. que suele reinar en su ambiente.

Como el C02 difunde 20 veces más

rápidamente que el 02 el equilibrio de

gases, se realiza en el corto tiempo que

dura el paso de la sangre por la red capi lar

(tres a siete segundos). Estos fenómenos,

con sus implicaciones sobre el equilibrio

ácido-base y el metabolismo de los tejidos

del organismo, se estudian hoy día con

equipos de aparatos que suministran con

rapidez pH, P02y PC02. de tal manera que

esos datos, unidos al conocimiento de la

hemoglobina, permiten, con el auxilio de

nomogramas especiales y cuadros como los

de la Universidad de Leed, ya citados. conocer

la intimidad de muchos fenómenos

realizados en el seno del metabolismo celular.

Esta visión panorámica de lo que los

conocimientos y técnicas exploratorias funcionales

pueden suministrar al clínico permite

que éste deba comprender que el

estudio de sus pacientes no será nunca

correcto si no está en posesión de esos

datos; y tanto más cuanto que el clínico

debe pensar que los problemas más importantes

no se le presentan cuando se trata

de hacer un diagnóstico y poner un tratamiento

en una enfermedad estabilizada, en

lo que podríamos llamar la vida normal de

la clínica, sino que las situaciones de emergencia

son las que le exigen tener en la

mano el máximo posible de datos. Piénsese

en el clínico, el aoestesista o el cirujano

que tienen que decidir de la operabilidad en

circunstancias críticas, de un "pulmón mojado"

(el " wet lung" de los anglosajones),

e.s decir, de un bronquítico crónico o enfisematoso

exacerbado, o del clínico que le

hace frente a un enfermo broncopulmonar

crónico que sufre una exacerbación invernal,

poniéndose al borde de la insuficiencia

respiratoria crónica. Y no echemos en olvido

las complicaciones respiratorias de los

cardiacos, tanto en las cardiopatías congénitas

como en· los cardiópatas evolutivos de

todo tipo.

Desgraciadamente, el avance técnico,

paralelo al avance cientifico, implica un

costo muy importante de instrumentos y

13

personal, lo que hace imposible que en la

práctica todo neumólogo disponga de todos

los instrumentos necesarios para conocer la

intimidad de la función respiratoria. Por ello

es necesario establecer una gradación de

situaciones y ver de qué se puede sentir

asistido el clínico aislado. el que trabaja en

medio hospitalario sin grandes instrumentaciones

y el que tiene la suerte de trabajar

donde existe un laboratorio especial de

fisiopatología respiratoria.

En el primer caso el clínico puede obtener

una información muy estimable si dispone

de un aparato del tipo de Vitalor, de

costo reducido, que le permite obterner un

trazado espirográfico del que deducir datos

importantes sobre el volumen del aire corriente,

C.V., V.E.M.S., etcétera; si dispone

del aparato de Wright, que le permite tener

un conocimiento bueno de la dinámica ventilatoria,

y si dispone de una jeringa itpo

Bendixen, que le da los datos elementales

de la compliancia pulmonar. Esto, unido a

la radioscopia, le permitirá obtener datos

sobre volúmenes, capacidades, distribución.

Y si dispone de un electrocardiógrafo de un

canal y de un pequeño laboratorio puede

tener datos que le permitan establecer un

juicio sobre la situación circulatoria, el estado

del hematócrito, cianosis, cambios en

la circulación y pulso, durante la inspiración

de oxígeno.

En un hospital medianamente equipado,

la disponibilidad de un espirógrafo, mejor si

es de doble campana, de un aparato para

estudiar la distribución o un nitrógrafo, un

aparato para la difusión y un equipo combinado

para pH, P02, y PC012. le permitirá

el estudio casi completo de todos los componentes

de la función pulmonar que hemos

reseñado.

Y en un centro especia lizado, donde un

laboratorio de fisiopatología pulmonar está

establecido, la disponibilidad de toda la

instrumentación que la moderna ingeniería

biológica pone en manos del médico le

permitirá no sólo mejorar su investigación

clínica, sino la posibilidad de realizar trabajos

de investigación.

Como ustedes ven el· panorama es amplísimo

y sugestivo. Existen muchas maneras

de abordarlo y de tratar sus diversas

facetas, y después de esta presentación

P.anorámica que les he hecho, los compo-

14

nentes de la mesa van a dar su opinión

·sobre las pruebas funcionales en diversos

problemas respiratorios para que, a continuación,

ustedes nos puedan formular las

preguntas que deseen.

-Doctor Guallar Seg arra, ¿qué valor da

usted a la exploración espirométrica para

indicar y dirigir un tratamiento cinesiterápico?

DOCTOR GUALLAR SEGARRA

-Fundamentalmente, para ver el tipo de

insuficiencia ventilatoria que indique el tipo

de cinesiterapia a emplear, p·ero con varios

datos de interés, cuales son:

1.0 El acortamiento del V.E.M.S. previene

respecto a técnicas de espiración

forzada, por la posible acción nociva de

dilatación alveolar. Si el acortamiento del

V.E.M.S. no se modifica con los broncodilatadores,

sólo se pueden iniciar técnicas

de relajación o de ventilación lenta, pero

sin ayuda pasiva en la espiración.

2.0 La disminución del V. l. M.S. es

poco frecuente, pero en los casos en que

aparece origina un impedimento para cualauier

tipo de cinesiterapia.

