Mujer de 55 años, exfumadora desde septiembre de 2012 (IPA 18), con antecedentes de rinoconjuntivitis y asma bronquial alérgica. Estudiada en 2012, en la radiografía de tórax no se objetivaron infiltrados. Pruebas cutáneas con sensibilización a epitelio de gato y polen de gramíneas y olivo.
Ingresa en octubre de 2014 por un episodio agudo de disnea, ruidos respiratorios y tos no productiva. No fiebre. La radiografía de tórax mostró un patrón alveolointersticial con predominio en bases. En la TAC torácica destacaban infiltrados parcheados bilaterales en vidrio deslustrado. Se realizó broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar: neutrófilos: 11%; eosinófilos: 85,9% y linfocitos: 0,6%. La biopsia mostró un patrón histológico de eosinofilia pulmonar sugestivo de neumonía eosinofílica crónica (NEC) con patrón focal tipo neumonía organizada. En las pruebas de función respiratoria destacaba un patrón restrictivo con alteración de la difusión para el monóxido de carbono: FVC 1.830-59%; FEV1 1.410-54% y FEV1/FVC 77%. DLCO 32%; KCO 63%; TLC 61% y RV 86%. Todos los test inmunológicos fueron negativos. IgE 493UI/ml. En el test de la marcha de 6min: la saturación inicial fue del 97%, recorrió 440m y la saturación final fue del 85%.
Se diagnosticó de NEC, sin factores de riesgo laborales ni ambientales conocidos, aunque no se pudo descartar una relación con la toma de antiinflamatorios (celecoxib). Se retiró el fármaco y se inició tratamiento con corticoides, a pesar de lo cual presentó un empeoramiento clínico-radiológico.
Dada la mala respuesta al tratamiento con corticoides se decidió realizar biopsia quirúrgica con resultado anatomopatológico de neumonía intersticial descamativa-like con eosinófilos, compatible con NEC. Se incluyó a la paciente en lista de espera para trasplante pulmonar. Las pruebas de función respiratoria previas a la introducción de omalizumab fueron: FVC 1.430-47%; FEV1 1.120-43%; FEV1/FVC 78%; DLCO 24% y KCO 55%. TLC 44% y RV 81%.
Revisando la literatura se identificaron 2 casos1,2 de NEC con respuesta favorable con omalizumab, por lo que se inició el tratamiento con dicho fármaco, confirmándose una mejoría clínica y una estabilidad funcional por lo que se decidió la retirada progresiva de corticoides. Veinticuatro meses después de la introducción de omalizumab la paciente ha presentado una notable mejoría de su sintomatología, sin corticoides, confirmándose desde su introducción una modificación de su deterioro funcional previo (fig. 1). La paciente ha sido retirada de lista de espera de trasplante pulmonar con reversión de los efectos adversos del tratamiento esteroideo. Tras la comercialización de mepolizumab se planteó dicha opción terapéutica a la paciente que desestimó dada la evolución favorable.
La NEC es una enfermedad idiopática que se caracteriza por una acumulación anómala de eosinófilos en el espacio intersticial y alveolar del pulmón. El tratamiento habitual es con corticoides sistémicos. La respuesta suele ser tan rápida y favorable que su ausencia obliga a descartar un diagnóstico alternativo.
Nuestra paciente presentó mala respuesta con corticoides a altas dosis por lo que se realizó biopsia quirúrgica que confirmó el diagnóstico inicial. En la literatura identificamos 2 casos1,2 de NEC con respuesta a omalizumab. Se trataba de pacientes con IgE elevada y mala respuesta a corticoides (o con necesidad de altas dosis de corticoides). En ambos casos, el tratamiento con omalizumab detuvo el deterioro de la enfermedad, con mejoría de las pruebas de la función respiratoria.
Omalizumab es un anticuerpo humanizado anti-IgE, cuya indicación habitual es el tratamiento del asma alérgica persistente. Adicionalmente se han descrito numerosos efectos que van más allá de la inmunomodulación de la IgE3–11. Omalizumab disminuye la expresión del receptor FcepsilonRI alfa sobre los basófilos3–5. También induce un descenso de la triptasa, de citoquinas de la vía Th2 (IL-4 e IL-13) y de quimioquinas (IL-8 y RANTES), todo ello independientemente de los niveles de IgE. Del mismo modo, se produce una disminución de la expresión de citoquinas (IL-5, IL10 e IL-13) en las células dendríticas6,7, así como de su capacidad para activar CD4. También produce una disminución del número de eosinófilos8,9, tanto en esputo, como en tejido pulmonar, del número de monocitos9, de la fracción expirada de óxido nítrico (FENO)9,10 y de las concentraciones de endotelina-1 en el condensado de gas exhalado10. Por otro lado, la estimulación de la IgE incrementa el depósito de colágeno I, III y IV, y de fibronectina por la vía Erk1/2 MAPK, lo que incrementa el remodelado de la vía aérea. Al bloquear dicha acción se consigue disminuir la proliferación muscular y el depósito de sustancias proinflamatorias11.
La evolución de nuestra paciente, además de demostrar el efecto favorable del fármaco, apoya que el tratamiento con omalizumab puede tener efectos relevantes que van más allá de un simple efecto sobre la IgE, siendo también relevante su acción sobre la inflamación eosinofílica. Este efecto se ve apoyado por los resultados de estudios básicos y se confirma por la descripción de respuestas favorables, como la de nuestra paciente, en otras afecciones como la enfermedad de Churg-Strauss o la rinosinusitis crónica, en las que es clave la inflamación por eosinófilos12.