3.0 Las alteraciones del V.E."M.S. tras el

esfuerzo, como ya he indicado esta mañana

en una comunicación, pueden contraindicar

técnicas de cinesiterapia indirecta. En la

comunicación he expuesto que esto r.io sólo

ocurre en asmáticos, sino también en otro

tipo de bronconeumopatías disneizantes,

comó enfisema, silicosis y bronquitis obstructiva,

lo que obliga a ser muy cautos

ante enfermos que con un esfuerzo medio

-entre 40 y 1 00 watios- presentan acortamiento

del V.É.M.S.

DOCTOR DUPLA

-Creo que el acortamiento del V.l.M.S. no

se presenta nunca en los enfermos silicóticos

qui;¡ ha citado el doctor Guallar.

DOCTOR GUALLAR SEGARRA

-Sólo lo he encontrado en enfermos de

tipo macronodular, con imágenes grandes

asentadas en el segmento 6 -sobre todo

izquierdo-. con grandes distorsiones del

bronquio del lóbulo inferior.

DOCTOR GOMEZ Y GOMEZ

-Quisiera conocer la opinión del doctor

Guallar respecto al valor de la radioscopia

dinámica en cinesiterapia.

DOCTOR GUALLAR SEGARRA

-Nosotros realizamos la radioscopia dinámica

viendo los valores extremos de movilidad

de cada hemitórax en los tres ejes.

El vertical, midiendo la movilidad del hemidiafragma

en su tercio medio; el lateral,

midiendo -el desplazamiento lateral a la

altura de la posición media del diafragma.

y el anteroposterior de modo indirecto.

midiendo la movilidad de la cuarta costilla

en la mitad de su trayecto posterior. De

este modo obtenemos tres cifras que, sumadas

(dando un valor doble a la movilidad

diafragmática), dan el valor de lo que llamamos

índice de movilidad toracodiafragmático

o l.M.T.0.D., que es diferente para

cada hemitórax.

Como es natural, este valor se modifica

en una serie de procesos patológicos y

tiene un valor individual y momentáneo, y

su evolución a lo largo del curso de la

rehabilitación del enfermo nos señala cómo

se van mejorando los tres ejes en su expansión

y retracción inspiratoria y espiratoria.

Completamos esta exploración mediante

el estudio del oscurecimiento de los dos

triángulos, colocando al enfermo en posición

transversal, según la conocida técnica

de Kalinowsk:-Licntenfeld, pero variando los

valores numéricos de modo que:

O=: Si no hay oscurecimiento espiratorio.

1 = Si hay oscurecimiento, pero viéndose

bien los límites.

2 = Si hay oscurecimiento casi total.

3 = Si hay oscurecimiento tata!.

Construimos un quebrado cuyo numerador

corresponde a la cifra del triángulo

retroesternal y el denominador a la del

retrocardiaco. Estas cifras señalan el grado

de atrapamiento de aire en el momento de

la exploración, y la observación sucesiva

nos dirá si ha disminuido o aumentado el

volumen residual de un modo grosero, pero

eficaz, para la cinesiterapia.

DOCTOR OLLERO DE LA ROSA

-¿Creen ustedes necesaria la realización

de estudios funcionales en los dispensarios

de Enfermedades del Tórax?

DOCTOR NAVARRO GUTIERREZ

-Ruego al doctor Lahoz conteste a esta

pregunta

DOCTOR LAHOZ NAVARRO

-No lo considero oportuno por el escaso

valor diagnóstico de estas exploraciones.

Su mayor valor es pronóstico, y para juzgar

de la eficacia de un tratamiento médico,

quirúrgico y rehabilitador.

DOCTOR RUIZ DE ANDRES

Comenta la importancia de la difusión.

Pregunta si creen de interés valorar las

melladuras que aparecen en el registro

gráfico del V.E.M.S. como signo de hipermovilidad

traqueobronquial.

Todos se pronuncian en este sentido así

como en la importancia de disminuir pruebas

de cinesiterapia que provoquen aumentos

de la velocidad del aire espirado en

estos casos.

DOCTOR SANCHEZ REVILLA

-¿Tienen ustedes experiencia en el tratamiento

del asma mediante el cromoglicato

disódico?

15

DOCTOR LAHOZ NAVARRO

Comenta la mejoría ventilatoria observada

con el cromoglicato, sobre todo en niños,

así como en los casos en que aparece síndrome

obstructivo al esfuerzo.

DOCTOR NAVARRO GUTIERREZ

- Doctor Guerra Fábregas, ¿quiere hablarnos

de las pruebas funcionales en cirugía

torácica?

DOCTOR GUERRA FABREGAS

Considera las siguientes cifras como límite

de operabilidad: C. V.,menor de

1.200 mililitros. V.E.M.S., inferior a 1.000

mililitros. Indice de Tiffeneau, inferior a 40

por 100.

16

DOCTOR GOMEZ Y GOMEZ

-¿Son válidas estas cifras para intervenciones

pulmonares y cardiacas?

DOCTOR GUERRA FABREGAS

-Es una cu::?stión en estudio, y además

estos datos depen.den mucho de la edad.

Se entra en animado y prologado coloquio

sobre exploración funcional y enfisema,

entre los componentes de la mesa y

los asistentes voluntarios.

El doctor Navarro Gutiérrez, agotado el

horario, hace las conclusiones finales, insistiendo

en el valor de los datos obtenidos

por medio de las diversas técnicas y termina

dando las gracias a todos los participantes

por sus magníficas intervenciones.